以骨科?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)助在關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)中的實踐效果

蕭佩多，宋秀嬋通信作者，黃麗芳，徐連芳，劉妙玲

（東莞市第八人民醫(yī)院（東莞市兒童醫(yī)院），廣東 東莞 523325）

0 引言

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)[1]，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復(fù)。

它是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。而外科、麻醉、護理、藥學(xué)、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科(multidisciplinary team，MDT）密切協(xié)作是ERAS 有效實施的基礎(chǔ)[2]。自2020 年以來，我科在延續(xù)對骨科專業(yè)護士系統(tǒng)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，嘗試構(gòu)建并推進了以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式，經(jīng)實踐證明，提高了ERAS 措施實施的有效性、及時性、準(zhǔn)確性，最大化改善了患者臨床結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式前后的76 例關(guān)節(jié)置換患者為研究對象，已排除術(shù)后病情不穩(wěn)定及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其中MDT-ERAS 團隊模式前（2020 年3 月1 日至2020 年9 月30 日）38 例患者為對照組，男25 例，女13 例，年齡50-68 歲；MDT-ERAS 團隊模式后（2020 年10月1 日至2021 年4 月30 日）38 例患者為對照組，男 性26 例，女性 12 例，年齡 53-70 歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式

成員包括骨科護士、骨科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、院前管理中心，以患者為中心，促進患者快速康復(fù)。由團隊中資深骨科專業(yè)護士擔(dān)任ERAS 專職護士，主要承擔(dān)各學(xué)科間的銜接與協(xié)調(diào)、診療措施證據(jù)的收集與提供、患者健康教育、ERAS 措施的落實與全程監(jiān)控、治療效果的評價與反饋，ERAS 流程改善參與。

1.2.2 優(yōu)化患者住院流程、團隊間工作流程及細(xì)則。包括院前管理、住院管理、出院管理三個階段。

1.2.2.1 院前管理環(huán)節(jié)

1.2.2.1.1 由團隊確定的專職護士進行院前評估（疼痛、營養(yǎng)、VET 風(fēng)險等）并反饋結(jié)果，指導(dǎo)患者完善術(shù)前檢驗、檢查，輔助MDT 團隊進行手術(shù)風(fēng)險評估、共存疾病治療、藥物重整、營養(yǎng)干預(yù)及預(yù)康復(fù)。

1.2.2.1.2 縮短術(shù)前住院時間

①制定入院前MR、CT 檢查預(yù)約制度： 優(yōu)化MR、CT 及抽血預(yù)約流程，患者做MR、CT 當(dāng)天辦理住院，入院前告知患者禁食，縮短患者入院等待檢查時間。②手術(shù)室開展“提高骨科醫(yī)院首臺 擇期手術(shù)開臺及時率”及“縮短 骨科手術(shù)接臺時間”項目，縮短手術(shù)間占用時間，加快手術(shù)間周轉(zhuǎn)。③制定關(guān)節(jié)外科病種臨床路徑。

1.2.2.2 住院管理環(huán)節(jié)

1.2.2.2.1 由責(zé)任護士全程監(jiān)控ERAS 措施落實、評價與反饋治療效果，各團隊協(xié)作，為患者提供個性、舒適、安全有效的醫(yī)療照護。

1.2.2.2.2 提高術(shù)后患者第一天下床活動執(zhí)行率

①明確規(guī)定第一次下床活動時機[3]：N 班責(zé)任護士早上7：00 為第一次評估患者下床活動的班次,未執(zhí)行下床成功的患者再交班給下一班繼續(xù)評估，并做好記錄。不定期質(zhì)控護士執(zhí)行早期下床活動執(zhí)行情況。

②制作?？圃缙谙麓苍u估標(biāo)準(zhǔn)并培訓(xùn)護士掌握：制作科室?？葡麓不顒釉u估表及早期下床活動流程。并把評估表及流程圖制作成二維碼，供護士查閱。第一次下床活動評估過程：患者必須同時滿足以下條件，才能與管床醫(yī)生溝通是否可以協(xié)助患者下床活動。生命體征：心率50-110 次/分，律齊；血壓90-140mmHg/60-90mmHg；血氧飽和度≧90%；疼痛評分≦3 分；引流管固定穩(wěn)妥，無活動性出血；肌力≥3 級；心理積極，能夠配合；用藥情況(無使用易嗜睡藥物；無頭暈、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)）；患者無其他不適及無直立不耐受情況[4]。

③制定統(tǒng)一的第一次下床活動距離標(biāo)志。監(jiān)護室病床到門口的距離剛好約5m，患者第一次下床活動只要從床邊走到門口或者從床邊走到門口的一半距離并能返回床邊，則判定患者第一次下床活動成功。

④制作早期下床活動作業(yè)指導(dǎo)書：下床時將活動時間及量具體化、個體化，推行點對點活動。

⑤下床活動具體量化方案[5]：術(shù)后第一天活動總量目標(biāo)為10m。

第一次下床活動：N 班護士早上7 點在患者吃完早餐后即可開始評估患者術(shù)后第一次下床是否可行，如評估可行，則先妥善固定各管道，協(xié)助患者坐起，協(xié)助患者雙腳移至床邊，先靜坐5 分鐘，護士攙扶患者腋下起身站立1-3 分鐘，觀察患者有無不適，若無不適，攙扶行走至門口，再返回床邊休息，則算第一次下床活動成功。如評估患者不可行，則多次協(xié)助患者變換體位：躺-坐起-床邊站立，以適應(yīng)體位的變化。

第二次下床活動：患者從監(jiān)護室轉(zhuǎn)出普通病房時（一般都是術(shù)后第一天上午轉(zhuǎn)出）監(jiān)護室到普通病房最遠距離約為50米，過程中隨時注意觀察患者情況。如果沒有轉(zhuǎn)出普通病房的患者，則選擇在午休后（15：00 左右）執(zhí)行第二次下床活動，活動距離為病房半圈。

第三次下床活動：在晚餐后，活動距離為病房半圈,患者視自身情況可以遞增活動量。術(shù)后第二天活動總量目標(biāo)為20m：早餐后和中餐后活動距離均為繞病房半圈,晚餐后活動距離為繞病房一圈（10m),患者視自身情況可以遞增活動量。

術(shù)后第三天活動總量目標(biāo)為50m：早、中、晚餐后活動距離均至少繞病房一圈,患者視自身情況可以遞增活動量。

術(shù)后第四天至出院每日活動總量≧100m。注意：患者早期下床活動都必須經(jīng)過護士的評估后方可執(zhí)行，每次下床活動必須有護士或家屬陪同，護士在患者活動過程中提高風(fēng)險評估意識，隨時評估存在的各種風(fēng)險，及時給予防范及干預(yù)。小提前告知患者每日的最小的活動目標(biāo)距離，以鼓勵患者完成目標(biāo)，患者還能根據(jù)自身的情況盡可能的去多活動。

⑥增加護士主動評估術(shù)后患者疼痛評分為一天3 次，直到拔除切口引流管減少為每日評估一次,并積極給予疼痛干預(yù)（多模式鎮(zhèn)痛），為提高護士主動評估患者疼痛意識，增加了睡前10：00 靜息時及早晨7 點活動的疼痛評分頻次，制作科室患者疼痛評估流程圖[6]。

⑦加強預(yù)康復(fù)理念的灌輸：通過加大宣教力度使患者掌握第一次下床活動時間及快速康復(fù)相關(guān)理念

與醫(yī)生做好溝通，患者入院后準(zhǔn)備擇期手術(shù)患者及時告知護士，護士在入院當(dāng)天做好患者相關(guān)圍術(shù)期的宣教，特別注重宣教術(shù)后第一天下床的時間。制作科普宣教視頻，并植入平板電腦給術(shù)前患者播放，灌輸快速康復(fù)理念，摒棄患者受“三分治、七分養(yǎng)”、手術(shù)大傷“元氣”等傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)靜養(yǎng)不愿早期活動等陳舊觀念。用健康宣教及邀請術(shù)后下床活動依從性高的患者傳授經(jīng)驗等方式加強對患者的宣教[7]。

1.2.2.3 出院管理環(huán)節(jié)，出院前完成一對一的模擬居家健康宣教，出院后骨科?？谱o士為聯(lián)絡(luò)主體，團隊共同制定個性化居家康復(fù)方案。隨訪期間，團隊根據(jù)反饋情況對患者實時進行干預(yù)與指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者第一天下床活動執(zhí)行率比較

兩組患者，術(shù)后患者第一天下床活動執(zhí)行率，觀察組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第一天下床活動執(zhí)行率比較（±s，%）

表1 兩組患者術(shù)后第一天下床活動執(zhí)行率比較（±s，%）

注：與對照組比較均P<0.01

組別 n 執(zhí)行率觀察組 38 90±2對照組 38 40±3 F 值 4.396 P 值 0.002

2.2 術(shù)后患者第一天下床活動時間比較

兩組患者術(shù)后第一天下床活動時間，觀察組優(yōu)于高于對照組，組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第一天下床活動時間比較（±s，h）

表2 兩組患者術(shù)后第一天下床活動時間比較（±s，h）

注：與對照組比較均P<0.05

組別 n 小時觀察組 38 10-21（13±3）對照組 38 37-53（47±16）F 值 4.096 P 值 0.005

2.3 患者入院等待手術(shù)平均時間及平均住院天數(shù)比較

兩組患者入院等待手術(shù)平均時間對比，兩組比較差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3

表3 入院等待手術(shù)平均時間及平均住院天數(shù)比較（±s，天）

表3 入院等待手術(shù)平均時間及平均住院天數(shù)比較（±s，天）

注：與對照組比較均P<0.01

組別 n 入院等待手術(shù)平均時間 平均住院天數(shù)觀察組 38 3.98±0.22 11.16±0.05對照組 38 5.60±0.04 15.07±0.31 F 值 4.228 4.191 P 值 0.002 0.004

3 討論

3.1 以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式對術(shù)后第一天下床活動執(zhí)行率及下床活動時間的影響

本實踐結(jié)果顯示（表1、2），與對照組相比，觀察組的患者術(shù)后第一天下床活動執(zhí)行率及下床活動時間優(yōu)于對照組(P<0.01)，術(shù)后第1 天下床活動能夠加快功能康復(fù)，但行關(guān)節(jié)外科術(shù)后患者一般年齡較大，術(shù)前身體機能差，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、站立不耐受、 認(rèn)知問題等因素[8]，患者術(shù)后早期下床活動的實施并不理想。在常規(guī)護理中，大多按照患者的意愿進行下床活動，這是造成患者術(shù)后功能恢復(fù)欠佳的重要原因。因此，提高術(shù)后第一天下床活動執(zhí)行率，是關(guān)節(jié)外科患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要的護理問題。為了促進關(guān)節(jié)外科患者術(shù)后快速的康復(fù)，明確規(guī)定患者第一次下床活動時機，第一次下床活動距離標(biāo)志及下床活動具體量化方案，制定早期下床活動作業(yè)指導(dǎo)書及可具體量化的下床活動方案，使患者掌握第一次下床活動時間及快速康復(fù)相關(guān)理念，結(jié)果顯示，術(shù)后患者第一天下床活動執(zhí)行率由48%增加至90%，術(shù)后患者第一天下床活動時間由37h 下降至10h，下床活動執(zhí)行率更高，首次下床活動時間更短，而且術(shù)后康復(fù)更快，對各項功能恢復(fù)都有重要意義。

3.2 以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式對關(guān)節(jié)外科患者住院天數(shù)的影響

本研究結(jié)果顯示（表3），觀察組的患者入院等待手術(shù)平均時間及平均住院天數(shù)優(yōu)于對照組(P<0.01)，這提示以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式，對關(guān)節(jié)外科術(shù)后患者快速康復(fù)的實踐效果比對照組更有效。由團隊確定的專職護士進行院前評估，制定入院前MR、CT 檢查預(yù)約制度，制定關(guān)節(jié)外科病種臨床路徑，患者入院等待手術(shù)平均時間由原來5.6 天下降至3.98 天，平均住院天數(shù)由15.07 天降至11.16 天，為患者提供了安全、舒適、快速、個性、連續(xù)的綜合照護。

以骨科專業(yè)護士為主導(dǎo)的MDT-ERAS 團隊模式，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性，提高ERAS 措施實施的有效性、及時性、準(zhǔn)確性，最大化改善了患者臨床結(jié)局，加快功能康復(fù)，具有一定的臨床適用性，值得臨床推廣。