失效模式及效應(yīng)分析在降低皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤率中的應(yīng)用

□ 戴敏智 DAI Min-zhi 夏麗敏 XIA Li-min

近年來，過敏體質(zhì)患者越來越多，而有藥物過敏史的患者也越來越多[1]。醫(yī)務(wù)人員在繁忙的臨床工作中，常因皮試環(huán)節(jié)管理不到位或責(zé)任心不夠強(qiáng)等因素導(dǎo)致相關(guān)不良事件的發(fā)生。保障患者安全是醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的重要管理內(nèi)容，管控好皮試藥物流程有助于減少患者安全風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)推薦使用醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)，在患者安全風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前對(duì)其進(jìn)行分析、探討失效的原因及失效時(shí)造成的影響，以有效降低患者安全事件的發(fā)生，是一種認(rèn)清問題并預(yù)防或減少其發(fā)生的系統(tǒng)性研究方法，可在患者安全事件發(fā)生之前就提前預(yù)知可能發(fā)生的差錯(cuò)并提前預(yù)防[2]。本文主要對(duì)醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析在降低皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤率中應(yīng)用取得有效成果進(jìn)行探討。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2019 年1 月—2020 年12 月我科入院總?cè)藬?shù)中，藥物過敏史16 例，統(tǒng)計(jì)安全隱患例數(shù)7 例，針對(duì)這一現(xiàn)象，從醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析的角度對(duì)問題進(jìn)行分析。

2.研究方法。對(duì)照組采用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式，包括口頭提醒、皮試藥物操作流程等。觀察組采用醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析模式：

2.1 建立專家咨詢小組。首先明確任務(wù)和目標(biāo)，選擇合適的成員，成員具備一定的能力，經(jīng)過HFMEA 系統(tǒng)培訓(xùn)，由病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士牽頭，質(zhì)量管理處、護(hù)理部、信息中心人員組成HFMEA 小組。

2.2 信息搜集。通過收集醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)開皮試藥物醫(yī)囑的流程、護(hù)士執(zhí)行皮試藥物醫(yī)囑，以及皮試前詢問過敏史，皮試后的宣教等詳細(xì)資料。

2.3 創(chuàng)建流程圖。小組成員共同創(chuàng)建執(zhí)行皮試醫(yī)囑流程圖(見圖1)。

圖1 皮試醫(yī)囑流程圖

2.4 失效模式分析。根據(jù)流程圖各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)院背景，與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬座談并收集相關(guān)信息后進(jìn)行分析，結(jié)合“頭腦風(fēng)暴法”，以及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論。將在醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬、信息中心可能存在的失效模式，每個(gè)操作流程輸入失效模式分析表，最終確定10 項(xiàng)失效模式及14項(xiàng)潛在的失效原因(表1)。

表1 流程失效模式分析表

2.5 進(jìn)行危害分析和危機(jī)值評(píng)估。小組成員對(duì)每個(gè)失效模式進(jìn)行嚴(yán)重度和失效概率評(píng)分。計(jì)算危險(xiǎn)評(píng)分嚴(yán)重性指數(shù)是指描述失效的結(jié)果，依據(jù)輕度、中度、嚴(yán)重及極嚴(yán)重4 個(gè)等級(jí)，評(píng)分1～4 分。失效概率指數(shù)是描述失效模式發(fā)生的可能性，依據(jù)罕見、不常、偶爾及經(jīng)常4 個(gè)等級(jí)，評(píng)分1～4 分。危機(jī)值評(píng)分(RPN)為失效模式的嚴(yán)重性與失效概率指數(shù)的乘積，其范圍為1～16 分[3]。對(duì)RPN≥8 分的失效模式進(jìn)一步分析。

2.6 決策樹分析。使用決策樹，以確定失效模式需要進(jìn)一步優(yōu)化。

2.7 對(duì)策實(shí)施及效果評(píng)價(jià)。利用“頭腦風(fēng)暴”方法，列出控制措施，按照計(jì)劃實(shí)施對(duì)策，實(shí)施過程中針對(duì)存在問題進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，有效的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。改進(jìn)措施包括加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)藥物過敏史的監(jiān)管；對(duì)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范使用抗生素的知識(shí)培訓(xùn)并考核；與信息中心人員聯(lián)系，改善電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)皮試藥物的預(yù)警系統(tǒng)和閉環(huán)管理；加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范皮試藥物操作流程；對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行信息系統(tǒng)操作、護(hù)理制度等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[4]，改善皮試藥物流程，制定皮試藥物信息流程圖(見圖2)。

圖2 皮試類藥物信息

3.觀察指標(biāo)。項(xiàng)目改進(jìn)后重新計(jì)算RPN，皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤率，確認(rèn)改進(jìn)前后效果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用(%) 表 示，采 用χ2檢 驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

經(jīng)過失效模式及效應(yīng)分析的實(shí)施，后續(xù)2020 年為觀察階段，皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤率明顯下降，RPN 值下降(見表2、表3)。

表2 對(duì)比兩組皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤率 [%(n)]

表3 兩組失效模式的RPN 值對(duì)比

討論

隨著藥學(xué)的發(fā)展，新藥層出不窮，需皮試的藥品也不斷增加[5]。現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域逐漸拓寬，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院信息管理工作越繁瑣，醫(yī)療不良事件的發(fā)生大多數(shù)情況下不是因?yàn)槿说腻e(cuò)誤而是因系統(tǒng)的因素[6]。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化皮試藥物流程后，皮試醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤率較前明顯降低(p＜0.05)。在電子病歷系統(tǒng)中加入了皮試藥物信息管理預(yù)警系統(tǒng)及閉環(huán)管理，有藥物過敏史開同類藥物會(huì)有攔截提示；新開的皮試藥物醫(yī)囑在HIS 界面會(huì)彈出小窗口提醒；醫(yī)囑處理系統(tǒng)的環(huán)節(jié)在撤銷醫(yī)囑后需雙人確認(rèn)并打“√”，且顯示撤銷時(shí)間；存在藥物過敏史在本院電子病歷系統(tǒng)將永久保存；皮試結(jié)果需由兩名護(hù)士查對(duì)并憑個(gè)人用戶名及密碼輸入簽名。

醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析應(yīng)用于優(yōu)化皮試藥物流程，有助于皮試藥物的使用安全性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物過敏史、藥物皮試信息以及護(hù)士在執(zhí)行皮試藥物過程中發(fā)生的各類潛在風(fēng)險(xiǎn)和失效模式，找出潛在失效原因并采取有效措施，最大程度地減少了皮試藥物流程中風(fēng)險(xiǎn)地發(fā)生。有研究者[7]通過實(shí)地跟蹤與隨訪患者的口服給藥流程，將流程分解為配藥、領(lǐng)藥、發(fā)藥3 個(gè)主流程及9 個(gè)次流程，運(yùn)用HFMEA 管理工具找到造成口服給藥失效的主要原因，采取措施改進(jìn)后口服藥物的差錯(cuò)率由30.5%降為18.4%，提高了給藥安全性。恰當(dāng)運(yùn)用HFMEA 管理工具，可以在短時(shí)間內(nèi)找到使用相關(guān)皮試藥物潛在原因，為實(shí)施改進(jìn)措施提供依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院皮試藥物流程的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，通過對(duì)醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析有利于減少皮試藥物不良事件的發(fā)生。