早期預(yù)警與醫(yī)護(hù)溝通對(duì)急診危重患者的救治效果研究

□ 朱秀妮 ZHU Xiu-ni 陳霄云 CHEN Xiao-yun 李娟 LI Juan

急診科是集中搶救患者的重要場所，患者病情復(fù)雜多變，突發(fā)事件多，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，工作量大，需要加強(qiáng)危重患者護(hù)理管理，早期識(shí)別急危重癥，及時(shí)正確地向醫(yī)生傳遞病情信息，以采用有效的急救措施，阻止病情進(jìn)一步惡化，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[1-2]。英國國家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score，NEWS)是一種簡單、有效病情評(píng)估工具，通過對(duì)患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識(shí)等生命體征進(jìn)行評(píng)估，有效識(shí)別臨床危重癥患者并作出迅速反應(yīng)，預(yù)測患者的預(yù)后，是保障患者安全的急救重要方法[3-4]。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式能在有限的時(shí)間內(nèi)傳遞更多的有效信息，目前被運(yùn)用于臨床溝通中，以正確傳遞病情信息，幫助醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確地了解患者的病情變化[5]。為了提升急診科護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量，我院在急診危重患者中運(yùn)用早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重程度，采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)間有效溝通，以改善患者診療效果。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選取2019 年1 月至2020 年12 月在我院急診科就診的200 例危重患者為研究對(duì)象。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18 歲；(2)NEWS 評(píng)分≥5 分；(3)患者家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書；(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者；(2)妊娠者；(3)精神障礙、認(rèn)知障礙者；(4)病歷資料不完整者。其中男109例，女91例。將2019年1—12 月急診科危重患者100 例作為對(duì)照組；將2020 年1—12月急診科危重患者100 例作為試驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡、NEWS 評(píng)分及疾病類型等基本情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，見表1。

表1 患者基本情況(例，)

表1 患者基本情況(例，)

2.方法。兩組患者均實(shí)施急診科常規(guī)護(hù)理，持續(xù)監(jiān)測生命體征，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者病情變化，保持患者體位舒適，使呼吸道通暢，準(zhǔn)確地實(shí)施給藥護(hù)理，給予對(duì)癥支持治療，隨時(shí)做好急救搶救的準(zhǔn)備。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估患者病情，通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式向醫(yī)生匯報(bào)病情。具體方法如下：

2.1 成立危重患者護(hù)理管理小組。由護(hù)士長牽頭成立危重患者護(hù)理管理小組，護(hù)士長任組長，5 名骨干護(hù)士為組員，負(fù)責(zé)危重癥患者的護(hù)理管理。小組將早期預(yù)警評(píng)分表設(shè)置成護(hù)理電子病歷的一部分，責(zé)任護(hù)士通過PDA 將測量的患者收縮壓、心率、呼吸、體溫和意識(shí)等生理參數(shù)輸入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)生成早期預(yù)警評(píng)分，當(dāng)評(píng)分達(dá)到或超過警戒閾值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒護(hù)士呼叫醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施，以提高病情評(píng)估工具使用的依從性和工作效率。該小組根據(jù)急診科疾病特點(diǎn)，制定針對(duì)每類疾病或癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板，方便責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)，及時(shí)向主管醫(yī)生準(zhǔn)確地匯報(bào)病情，同時(shí)提高溝通效率。

2.2 定期培訓(xùn)。危重患者護(hù)理管理小組定期對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括危重癥護(hù)理技能、危重患者病情觀察要點(diǎn)、搶救藥品的使用與管理、搶救儀器設(shè)備的使用與管理、早期預(yù)警評(píng)分方法及標(biāo)準(zhǔn)化溝通等知識(shí)及技能，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格后方能上崗。

2.3 早期預(yù)警評(píng)分的應(yīng)用。早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)由體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識(shí)等5 項(xiàng)指標(biāo)組成，每個(gè)指標(biāo)評(píng)為0～3 分，總分為0～15 分。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確測量患者的生命體征，使用PDA 及時(shí)將數(shù)據(jù)輸入護(hù)理電子病歷，自動(dòng)生成早期預(yù)警評(píng)分分值。病情嚴(yán)重程度：NEWS 總評(píng)分值分為4級(jí)；＜3 分為1 級(jí)(病情輕度)，3～4 分為2 級(jí)(病情中度)，5～9 分或者單項(xiàng)3 分為3 級(jí)(可判定患者病情重度，需入住ICU)，＞9 分為4 級(jí)(病情極重度，隨時(shí)需要監(jiān)護(hù)或搶救)。根據(jù)患者早期預(yù)警評(píng)分情況，給予相應(yīng)的處理措施，評(píng)分較高者提高警惕，重點(diǎn)觀察，加強(qiáng)護(hù)理：(1)NEWS 評(píng)分3 級(jí)者立即通知醫(yī)生，立即給予對(duì)癥支持治療和相應(yīng)的護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(2)NEWS 評(píng)分4 級(jí)者立即通知醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，備好搶救藥品及儀器設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救，實(shí)施搶救性治療及護(hù)理措施；(3)NEWS 評(píng)分1、2 級(jí)者，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療及護(hù)理，加強(qiáng)巡視。(4)病情變化時(shí)，隨時(shí)給予早期預(yù)警評(píng)分，病情加重者立即通知醫(yī)生給予處理；病情好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)觀察，直至出院。

2.4 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化溝通。急診科根據(jù)每種疾病或癥狀，制定有針對(duì)性的SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板：Situation(S，現(xiàn)狀)即患者的床號(hào)、姓名、入院癥狀及體征、入院診斷、病情變化等；Background(B，背景)即患者的既往治療情況、相關(guān)化驗(yàn)檢查和相關(guān)的處理；Assessment(A，評(píng)估)即患者的病情變化可能與什么有關(guān)，及之后可能出現(xiàn)的情況；Recommendation(R，建議)即建議主管醫(yī)生的下一步診療措施及主管護(hù)士的下一步護(hù)理措施?；颊叱霈F(xiàn)病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行NEWS 評(píng)分，并采用相應(yīng)的SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)生匯報(bào)患者病情及NEWS 評(píng)分情況，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理突發(fā)情況。

3.觀察指標(biāo)

3.1 臨床護(hù)士的急救能力。根據(jù)急診科的特點(diǎn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]設(shè)計(jì)臨床護(hù)士急救能力評(píng)價(jià)量表，包括相關(guān)專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技能與急救配合、護(hù)理臨床思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、心理素質(zhì)5 個(gè)條目，采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，1 分代表“弱”、2 分代表“較弱”、3 分代表“一般”、4 分代表“強(qiáng)”、5 分代表“非常強(qiáng)”，分值越高表示護(hù)士急救能力越強(qiáng)。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.897。

3.2 病情掌握情況。根據(jù)急診科的特點(diǎn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]設(shè)計(jì)臨床護(hù)士病情掌握評(píng)價(jià)量表，包括診斷和病情、異?；?yàn)結(jié)果、治療狀況、存在的風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理重點(diǎn)5 個(gè)條目，各條目評(píng)分范圍均為1～10 分，得分越高代表護(hù)士對(duì)患者病情掌握越好，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.911。

3.3 急診處置效能。記錄所有患者從就診到CT 檢查、CT報(bào)告、血常規(guī)檢查、血常規(guī)報(bào)告時(shí)間及搶救團(tuán)隊(duì)到位時(shí)間。

3.4 護(hù)理不良反應(yīng)事件。記錄兩組患者病情評(píng)估不到位、危急值漏處理、病情匯報(bào)不清楚等護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。

3.5 護(hù)理工作滿意度。根據(jù)臨床工作特點(diǎn)及需要，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]設(shè)計(jì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，包括：醫(yī)生及時(shí)收到護(hù)士傳遞的患者病情、護(hù)士對(duì)患者的病情提出自己的見解、護(hù)士提供的患者信息全面客觀、護(hù)士提供的患者信息有價(jià)值、護(hù)士能夠與醫(yī)生/患者溝通治療護(hù)理建議、醫(yī)護(hù)及護(hù)護(hù)之間能傳遞患者的重要信息、護(hù)士的臨床思維能力不斷提高7 個(gè)條目，采用Likert5 級(jí)評(píng)分法：非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意5 項(xiàng)，分別計(jì)1 分～5 分，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.872。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；兩組護(hù)理不良事件的比較采用Fisher 確切概率法。p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床護(hù)士的急救能力。試驗(yàn)組護(hù)士急救能力明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員急救能力(分，)

表2 醫(yī)務(wù)人員急救能力(分，)

2.病情掌握情況。試驗(yàn)組醫(yī)務(wù)人員掌握患者病情情況明顯好于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員了解患者病情情況(分，)

表3 醫(yī)務(wù)人員了解患者病情情況(分，)

3.急診處置效能。試驗(yàn)組急診處置效能明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 急診患者處置效能(分鐘，)

表4 急診患者處置效能(分鐘，)

4.護(hù)理不良反應(yīng)事件。試驗(yàn)組護(hù)理不良事件發(fā)生次數(shù)明顯少于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 護(hù)理不良事件發(fā)生數(shù)量(次，)

表5 護(hù)理不良事件發(fā)生數(shù)量(次，)

注：采用fisher 確切概率法

5.護(hù)理工作滿意度。試驗(yàn)組急診救治溝通工作滿意度明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 急診救治溝通工作滿意度(分，)

表6 急診救治溝通工作滿意度(分，)

討論

急診科承擔(dān)著危重患者的救治工作，不僅疾病種類多、工作量大，而且不可控因素也多，患者隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，隨時(shí)需要搶救[2,8]。急診科護(hù)士面臨很大的挑戰(zhàn)，在巨大的工作強(qiáng)度下，僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷病情，容易出現(xiàn)遺漏情況?；颊叱霈F(xiàn)病情加重惡化時(shí)，存在一些預(yù)警信號(hào)，若忽視這些信號(hào)，就會(huì)延誤病情而引致嚴(yán)重后果[9]。因此，如何早期識(shí)別危重患者，及時(shí)準(zhǔn)確向主管醫(yī)師匯報(bào)病情，快速準(zhǔn)確地處理患者，顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)警評(píng)分可應(yīng)用于患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后預(yù)測，在急診患者分流中起到重要作用[1,10-12]。有研究證實(shí)，SBAR 溝通模式是標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，以實(shí)際證據(jù)為基礎(chǔ)，在緊急情況下能高效、準(zhǔn)確地傳遞信息[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組滿意度較高，護(hù)士病情掌握情況得分較高，而護(hù)理不良事件較少。這說明標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式與早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用能提高急診科護(hù)理工作滿意度，能提高急診科護(hù)士病情掌握程度，有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生，與以往研究類似[6,13,15-16]。這是因?yàn)楸狙芯恐惺褂肗EWS 評(píng)分系統(tǒng)，充分利用PDA 電子病歷記錄終端，方便快捷、自動(dòng)計(jì)分，既提高了工作效率，又準(zhǔn)確地評(píng)估病情，護(hù)理工作滿意度因而提升，相應(yīng)的護(hù)理不良事件因而降低。急診患者病情復(fù)雜，疾病信息量大、內(nèi)容繁多，護(hù)士匯報(bào)病情時(shí)，容易遺漏重點(diǎn)、匯報(bào)不全面[17]。使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板后，護(hù)士能夠全面、準(zhǔn)確地向醫(yī)師交待病情，患者因而得到及時(shí)救治，所以降低不良事件的發(fā)生，患者獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。本研究中急診科護(hù)士通過培訓(xùn)后，能夠熟練使用“NEWS”病情評(píng)估工具，能夠快速判斷患者病情，通過使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板，護(hù)士的溝通交流能力及病情掌握程度得到快速提升，因此，醫(yī)師能及時(shí)獲得患者全面的、有價(jià)值的疾病信息，使患者獲得更好的醫(yī)治。很多不良事件是由于溝通不良造成的，以往護(hù)士匯報(bào)病情憑借自己的經(jīng)驗(yàn)，容易遺漏重要信息；使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板后，規(guī)范病情匯報(bào)內(nèi)容，提高溝通效率，從而降低了不良事件的發(fā)生[5,18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士急救能力明顯高于對(duì)照組，試驗(yàn)組急診處置效能明顯高于對(duì)照組。這表明標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式與早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用能提升急診科護(hù)士急救能力，能明顯提高對(duì)急診危重患者的處置效能，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相近[5-6]。護(hù)士使用標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模板后，能夠快速、準(zhǔn)確、全面地向其他醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)病情，患者病情危重時(shí)，搶救團(tuán)隊(duì)立即行動(dòng)搶救患者，各崗位醫(yī)務(wù)人員立刻準(zhǔn)備為患者服務(wù)，患者得到快速地處置，提高了急診處置效能，患者在急救黃金時(shí)間內(nèi)得到救治，挽救生命。有研究發(fā)現(xiàn)，由于“NEWS”這一評(píng)估工具促進(jìn)護(hù)士系統(tǒng)化、程序化地評(píng)價(jià)患者病情，培養(yǎng)了護(hù)士臨床思維能力，更好地預(yù)見患者的病情，護(hù)士為患者搶救提前做好準(zhǔn)備，能提高其急救能力[6]。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式能促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通，醫(yī)生獲得可靠的疾病信息。NEWS 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式提高護(hù)士對(duì)患者病情的掌握程度和急救能力，護(hù)士的能力在臨床中不斷提升，提高自信心和學(xué)習(xí)動(dòng)力，形成良性循環(huán)，提高危重患者的處置效能。

總之，早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)有利于急診護(hù)士快速準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，從而有針對(duì)性地加強(qiáng)危重患者的護(hù)理。急診護(hù)士通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板，準(zhǔn)確、高效地向主管醫(yī)師匯報(bào)病情，提高急診處置效能。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式與早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用在急診危重患者護(hù)理管理中，能提高護(hù)士病情掌握程度，提升急救能力，提升急診處理效能，提高護(hù)理工作滿意度，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。