影響神經(jīng)內(nèi)科患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

□ 謝曉梅 XIE Xiao-mei 郭海謝 GUO Hai-xie 王麗華 WANG Li-hua

神經(jīng)內(nèi)科患者由于年齡偏大、急危重癥病例多、病程長、基礎(chǔ)疾病較多、伴有神經(jīng)功能障礙或意識(shí)障礙、臥床時(shí)間長、治療復(fù)雜等特點(diǎn)，使得神經(jīng)內(nèi)科患者的院內(nèi)感染率居高不下，院內(nèi)感染會(huì)使病情進(jìn)一步惡化，影響患者的預(yù)后[1]。隨著抗生素的過度使用，多重耐藥菌(Multi-Drug Resistant Bacteria，MDRB)感染趨勢(shì)尤為嚴(yán)重，在神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染病例中MDRB 感染比例也越來越高，MDRB 是對(duì)3 種及其以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的病菌，多為病原菌基因突變所導(dǎo)致的結(jié)果，MDRB 感染大大增加了臨床的治療難度，而且會(huì)延緩疾病康復(fù)、增加病死率、加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[2]。為此，本研究對(duì)神經(jīng)內(nèi)科515 例院內(nèi)感染病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析神經(jīng)內(nèi)科MDRB 感染率、耐藥菌株分布、高危因素等，以便早期采取預(yù)防措施。

資料與方法

1.一般資料。選取2017 年1 月—2020 年11 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生院內(nèi)感染的515 例住院患者作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均是神經(jīng)內(nèi)科住院患者；(2)年齡≥40 歲；(3)均確診為醫(yī)院感染；(4)均進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)及耐藥菌株等檢測(cè)；(5)各項(xiàng)調(diào)查資料完整等。515 例神經(jīng)內(nèi)科調(diào)查病例中，男性353 例，女性162 例；年齡40～90 歲，平均68.70±8.65歲；感染部位分布，呼吸道感染224 例、泌尿道感染117 例、胃腸道感染79 例、血液系統(tǒng)感染54 例、皮膚軟組織感染36例、其他部位感染5 例；參考MDRB 感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將515 例感染病例分為MDRB 組174 例，非MDRB 組341 例。

2.研究方法。對(duì)所有感染患者進(jìn)行了標(biāo)本采集、病原菌培養(yǎng)和鑒定、最低抑菌濃度及藥敏試驗(yàn)等，MDRB 感染診斷符合2011 版《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[3]。查閱病歷系統(tǒng)、院感系統(tǒng)等，對(duì)所有患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，主要采集的資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)疾病(腦梗死、腦血管疾病、腦內(nèi)出血、神經(jīng)性障礙、顱內(nèi)和椎管內(nèi)膿腫、肉芽腫等)、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血壓、心腦血管疾病、意識(shí)障礙、呼吸道感染、誤吸誤嗆、機(jī)械通氣、留置尿管、動(dòng)靜脈置管、氣管插管、低白蛋白血癥、聯(lián)合廣譜抗生素、使用糖皮質(zhì)激素、使用抑酸制劑、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、耐藥菌株分布、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、MDRB感染情況等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，單因素比較分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素篩選分析采用Logistic 回歸法；p＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.神經(jīng)內(nèi)科患者M(jìn)DRB 感染情況分析。對(duì)515 例發(fā)生醫(yī)院感染的神經(jīng)內(nèi)科患者進(jìn)行回顧性調(diào)查(病例記錄回顧)，發(fā)現(xiàn)有174 例患者發(fā)生MDRB 感染，發(fā)生率為33.79%。174 例MDRB 感染病例中，其中大腸埃希菌48 例(27.59%)、肺炎克雷伯菌41 例(23.56%)、鮑曼不動(dòng)桿菌31 例(17.82%)、金黃色葡萄球菌27 例(15.52%)、銅綠假單胞菌22 例(12.64%)、其他5 例(2.87%)。

2.影響神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生MDRB感染的單因素比較分析。由表1 可知，兩組間的年齡、糖尿病、意識(shí)障礙、誤吸誤嗆、機(jī)械通氣、留置尿管、動(dòng)靜脈置管、低白蛋白血癥、聯(lián)合廣譜抗生素、使用糖皮質(zhì)激素、使用抑酸制劑、臥床時(shí)間等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表1 影響神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生MDRB感染的單因素分析[n(%)]

3.影響神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生MDRB 感染的多因素分析。以神經(jīng)內(nèi)科患者是否發(fā)生MDRB 為因變量(非MDRB=0，MDRB 感染=1)，把單因素比較有意義的12 個(gè)因素作為逐步Logistic 回歸分析的自變量。由表2 可知，影響神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生MDRB 感染的危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、意識(shí)障礙、誤吸誤嗆、機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈置管、聯(lián)合廣譜抗生素等。

表2 影響神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生MDRB 感染的多因素分析

討論

研究顯示，515 例神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染病例中，MDRB 感染發(fā)生率為33.79%，MDRB 感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等為主，這與陳國建等[4]報(bào)道某綜合醫(yī)院MDRB 感染發(fā)生率為40.34%和菌株分布較為接近，這說明超過三分之一的神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染患者可發(fā)生MDRB 感染。多因素分析結(jié)果顯示：(1)年齡：70 歲以上的老年患者，由于其身體機(jī)能衰退、各種基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體免疫力下降明顯、抗生素使用時(shí)間長、臥床和住院時(shí)間較長等[5]，使得年齡較大的患者更容易發(fā)生肺部、胃腸道、泌尿道等部位的MDRB 感染。(2)糖尿病：糖尿病患者的MDRB感染十分嚴(yán)重，其院內(nèi)感染率為1.91%，而MDRB 感染比例可高達(dá)51%，主要以呼吸道感染為主，這可能機(jī)體內(nèi)高糖環(huán)境更容易促使病原菌增長繁殖，尤其是耐藥性病原菌占有較大的優(yōu)勢(shì)[6]。(3)意識(shí)障礙：神經(jīng)內(nèi)科患者存在意識(shí)障礙的比例較高，有意識(shí)障礙者的咳嗽反射較弱，易發(fā)生胃食管反流現(xiàn)象，出現(xiàn)嗆咳或誤吸，從而易發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎[7]，增加患者M(jìn)DRB 感染的風(fēng)險(xiǎn)。(4)誤吸誤嗆：由于神經(jīng)內(nèi)科患者存在不同程度的意識(shí)障礙或神經(jīng)功能障礙，使得患者的咳嗽、吞咽等功能不協(xié)調(diào)，無法自主排痰、排出口腔分泌物，而病原菌易在鼻咽部位、胃腸道定植，一旦發(fā)生嗆咳、誤吸、胃腸道反流等[8]，將MDRB 病原菌帶入肺部而發(fā)生MDRB 感染。(5)侵入性操作：如機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈置管、留置尿管等，機(jī)械通氣易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，主要通過有創(chuàng)呼吸機(jī)感染、口咽胃腸道等定植病原菌誤吸或者逆行[9]；動(dòng)靜脈置管易引起血流感染，導(dǎo)管沉積的纖維蛋白鞘為MDRB 提供了培養(yǎng)基[10]，從而增加了MDRB 感染的風(fēng)險(xiǎn)。(6)聯(lián)合廣譜抗生素：長期聯(lián)合使用廣譜抗生素，促使敏感菌被殺滅，而耐藥的優(yōu)勢(shì)菌則被保留下來得以快速繁殖，這會(huì)引起病原菌篩選、菌群紊亂、基因激活、靶位改變、膜通透性變化等[11]，從而導(dǎo)致MDRB 感染的發(fā)生。

由此可見，神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染患者M(jìn)DRB 感染比例居高不下，MDRB 菌株分布較廣，而且引起MDRB 感染的高危因素較多且存在交互作用，應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)科、醫(yī)院感染管理科等醫(yī)護(hù)人員的高度重視，建議采取如下措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染、MDRB 感染、抗菌藥物管理、手衛(wèi)生、消毒管理等制度和流程的培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員防控醫(yī)院感染的水平；提高神經(jīng)內(nèi)科易感患者的機(jī)體抵抗力，積極治療原發(fā)性疾病、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高其自身的機(jī)體防御能力；加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，取半臥位、定期吸痰或引流、口腔護(hù)理、翻身拍背等，減少誤吸誤嗆、胃腸道反流等發(fā)生；定期進(jìn)行管道管理，如呼吸機(jī)管道、動(dòng)靜脈置管、氣管、胃管、尿管等，預(yù)防各種管道引起的院內(nèi)感染；嚴(yán)格把握侵入性操作的相關(guān)指征，做好器械消毒管理工作，遵守?zé)o菌操作流程；規(guī)范使用抗生素，避免長期聯(lián)合廣譜抗生素，減少各種耐藥菌株的繁殖；重視MDRB 的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRB 感染源，提高易感人群的監(jiān)測(cè)力度和標(biāo)本送檢率[12]；定期對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育，提高其對(duì)院內(nèi)感染、MDRB 感染的防護(hù)意識(shí)；采取有效的病房消毒和隔離措施，控制MDRB 感染擴(kuò)散。