外科手衛(wèi)生用水微生物污染調(diào)查與改進(jìn)

薛 莉， 李奇峰， 侯桂英， 黃偉麗

醫(yī)療用水廣泛應(yīng)用于醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)室的外科手衛(wèi)生用水作為醫(yī)療用水中常見(jiàn)的一種，其水質(zhì)是否符合要求關(guān)系到手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后。外科手衛(wèi)生用水微生物污染可能會(huì)導(dǎo)致切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者安全。隨著水源微生物醫(yī)院感染事件的發(fā)生，醫(yī)療用水的污染情況已逐漸受到關(guān)注，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范：WS/T 313-2019》[1]， 規(guī)范中明確了外科手衛(wèi)生用水的水質(zhì)要求，但目前外科手衛(wèi)生用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)尚未納入常規(guī)管理。本研究對(duì)某三甲醫(yī)院手術(shù)室手衛(wèi)生用水進(jìn)行細(xì)菌菌落數(shù)監(jiān)測(cè)和病原體鑒定，分析微生物污染原因并采取改進(jìn)措施，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，為后續(xù)研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 水源

抽取某三甲醫(yī)院手術(shù)室外科手衛(wèi)生用水進(jìn)行檢測(cè)。該院手術(shù)室分別設(shè)置于兩棟樓內(nèi)，水源均采用市政供水，其中一號(hào)樓采取即熱式加熱方式對(duì)冷水進(jìn)行加熱，二號(hào)樓采取混合式加熱方式進(jìn)行處理，包括太陽(yáng)能加熱與汽水換熱器加熱兩種方式，設(shè)置溫度感應(yīng)器，當(dāng)太陽(yáng)能熱水器內(nèi)水溫低于40℃時(shí)，自動(dòng)啟動(dòng)汽水換熱器，保證熱水溫度。刷手池同時(shí)供應(yīng)冷、熱水，且設(shè)置可調(diào)節(jié)冷熱水溫的調(diào)節(jié)器。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法 隨機(jī)抽取手術(shù)室外科手衛(wèi)生用水。采樣前先放水1～3 min，隨后用無(wú)菌試管收集水樣10 mL，4 h內(nèi)送檢。將樣本充分震蕩混勻，以無(wú)菌操作方法用無(wú)菌吸管吸取1.0 mL水樣，注入滅菌平皿，傾注約15 mL已融化并冷卻到45℃左右的營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，并立即旋搖平皿，使水樣與培養(yǎng)基充分混勻。待培養(yǎng)基冷卻凝固后，翻轉(zhuǎn)平皿，使底面向上，置于（36±1） ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)48 h，備用進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。

1.2.2 微生物鑒定 取上述培養(yǎng)出來(lái)的新鮮純菌落，使用梅里埃VITEK MALDI-TOF MS鑒定細(xì)菌，并同時(shí)用梅里埃VITEK 2-Compact微生物鑒定藥敏分析儀進(jìn)行鑒定驗(yàn)證。

1.2.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范：WS/T 313-2019》[1]明確外科手衛(wèi)生用水應(yīng)符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：GB 5749-2006》[2]的規(guī)定，即細(xì)菌總數(shù)＜100 CFU/mL且無(wú)致病微生物檢出，則判定為合格。

1.2.4 改進(jìn)方法 結(jié)合監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施如下：①拆卸刷手池的水龍頭及部分可拆卸供水管道，清洗并使用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒處理。②將即熱式電熱水器的設(shè)定溫度提高至80℃，關(guān)閉冷水，使用熱水沖洗供水管道，其后與冷水混合供水。③對(duì)混合加熱設(shè)備檢修，更換汽水換熱器，并將換熱器啟動(dòng)溫度更改為60℃，用熱水沖洗供水管道消毒后，與冷水混合供水。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前外科手衛(wèi)生用水細(xì)菌總數(shù)及致病微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果

第一階段（改進(jìn)前），共采樣手術(shù)室手衛(wèi)生用水11份，其中1號(hào)樓（即熱式加熱）取樣3份，2號(hào)樓（混合式加熱）取樣8份，11份樣本均為混合水（熱水冷水混合），結(jié)果顯示共有9份樣本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格，合格率為2/11，見(jiàn)表1。不合格樣本中，2份檢出少動(dòng)鞘氨醇單胞菌，1份為嗜麥芽窄食單胞菌。

表1 第一階段外科手衛(wèi)生用水監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 1 Analysis of hand washing water in the first stage

2.2 改進(jìn)后外科手衛(wèi)生用水細(xì)菌總數(shù)及致病微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果

第二階段（用水設(shè)備改進(jìn)后），擴(kuò)大采樣范圍，分別對(duì)冷水、熱水和混合水進(jìn)行采樣，并增加對(duì)醫(yī)院儲(chǔ)水箱水樣的采集。檢測(cè)結(jié)果顯示，儲(chǔ)水箱水樣均合格；即熱式加熱組冷水均合格，混合水合格率為8/12；混合式加熱組冷水合格率為2/8。兩組熱水樣本均不合格，見(jiàn)表2。不合格樣本中，2份樣本檢出銅綠假單胞菌、7份為少動(dòng)鞘氨醇單胞菌、1份為食芳香物鞘氨醇單胞菌。

表2 第二階段外科手衛(wèi)生用水監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 2 Analysis of hand washing water in the second stage

第三階段，采取第二步改進(jìn)措施并將管路消毒納入常規(guī)管理工作。對(duì)改進(jìn)后的外科手衛(wèi)生用水再次采樣。因混合式加熱器維修暫停熱水供應(yīng)，其冷水合格率為6/8，1份檢出產(chǎn)堿假單胞菌。即熱式組的冷水合格率8/10，2份檢出產(chǎn)堿假單胞菌，混合水合格率3/3。分析不合格樣本情況，考慮可能采樣前放水時(shí)間不充分，對(duì)不合格樣本進(jìn)行復(fù)采，樣本均合格。

表3 第三階段外科手衛(wèi)生用水監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 3 Analysis of hand washing water in the third stage

第四階段，對(duì)混合加熱設(shè)施進(jìn)行檢查維修，發(fā)現(xiàn)換熱器存在故障，更換為汽水換熱器，并將換熱器啟動(dòng)溫度設(shè)置為60℃。同樣使用熱水沖刷管路后，再次進(jìn)行采樣。樣本全部合格，見(jiàn)表4。

表4 第四階段混合式加熱外科手衛(wèi)生用水監(jiān)測(cè)結(jié)果Table 4 Analysis of mixed hand washing water in the fourth stage， hybrid heater

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)水源微生物污染并不少見(jiàn)，因其供水系統(tǒng)龐大且復(fù)雜，適合醫(yī)療保健的水溫也是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的理想環(huán)境，病原微生物進(jìn)入供水系統(tǒng)后，可在管道內(nèi)表面定植并大量繁殖形成生物膜[3]。一些臨床上重要的革蘭陰性細(xì)菌非常容易在水系統(tǒng)的生物膜上定植，包括假單胞菌、嗜單胞菌、不動(dòng)桿菌、鞘氨醇單胞菌等，它們的存在與住院患者醫(yī)院感染和暴發(fā)有關(guān)[4]。日本某醫(yī)院的ICU曾發(fā)生一起由醫(yī)療用水鮑曼不動(dòng)桿菌污染導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)事件[5]。Bédard等[6]發(fā)現(xiàn)一起暴發(fā)事件與醫(yī)院水設(shè)施中的銅綠假單胞菌密切相關(guān)。本研究中，首次監(jiān)測(cè)有81.8%的樣本不合格，說(shuō)明外科手衛(wèi)生用水污染情況較嚴(yán)重，這與國(guó)內(nèi)的其他研究結(jié)果相一致。周昭彥等[7]對(duì)上海14所醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果顯示醫(yī)院的供水系統(tǒng)普遍受到病原菌污染。關(guān)于長(zhǎng)沙市和江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)研究也證實(shí)外科手衛(wèi)生用水存在微生物污染[8-9]。對(duì)于外科手術(shù)患者，不合格的手衛(wèi)生用水為醫(yī)院感染增加變數(shù)，可能導(dǎo)致切口感染等后果，影響患者健康和醫(yī)療質(zhì)量，造成經(jīng)濟(jì)損失，危害不容忽視。

醫(yī)院供水系統(tǒng)管路復(fù)雜，如果缺乏有效的消毒處理，容易滋生細(xì)菌，形成生物膜，導(dǎo)致水源微生物污染[10]。本次研究中，將水龍頭及部分可拆卸管道進(jìn)行消毒處理后，采樣不合格率仍然較高，且熱水樣本的不合格情況顯著，因而考慮熱水為主要污染來(lái)源。分析原因?yàn)闊崴鲀?nèi)部和供水管道缺乏清洗，長(zhǎng)期有水留存，容易形成生物膜，且初期設(shè)定溫度為40℃，適宜的溫度容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生[11]。通過(guò)設(shè)備檢修發(fā)現(xiàn)混合式加熱的熱交換器存在故障，儲(chǔ)水箱內(nèi)壁銹垢嚴(yán)重。而微生物可在水垢或沉淀物中繁殖[4]。交換器有一處破損導(dǎo)致熱水冷水混合，適宜的溫度為細(xì)菌提供了生長(zhǎng)繁殖的有利條件，更加重了污染。我國(guó)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范：GB50333-2013》[12]要求熱水溫度應(yīng)達(dá)到60℃以上，WHO指南建議熱水箱中溫度保持在60℃以上，熱水系統(tǒng)最遠(yuǎn)端應(yīng)保持在50℃[13]，歐洲的指南建議將水溫維持在55～60℃[14]，因而將即熱式熱水器的設(shè)定溫度提高至80℃，并在二號(hào)樓更換熱交換器后將啟動(dòng)溫度更改為60℃，均用高溫?zé)崴疀_洗管道，以殺滅大部分不耐熱微生物，達(dá)到消毒目的。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示樣本的合格率顯著改善，說(shuō)明高溫?zé)崴疀_刷有一定的消毒效果。Johansson等[15]的研究也證實(shí)高溫?zé)崴疀_洗管道可有效降低水中的軍團(tuán)菌。

針對(duì)水源性微生物污染采取的控制措施主要包括：①選擇金屬管材或抗菌管材，必要時(shí)更換管材，減少生物膜形成。供水系統(tǒng)中微生物繁殖除了受到水溫及其理化性質(zhì)影響外，還與管道材質(zhì)及管道使用年限有關(guān)[16-17]；②安裝過(guò)濾器，阻止微生物通過(guò)，但使用過(guò)濾器要注意防止自身污染，定期更換[18]，且濾膜只能過(guò)濾細(xì)菌，通常對(duì)病毒無(wú)效；③使用消毒劑，對(duì)管道、水箱內(nèi)表面消毒。最常使用的是含氯消毒劑，但其產(chǎn)生的副產(chǎn)物可能對(duì)健康造成潛在的危害[19]。其他消毒產(chǎn)品，如銅銀離子、二氧化氯或一氯胺，其消毒效果也已得到驗(yàn)證[20-21]。研究表明納米技術(shù)可以通過(guò)使用納米吸附劑、納米催化劑、生物活性納米顆粒等增強(qiáng)過(guò)濾，這為水衛(wèi)生消毒提供了另一種方案[19]。本研究通過(guò)消毒水龍頭和供水管道、提高熱水溫度和高溫?zé)崴疀_刷管道的方式提高了外科手衛(wèi)生用水的合格率，但醫(yī)院供水系統(tǒng)復(fù)雜且難清理，如何對(duì)整個(gè)供水系統(tǒng)實(shí)施高效且有效消毒仍是一個(gè)需繼續(xù)探索解決的問(wèn)題。此外，陳建勇等[8]發(fā)現(xiàn)，即熱式加熱比儲(chǔ)水箱式加熱的樣本合格率更高，因而對(duì)于手術(shù)量小，熱水需求量低的小型醫(yī)院即熱式加熱是一種更合適的選擇。原水水質(zhì)的管理也是醫(yī)療用水管理的重要一環(huán)，儲(chǔ)水箱應(yīng)定期進(jìn)行清洗消毒。《醫(yī)院二次供水運(yùn)行管理：WS 436-2013》[22]中規(guī)定“對(duì)二次供水傳輸水箱（池）進(jìn)行全面清洗、消毒、并對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)≥1次/年”，本研究中的醫(yī)院每年由專業(yè)公司對(duì)貯水池進(jìn)行兩次清潔消毒處理。需要指出的是，若監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)外科手衛(wèi)生用水達(dá)不到要求，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范：WS/T 313-2019》，手術(shù)人員在戴手套前，應(yīng)使用速干手消毒劑消毒雙手。

外科手衛(wèi)生用水要符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：GB 5749-2006》，這是保障醫(yī)療安全的最基本要求，應(yīng)加大對(duì)外科洗手用水質(zhì)量的關(guān)注，減少因外科手衛(wèi)生用水不合格導(dǎo)致醫(yī)院感染的可能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況合理選擇熱水供應(yīng)方式，更重要的是加強(qiáng)對(duì)供水體系的整體管理，包括水源的管理、供水設(shè)備的維護(hù)、建立和完善質(zhì)量控制措施[23]。應(yīng)建立外科手衛(wèi)生用水消毒管理工作制度，包括儲(chǔ)水箱及供水管道的消毒。定期對(duì)設(shè)備及管路進(jìn)行維護(hù)、檢查，防止因設(shè)備老化導(dǎo)致消毒效果不佳[10]。建議優(yōu)化供水方式，將熱水器制熱溫度提高至上限，采用冷熱混合水供應(yīng)，并在使用前盡可能放盡殘余水。同時(shí)應(yīng)注意做好質(zhì)量監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)外科手衛(wèi)生用水的污染情況，掌握外科手衛(wèi)生用水的衛(wèi)生質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除污染隱患，保證質(zhì)量安全。