鸚鵡熱衣原體致重癥社區(qū)獲得性肺炎1例

蔣 云， 楊秋香， 鄧玎玎

鸚鵡熱衣原體（Chlamydia psittaci）是一種嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生、革蘭染色陰性、致病力強(qiáng)的微生物。鸚鵡熱衣原體主要宿主是鳥類，人主要是通過接觸鳥類的排泄物而感染，可引起人畜共患疾病。鸚鵡熱衣原體可通過呼吸道吸入傳播，引起急性肺部感染。本文報道1例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎，以加深對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者男，64歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱8 d”于2020年11月6日入院。發(fā)病前有“家禽”接觸史。患者自訴8 d前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自測最高體溫39.5℃，伴有咳嗽、咯痰，咯少量黃白色黏液痰，伴有頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。6 d前至某縣醫(yī)院就診，考慮診斷為“肺部感染”，先后予以“頭孢他啶、美羅培南+左氧氟沙星”抗感染治療6 d，仍有反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在38.0～39.0℃。患者為進(jìn)一步診治入我院。入院查體：體溫38.7℃，脈搏118次/min，呼吸35次/min，血壓118/78 mmHg，血氧飽和度88%（吸氧2 L/min)。唇無紫紺，左肺呼吸音粗，雙下肺聞及明顯濕性啰音，左肺為甚。心率118次/min，心律齊。診斷考慮：重癥肺炎（混合感染），I型呼吸衰竭。11月6日胸部CT示：左肺大片實(shí)變陰影（圖1）。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.48，PCO231 mmHg，PO267 mmHg，吸入氧濃度為29%，給予經(jīng)鼻高流量氧療。血常規(guī)：白細(xì)胞6.17×109/L，中性粒細(xì)胞占比 0.778；PCT 1.39 μg/L；CRP 175.82 mg/L；紅細(xì)胞沉降率 68.4 mm/1 h。心肌酶譜：乳酸脫氫酶482.6 U/L，肌酸激酶557.0 U/L，肌酸激酶同功酶28.1 U/L，肌紅蛋白145 μg/L；肝功能：白蛋白24.7 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64.1 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶151.1 U/L。血漿D-二聚體6.29 mg/L。給予莫西沙星+亞胺培南-西司他丁+磷酸奧司他韋經(jīng)驗(yàn)性抗感染等對癥支持治療。11月7日完善支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液二代測序結(jié)果提示：鸚鵡熱衣原體。診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎，保留莫西沙星，停用其他抗感染藥物，11月14日患者體溫正常，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，PCT等感染指標(biāo)、肝功能、心肌酶學(xué)恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT示雙下肺實(shí)變?；颊哂?020年11月16日出院。2020年12月3日隨訪復(fù)查胸部CT示雙肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)（圖2）。

圖1 胸部CT（2020-11-06）Figure 1 Chest CT images on November 6, 2020

圖2 胸部CT（2020-12-03）Figure 2 Chest CT images on December 3, 2020

2 討論

鸚鵡熱衣原體是一種細(xì)胞內(nèi)寄生、革蘭染色陰性、有獨(dú)特的繁殖能力、致病力強(qiáng)的病原體[1]。鸚鵡熱衣原體首先從鸚鵡體內(nèi)分離出來，可引起人類和多種動物呼吸道和消化道的感染[2]，是人畜共患疾病。根據(jù)不同的宿主，鸚鵡衣原體可分為10個基因型，基因型A和E可以感染人類。鸚鵡熱衣原體可經(jīng)污染的氣溶膠傳播，然后可擴(kuò)散到內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)致病[3]。肺部是鸚鵡熱衣原體最常見的感染器官。多數(shù)歐洲國家、美國和日本已將鸚鵡熱列入法定傳染病進(jìn)行監(jiān)測。鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的0～2.1%[4]。

鸚鵡熱衣原體肺炎多發(fā)生于中青年人群，絕大部分有鳥類接觸史。臨床癥狀表現(xiàn)為流行性感冒，包括發(fā)熱、乏力、頭痛、咳嗽、肌肉酸痛、呼吸困難[5]。感染可能導(dǎo)致并發(fā)癥如貧血、肝腎功能障礙、意識障礙和胃腸道癥狀（嘔吐、便秘和腹瀉等），有時中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會受累。極少數(shù)患者可發(fā)展至重癥肺炎。大部分患者的血常規(guī)示白細(xì)胞正常。鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為沿胸膜下分布的單發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變或磨玻璃影，沿肺段分布，肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液少見，容易誤診[6-7]。本例患者為64歲男性，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，有呼吸衰竭，影像學(xué)表現(xiàn)為多肺葉實(shí)變影，符合重癥肺炎的表現(xiàn)，還合并有肝功能不全、心肌酶升高。

鸚鵡熱衣原體肺炎的確診依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，包括病原分離鑒定、血清學(xué)試驗(yàn)和PCR[8]。病原分離鑒定需要的時間長，常規(guī)培養(yǎng)基中鸚鵡熱衣原體不能生長，實(shí)驗(yàn)室生物安全等級要求P3實(shí)驗(yàn)設(shè)備。血清學(xué)試驗(yàn)適合回顧性診斷，早期診斷價值低，且要測定急性期及恢復(fù)期雙份血清。PCR是診斷鸚鵡熱衣原體特性最高、最快的方法，但僅對急性感染期敏感。有些報道表明二代測序可用于鸚鵡熱衣原體感染的診斷[9]，適用于常規(guī)檢測結(jié)果為陰性的不明原因感染患者。本例患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)病原體均陰性，支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本二代測序提示鸚鵡熱衣原體，考慮為致病菌，結(jié)合影像學(xué)支持鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷。

肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體等衣原體是社區(qū)獲得性肺炎病原微生物之一，在社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療方案中需覆蓋非典型病原體。鸚鵡熱衣原體肺炎抗菌治療可選四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物[10]。本例患者前期給予β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類抗感染治療，后經(jīng)二代測序確診為鸚鵡熱衣原體肺炎，予單用莫西沙星治療，取得良好療效。