規(guī)范性留置肛管對小兒先天性巨結(jié)腸Soave 術(shù)后預(yù)防小腸結(jié)腸炎的療效

李詠蘭通信作者，趙海華

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心外科十一區(qū)，廣東 廣州 510630 )

0 引言

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease， HD）是一種常見的小兒消化道畸形，是新生兒腸梗阻的常見原因，其發(fā)病率為1/5000～1/4000，居小兒消化道畸形第二位[1]。隨著 Soave手術(shù)在小兒先天性巨結(jié)腸治療中的應(yīng)用，其療效雖得到了肯定,但術(shù)后仍可能發(fā)生各種并發(fā)癥,影響預(yù)后。先天性巨結(jié)腸小腸結(jié)腸炎（entero-colitis associated with Hirschsprung’s disease， HAEC）是HD 最常見也是最嚴重并發(fā)癥，是HD 患兒死亡的主要原因，發(fā)病率為17%～ 50%，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹瀉和敗血癥等[2]。HAEC 的發(fā)生機制至今仍不完全清楚，很多專家認為巨結(jié)腸根治術(shù)后3 周內(nèi)，吻合口水腫痙攣引起出口性梗阻導(dǎo)致腸內(nèi)容物積聚、腸內(nèi)病菌繁殖產(chǎn)生毒素侵犯腸黏膜，可見出口性梗阻是術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)病的高危因素[3]，通過保守治療消除梗阻成為預(yù)防小腸結(jié)腸炎的首要任務(wù)。本科室在2018 年9 月至2020 年9 月期間對術(shù)后病理確診的先天性巨結(jié)腸28 例患兒從術(shù)后第7 天到擴肛前的居家期間采取預(yù)防性留置肛管治療出口性梗阻，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2020 年9 月期間在我院廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒53 例。所有患兒均經(jīng)鋇灌腸造影并結(jié)合臨床表現(xiàn)表現(xiàn)診斷為HD，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。納入標準：①家屬在患兒術(shù)前曾在居家時操作過回流洗腸并能熟練掌握；②家屬在患兒術(shù)后回家后能夠掌握居家康復(fù)護理。排除標準：①手術(shù)方式非Soave 術(shù)；②分期手術(shù)治療；③患兒術(shù)前出現(xiàn)過腸炎、上呼吸道感染；④患兒術(shù)后出現(xiàn)血便或吻合口瘺；⑤患兒合并21-三體綜合征、脊柱栓系綜合征、骶尾部腫物等疾病，以及其他心肝脾肺腎腦部等嚴重性器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)護理，如指導(dǎo)進食易消化飲食，少吃多餐，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，避免改變原來的食物；鼓勵患兒適當多活動；加強肛周皮膚護理，予生理鹽水沖洗、造口粉+氧化鋅軟膏+液體敷料外涂預(yù)防肛周皮膚潮紅；指導(dǎo)家屬居家每日觀察腹部及大便情況，如出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎及時返院就診。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)實行規(guī)范性留置肛管，即在該組患兒行根治術(shù)后第6 天（即出院前一天），由手術(shù)醫(yī)生或?qū)？谱o士行留置肛管的操作，并指導(dǎo)家屬安全有效的放置肛管。具體方法為在回院復(fù)查前（即開始擴肛前的居家期間）必須每天在家里放置肛管1-2 次，每次約30 分鐘，如果出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎臨床癥狀的其中兩項，則酌情增加放置肛管的次數(shù)及時間，并及時積極返院就診。

1.3 觀察指標及評價標準

以術(shù)后第七天至擴肛前的居家時期內(nèi)是否發(fā)生HAEC 作為觀察指標，根據(jù)臨床診斷HAEC 的評分系統(tǒng)[4-5](表1)，總分HAEC ≥10 分。按照國際常用HAEC 的診斷內(nèi)容作為評價標準[3]，分為三型，輕型：體溫38℃以下，腹瀉次每日數(shù)不超過10 次，輕到中度的腹脹，沒有明顯的全身癥狀。中度：突發(fā)腹瀉、中到重度腹脹、體溫38℃-40℃、心率增快、脫水的癥狀，排惡臭稀便或腥臭便。重度：爆發(fā)性水瀉、每日達數(shù)十次，高度腹脹，高熱或體溫不升，精神萎靡，嚴重脫水，瀕臨休克或休克，排腥臭便。

表1 HAEC 診斷評分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包分析。計量資料用(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料比較（見表2）。觀察組(n=28)男18例，女10 例，年齡8 月至11 歲，平均(3.67±2.13) 歲。對照組 (n=25)男19 例，女6 例，年齡8 月至12 歲，平均(3.59±2.34)歲。兩組的年齡、性別、營養(yǎng)狀況[6]、巨結(jié)腸類型、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎的例數(shù)、次數(shù)及嚴重程度均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的一般資料

3 討論

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease, HD）是先天性腸運動障礙性疾病，臨床表現(xiàn)以便秘為主，病變腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如的一種消化道發(fā)育畸形。Soave 手術(shù)作為HD 治療的三大主流手術(shù)之一，其特點是在直腸肌鞘內(nèi)操作，具有操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中操作對患兒機體的影響小，不損傷盆神經(jīng)、肛門括約肌、輸尿管或輸精管等優(yōu)點，因此在術(shù)后發(fā)生小便潴留的幾率降低[7]；消除了直腸盲袋，保留直腸內(nèi)括約肌術(shù)后減少大便失禁的發(fā)生，Soave 手術(shù)逐漸被大家接受[8]?；亓鞴嗄c、留置肛管及擴肛是巨結(jié)腸術(shù)后治療、預(yù)防HAEC 的主要手段，在以上治療手段中，擴肛的目的是為了防止吻合口痙攣、狹窄術(shù)后遠近期引起梗阻、便秘，術(shù)后擴肛需在術(shù)后2-3周等吻合口完全愈合后方可執(zhí)行，而回流洗腸在擴肛前執(zhí)行也存在很大的風(fēng)險，因此出院前一天也就是術(shù)后第6 天到擴肛前的這段居家時間保證無腸炎發(fā)生，留置肛管就成為安全可靠的理想的方法。

留置肛管時需注意以下幾個問題：①請根據(jù)年齡及飲食種類來選擇肛管的型號，純母乳喂養(yǎng)小兒一般采用18#的肛管，添加輔食兒童采用20#的肛管，年齡>6 月；②另外在留置肛管時，位置及方法也很重要，留置肛管前先將肛管緩慢推進腸腔直至到達有大便及氣體排出的位置,然后順腸蠕動方向輕柔按摩腹部，同時輕緩地向前移動肛管進入約肛管長度的20～25cm，待排盡腸氣及大便后一面緩慢地退管,退到只需要距離肛門約15～20cm，肛管放置與術(shù)前明顯不同，因為術(shù)后已不存在痙攣段，所以放入肛管的深度有所不同；③如果大便粘稠而腹脹可推入50mL 的生理鹽水后放置肛管30min。但如果大便粘稠而腹部平軟可即拔出肛管，無需停留肛管。③放置肛管時要注意從肛門中間經(jīng)過，避免插到腸吻合口，手術(shù)切口在肛門直腸齒狀線上 0.5-1cm 左右，大約距離肛門3-4cm，插入3-4cm 時要緩慢經(jīng)過，如果插入不順暢則拔出2cm 再重新插入，切勿暴力插入引起吻合口瘺，放置到正確位置后用膠布固定肛管在肛門處，保持肛周皮膚局部干燥，及時清除從肛管內(nèi)流出的糞便，也可以接上引流袋，待腹脹減輕后拔出肛管，拔出時觀察肛管是否粘附有鮮血或黏液及大便情況，如果出現(xiàn)情況可以立刻處理。

在本次研究中，觀察組采用了規(guī)范性留置肛管進行治療，能有效預(yù)防腸炎的發(fā)生及減輕腸炎的嚴重程度，其腸炎的發(fā)生率也大大低于國內(nèi)外部分文獻所報道的35.66%[3]，說明留置肛管在治療巨結(jié)腸腸炎中有十分重要的臨床價值。但由于樣本量較少，希望能推廣到臨床中，獲得更多的臨床數(shù)據(jù)支持。