外周血CTRP9、HMGB1及CRP水平對AIS患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測作用

李虎 花軍

作者單位：淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院神經(jīng)內(nèi)科，安徽，淮南202001

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病，在常見的卒中類型中占比較高，有著非常高的發(fā)病率、致殘率及死亡率［1］。隨著人口的老齡化，AIS 在高齡人群中的發(fā)病率顯著增加，對于AIS 的治療應(yīng)越早越好。目前，治療AIS 多采用藥物進(jìn)行靜脈溶栓，是最為便捷也是最有效的方法。但是，靜脈溶栓也會產(chǎn)生許多的并發(fā)癥，出血性轉(zhuǎn)化（hemor-rhagic transformation，HT）就屬于其中最危險的并發(fā)癥，HT 會導(dǎo)致患者的病情急劇惡化甚至嚴(yán)重者會死亡，極大地破壞了治療的效果和安全性。有研究表明，AIS 患者再進(jìn)行靜脈溶栓后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的起因還是與神經(jīng)炎癥的反應(yīng)息息相關(guān)［2-3］。由此可以研究與神經(jīng)炎癥相關(guān)的血清生物標(biāo)志物來預(yù)測出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，通過指標(biāo)水平的高低及時有效的對臨床患者進(jìn)行監(jiān)測，以便提高臨床獲益［4-5］。因此，本文特選取外周血CTRP9、HMGB1及CRP水平來分析這三組指標(biāo)與AIS 患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 之間的關(guān)系，以期為臨床預(yù)測患者出血轉(zhuǎn)化提供數(shù)據(jù)參考，便于后期重點監(jiān)測相關(guān)影響因素，降低出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，提高靜脈溶栓療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

選取2019年1月到2020年12月淮南東方醫(yī)院診治108 例AIS 患者，其中39 歲以下2 例，49 歲以下14 例，59 歲以下26 例，69 歲以下33 例，79 歲以下25例，80 歲以上8 例，根據(jù)患者靜脈溶栓后72 h 內(nèi)是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化分為HT 組（76 例）和無HT 組（32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］且被確診者；②患者入院時經(jīng)檢測未有出血癥狀；③符合靜脈溶栓適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時首次診斷發(fā)現(xiàn)出血傾向；②實施其他治療方法的患者；③因外傷造成腦內(nèi)出血者；④其他卒中患者；⑤臨床資料缺乏；⑥嚴(yán)重心肝腎功能不全；⑦感染性疾病或免疫缺陷病。兩組患者一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 臨床資料

收集所有患者臨床資料（年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、既往卒中史）；卒中病因?qū)W分型（大動脈粥樣硬化、心源性篩栓、其他明確或未明確病因、小血管閉塞）；一般實驗室檢查（空腹血糖、總膽固醇、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）；入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National institute of health strokescale，NIHSS）［7］評分及卒中分類（NIHSS 評分為三個等級，輕度≤8分，中度9～15 分，重度≥16 分）；入院至溶栓治療時間；基線血壓（收縮和舒張）。頭顱CT 復(fù)查，依據(jù)復(fù)查的結(jié)果來判斷是否出現(xiàn)HT，并且按照歐洲急性卒中協(xié)作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行分類，如梗死區(qū)附近出現(xiàn)出血灶則將其定義為HT，如圖1。

圖1 CT 結(jié)果Figure 1 CT curves

1.2 方法

分析兩者患者經(jīng)靜脈溶栓治療及血清血檢查的臨床資料。其步驟如下：①靜脈溶栓治療方法：兩組患者均予以阿替普酶（通用名：愛通立，德國勃林格英格翰國際公司生產(chǎn)）分別按照靜脈推注10%、滴注90%的方式進(jìn)行靜脈溶栓治療。治療后均收入病房服用藥物進(jìn)行觀察，并在24 h 后進(jìn)行頭顱CT 復(fù)查。②血清學(xué)檢測：兩組患者均在入院次日空腹采集靜脈血5 mL，使其室溫內(nèi)靜置25 min，進(jìn)行離心半徑13.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min、時長10 min 的離心，分離并提取血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中CTRP9、HMGB1水平，前者使用上海研尊生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒（貨號：YZ-E989068），后者選用了上海滬震實業(yè)有限公司生產(chǎn)的試劑盒（貨號：HZ-0884）；應(yīng)用乳膠免疫比濁法對血清中CRP水平進(jìn)行檢側(cè)，使用產(chǎn)上海研尊生物科技有限公司的CRP 檢測試劑盒（貨號：YZ-P64716）；儀器采用AU680 自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)n（%）表示，行χ2檢驗；繪制受試者工作特性曲線（ROC）分析血清中CTRP9、HMGB1及CRP水平對AIS 患者靜脈溶栓后HT 的診斷價值；運用Logistic 回歸分析影響AIS 患者靜脈溶栓后HT的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料、卒中病因?qū)W分型、一般實驗室檢查、入院至溶栓治療時間、基線血壓等進(jìn)行差異比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CTRP9、HMGB1、CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 General data comparison between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 General data comparison between 2 groups［（±s），n（%）］

指標(biāo)年齡（歲）男性糖尿病史高血壓病史既往卒中史收縮壓（mmHga）舒張壓（mmHga）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）空腹血糖尿酸心源性篩栓大動脈粥樣硬化小血管閉塞入院至溶栓時間（min）CTRP9/(ng/mL)HMGB1 CRP/（mg/L）NIHSS（分）HT 組（n=76）71.27±4.65 42（55.26）22（28.95）58（76.32）24（31.58）146±25 80±12 4.21±0.79 2.64±0.79 1.23±0.32 7.5±3.2 292±85.1 28（36.84）38（50）27（35.53）63±50 206.78±45.65 9.1±4.8 15.38±10.02 12.03±4.01 NHT 組（n=32）69.85±4.23 20（62.5）8（25）20（62.5）7（21.88）148±20 84±13 4.30±0.85 2.72±0.84 1.24±0.31 7.29±10.1 322±100 10（31.25）11（34.38）8（25）53±31 259.86±40.52 4.8±2.1 5.28±2.08 10.46±3.15 χ2/t 值1.487 0.482 0.175 2.143 1.036 0.401 1.543 0.529 0.472 0.150 0.164 1.587 0.309 2.218 1.139 1.048 5.679 5.996 5.637 1.972 P 值0.140 0.487 0.676 0.143 0.309 0.689 0.126 0.598 0.638 0.881 0.870 0.116 0.578 0.136 0.286 0.297 0.000 0.000 0.000 0.051

2.2 AIS 患者靜脈溶栓后影響HT 發(fā)生的因素分析

將AIS 患者靜脈溶栓后是否發(fā)生HT 為因變量，以CTRP9、HMGB1及CRP水平為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，HMGB1及CRP水平高是AIS 患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的危險因素，CTRP9水平明顯下降為AIS 患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 AIS 患者靜脈溶栓后影響HT 發(fā)生的因素分析Table 2 Analysis of the factors affecting HT occurrence after venous thrombolysis in AIS patients

2.3 CTRP9、HMGB1及CRP水平預(yù)測靜脈溶栓后發(fā)生HT 的價值分析

將CTRP9、HMGB1及CRP 納入二元Logistic回歸模型行統(tǒng)計分析，得到三項指標(biāo)回歸的預(yù)測概率，并建立各自受試者工作特征（ROC）曲線。ROC 分析結(jié)果顯示，CTRP9、HMGB1及CRP水平預(yù)測AIS 患者靜脈溶栓HT 的ROC 曲線下面積AUC 分別為0.817、0.752、0.781，其敏感度分別為0.895、0.658、0.697（P＜0.05）。見表3、圖2。

表3 CTRP9、HMGB1及CRP水平預(yù)測靜脈溶栓后發(fā)生HT 的價值分析Table 3 Value analysis of HT after intravenous thrombolysis at CTRP9，HMGB1 and CRP levels

圖2 ROC 曲線圖Figure 2 ROC curve

3 討論

HT 作為AIS 患者進(jìn)行靜脈溶栓后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其導(dǎo)致致殘率和病死率不斷上升［9］。從根本上來講，HT 通常發(fā)生在血管再灌損傷后導(dǎo)致的凝血功能異常，與血腦屏障通透性有關(guān)，主要表現(xiàn)為炎癥級聯(lián)反應(yīng)、腦組織環(huán)境和血腦屏障遭到破壞、細(xì)胞破裂等［10-11］。如果出現(xiàn)HT 則極有可能造成神經(jīng)功能的損傷，從而降低了靜脈溶栓的治療效果，不利于患者的轉(zhuǎn)歸和恢復(fù)。CTRP 經(jīng)由脂肪組織進(jìn)行分泌蛋白，能夠促進(jìn)血管的生成、降低炎癥的發(fā)生率、防止細(xì)胞凋亡和纖維化。CTRP9 有著抗氧化、抗衰老的作用，能夠修復(fù)損傷的干細(xì)胞、保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管的舒張，對腦梗死起到了一定的保護(hù)作用。因此推測CTRP9 對AIS 患者HT 也能夠發(fā)揮保護(hù)作用［12］。通過研究發(fā)現(xiàn)，AIS 患者經(jīng)過靜脈溶栓后，HT 組血清中CTRP9水平要明顯低于NHT 組，由此推測血清中CTRP9 的低水平削弱了其對腦組織的抗炎、抗氧化作用，從而加劇了腦組織的不平衡與氧自由基的升高，炎癥水平也隨之上升，最終加重AIS 導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)化不良，形成HT。HMGB1 分泌分為主動和被動兩種情況，主動是由小膠質(zhì)細(xì)胞分泌，被動是由壞死的神經(jīng)元釋放。患者發(fā)病后，HMGB1 則通過大量釋放介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，此結(jié)論也在腦缺血再灌注損傷動物模型中得到證實。在腦缺血動物模型中通過注射抗HMGB1的藥物能夠增厚血腦屏障，提示HMGB1 的大量釋放會破壞血腦屏障，導(dǎo)致屏障保護(hù)作用減弱，使HT的發(fā)生風(fēng)險增大［13］。本研究通過分析比對發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后HT 組的HMGB1水平顯著高于NHT，與之前研究結(jié)論保持一致。臨床上通常將CRP 作為一種炎癥標(biāo)志物。而炎癥又會改變微環(huán)境導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，主要體現(xiàn)為小膠質(zhì)細(xì)胞的異常活躍以及白細(xì)胞的不斷滲出。有大量研究證實表明，CRP水平的升高會加劇缺血性卒中后的炎癥反應(yīng)、加大對組織的破壞力度，從而在通過靜脈溶栓后促進(jìn)HT 的發(fā)生，兩者存在顯著正相關(guān)性［14-15］。本研究通過分析比對HT 組的CRP水平顯著高于NHT 組，之前研究結(jié)果也再一次得到驗證。

綜上所述，AIS 患者靜脈溶栓后HT 組患者血清中HMGB1、CRP水平高于NHT 組，說明兩者水平與HT 的發(fā)生率成正相關(guān)，而HT 組患者血清中CTRP9水平低于NHT 組，說明其與HT 的發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。HMGB1、CRP水平越高，越容易在靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象，而CTRP9水平則與HMGB1、CRP水平相反，CTRP9水平越高，越能夠有效保護(hù)患者降低靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。三者水平均能夠有效預(yù)測AIS 患者靜脈溶栓后HT 的發(fā)生情況，有一定的預(yù)測價值，可作為AIS患者靜脈溶栓后HT 的潛在預(yù)測指標(biāo)。因此，在臨床實踐中，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注血清中HMGB1、CTRP9、CRP水平，有利于及時監(jiān)測HT 的發(fā)生。