中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥有效性和安全性的Meta 分析

楊賢慧，孫曉旭，任玉梅，閆永彬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003；3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

0 引言

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis, IM）是由EB 病毒（Epstein-Barrvirus, EBV）原發(fā)感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病[1]，常見于3～7 歲學(xué)齡前期兒童，其次為幼兒、學(xué)齡期兒童[2]，臨床以發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，部分可見肝脾腫大、眼瞼水腫、皮疹等，可累及全身多個系統(tǒng)，常并發(fā)肺炎、肝損傷、心肌損害等[3]，少數(shù)可出現(xiàn)慢性活動性EB 病毒感染、噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

西醫(yī)對于本病尚無特異性的治療手段，以抗病毒及對癥治療為主，臨床表明更昔洛韋對抑制EBV 感染具有了一定的療效[5,6]，但可能對兒童的消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟功能產(chǎn)生影響，存在白細(xì)胞及血小板較少、血尿、感染、心律失常等不良反應(yīng)。目前經(jīng)過西藥抗病毒治療，仍有一部分患兒發(fā)熱纏綿，或者熱退之后淋巴結(jié)和肝脾腫大難以回縮。中藥治療具有多層次、多靶點、低副作用等特點，可有效緩解IM 患兒的臨床癥狀，促進其免疫損害的修復(fù)，有助于減少西藥的使用和用量，縮短病程，從而改善患兒生活質(zhì)量，減少EBV 感染后疾病的惡化[7]，促進疾病向愈。因此，在西醫(yī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢極為重要。

在臨床上，中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 取得了良好的療效，已有多項隨機對照試驗發(fā)表，顯示了較為滿意的療效及可靠的安全性，然未有針對其有效性和安全性的系統(tǒng)評價發(fā)表。因此，本研究對中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 的有效性和安全性進行Meta 分析，客觀評價其臨床療效，以期為本病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為前瞻性隨機對照臨床試驗( randomized controlledtrial, RCT)，無論是否使用盲法。研究對象符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[1]中關(guān)于兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。干預(yù)措施對照組采用注射用更昔洛韋（每次5mg/kg，每日2 次）靜脈滴注；試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥湯劑口服；兩組同時加用護肝降酶、營養(yǎng)心肌、化痰止咳等對癥治療。主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率=痊愈率+顯效率+有效率，次要結(jié)局指標(biāo)：癥狀體征消退時間（包括完全退熱時間、咽峽炎消退時間、頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大縮小時間）、治療后CD4/CD8 比值、不良反應(yīng)率。

1.2 排出標(biāo)準(zhǔn)

非前瞻性隨機對照臨床試驗；重復(fù)發(fā)表的文獻或研究數(shù)據(jù)重復(fù)的研究（保留數(shù)據(jù)最全的 1 篇)；研究方案設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)或數(shù)據(jù)不完整，無法獲取全文的文獻；小樣本（單個干預(yù)組少于30 位患者）的臨床對照試驗；未明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及納排標(biāo)準(zhǔn)者；未明確療效評價標(biāo)準(zhǔn)者；與其他治療藥物的對照試驗。

1.3 文獻檢索

中文數(shù)據(jù)庫檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wan-Fang)、維普中文科技期刊(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)(SinoMed)，外文數(shù)據(jù)庫檢索 CochraneLibrary，PubMed 關(guān)于中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的隨機對照試驗。檢索時間均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年11 月30日。中文檢索詞為“中藥、更昔洛韋、傳染性單核細(xì)胞增多癥、隨機對照”等；英文檢索詞為“RCT, infectious mononucleosis,traditional Chinese medicine, ganciclovir”，采用全字段檢索，模糊匹配，使用相對寬松的方案以盡可能查全。

1.4 文獻篩選、資料提取及文獻質(zhì)量評價

由2 名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻、提取分析資料及文獻質(zhì)量評價，并交叉核對，如遇無法達成一致處，由第3 位研究者參與討論解決。通過NoteExpress 軟件查重、閱讀題錄與摘要進行初篩，復(fù)篩下載閱讀全文，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，以確定最終是否納入。納入文獻提取信息包括:文獻的基本情況、研究對象的特征、干預(yù)方法、偏倚風(fēng)險的評價、結(jié)局指標(biāo)。文獻質(zhì)量評價采用Cochrane 手冊中關(guān)于RCT的“偏倚風(fēng)險評估工具”進行。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5. 3 軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用相對危險度(risk ratio，RR)表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference, MD) 表示。兩者均以95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用χ2檢驗對研究結(jié)果進行分析。當(dāng)異質(zhì)性檢驗P>0.05，I2<50%時，說明異質(zhì)性較小，釆用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P≤0.05，I2≥50%，提示異質(zhì)性較大，則采用隨機效應(yīng)模型。對于納入的研究存在顯著的異質(zhì)性，應(yīng)說明異質(zhì)性的來源，采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選流程

共檢索到文獻163 篇，經(jīng)查重、閱讀題目及摘要后得17篇，再閱讀全文最終納入10 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻[8-17]，具體篩選流程見圖1。

圖 1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征

最終納入10 篇文獻，共1020 例患者，其中觀察組517 例、對照組503 例。納入的所有研究基線情況均具有可比性，觀察組干預(yù)措施為中藥湯劑聯(lián)合更昔洛韋及對癥治療，而對照組為更昔洛韋及對癥治療，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征表

2.3 質(zhì)量評價

采用 Cochrane 風(fēng)險評價表進行評價。納入研究均采用隨機對照，其中5 項研究采用隨機數(shù)字表法[8,10,11,16,17]，1 項研究采用計算機生成隨機數(shù)字[13]，1 項研究采用住院號單雙號隨機[14]，3 項研究提及隨機但未介紹具體方法[9,12,15]。所有納入文獻都未提及使用盲法或分配隱藏及是否存在其他偏倚[8-17]。全部研究均未報告是否有脫落病理，存在選擇性報告結(jié)果的可能。納入研究的偏倚風(fēng)險評估見表2、圖2。

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價

表2 納入文獻風(fēng)險評估表

2.4 Meta 分析

2.4.1 總有效率

共納入10 項研究[8-17]，異質(zhì)性檢驗：Chi2=8.27，P=0.51，I2=0%，表明各項研究間具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。森林圖菱形標(biāo)記落于垂直線右側(cè)，表明觀察組療效優(yōu)于對照組，合并RR 值為1.17，95% CI[1.11，1.22]，整體效果檢驗 Z=6.08 且P<0.01，表明組間療效差異具有顯著性。見圖3。

圖3 總有效率的Meta 分析

2.4.2 癥狀消退時間

2.4.2.1 完全退熱時間

共 納 入7 項 研 究[8,11,13-17]，異 質(zhì) 性 檢 驗：Chi2=45.16，P<0.00001，I2=87%，結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組退熱時間( d )顯著短于對照組(MD=- 1. 73，95% Cl[-2.26，-1.19]，Z=6.08，P<0.00001) ，見圖4。各研究間的異質(zhì)性可能來源于，研究對象所處的疾病發(fā)展階段不同、中醫(yī)證型不同，也有可能源于對癥治療中具體西藥選用不同和劑型不同所致。因納入研究的方法學(xué)偏低，故研究結(jié)果有待進一步驗證。

圖4 退熱時間的Meta 分析

2.4.2.2 咽峽炎消退時間

共 納 入7 項 研 究[8,11,13-17]，異 質(zhì) 性 檢 驗：Chi2=22.12，P<0.00001，I2=92%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組咽峽炎消退時間( d )短于對照組 ( MD=-1.70，95% Cl[-2.63，-0.76]，Z=3.55，P=0.0004) ，見圖5。各研究間中藥用藥方式不統(tǒng)一，有1 項研究采用中藥灌腸的方式給藥，不用同于其他研究采用口服，且各項研究均未對報道用藥依從性，可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，研究結(jié)果有待進一步驗證。

圖5 咽峽炎消退時間的Meta 分析

2.4.2.3 頸部淋巴結(jié)縮小時間

共納入5 項研究[11,14-17]，異質(zhì)性檢驗：Chi2=32.00，P<0.00001，I2=87%，各研究間異質(zhì)性較大，去除可信區(qū)間與其他研究幾乎不重合的1 項研究后[15]，剩余4 項研究異質(zhì)性減?。–hi2=6.34，P=0.10，I2=53%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示觀察組頸部淋巴結(jié)縮小時間(d)短于對照組(MD=-2.96，95%Cl[-3.36，-2.56]，Z=14.62，P<0.00001)，見圖6。各研究間的療程設(shè)計不統(tǒng)一，有2 項研究療程為7d，有3 項研究療程為14d，有1 項研究療程為10d，有1 項研究療程未明確（7-14d），而是以疾病痊愈時間作為療程記錄。各研究間用藥時間不一致可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，研究結(jié)果有待進一步驗證。

圖6 頸部淋巴結(jié)縮小時間的Meta 分析

2.4.2.4 肝臟回縮時間

共納入4 項研究[11,14,16,17]，異質(zhì)性檢驗：Chi2=0.59，P=0.90>0.05，I2=0%<50%，表明各項研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組肝臟回縮時間(d)短 于 對 照 組（MD=-1.65，95% Cl[-1.93，-1.36]，Z=11.27，P<0.00001），見圖7。

圖7 肝臟回縮時間的Meta 分析

2.4.2.5 脾臟回縮時間

共納入3 項研究[11,14,16]，異質(zhì)性檢驗：Chi2=1.88，P=0.43>0.05，I2=0%<50%，表明各項研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組脾臟回縮時間(d)短 于 對 照 組(MD=-2.31，95%Cl[-2.64，-1.97]，Z=13.45，P<0.00001)，見圖8。

圖8 脾臟回縮時間的Meta 分析

2.4.3 治療后CD4+/CD8+水平

共納入5 項研究[8,9,11-13]，異質(zhì)性檢驗：Chi2=9.14，P=0.06>0.05，I2=56%，表明各項研究間異質(zhì)性較大，去除1 項權(quán)重較大的研究后[11]，剩余4 項研究異質(zhì)性減?。–hi2=4.54，P=0.21，I2=34%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，治療后觀察組CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( MD=0.19，95% Cl[0.10，0.28]，Z=4.22，P<0.0001)，見圖9。

圖9 治療后CD4/CD8 比值Meta 分析

2.4.4 不良反應(yīng)率

共納入3 項研究[10,13,17]。不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、腎功能損害、肝功能損害、消化道不適、胃腸道不適。3 篇研究均報道了少數(shù)病例白細(xì)胞減少，且皆發(fā)生在對照組。1 篇研究報道1 例肝功能異常加重[13]，考慮可能與更昔洛韋有關(guān)，停藥10 天后肝功恢復(fù)正常。其余病例所有不良反應(yīng)均為輕微，未影響治療過程。異質(zhì)性檢驗：Chi2=0.07，P=0.97>0.05，I2=0%，明各項研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組對比對照組不良反應(yīng)發(fā)生率低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (RR=0.14，95% Cl[0.04，0.45]，Z=3.28，P=0.001) ，見圖10。

圖10 不良反應(yīng)率的Meta 分析

2.5 敏感性分析

本研究對存在顯著異質(zhì)性的Meta 分析結(jié)果（退熱時間、咽峽炎消退時間、頸部淋巴結(jié)縮小時間）均進行了敏感性分析，通過逐一剔除文獻，發(fā)現(xiàn)Meta 分析結(jié)果均未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，提示以上結(jié)果均較穩(wěn)健。

2.6 發(fā)表偏倚

為排除發(fā)表偏移，制漏斗圖。以相對危險度RR 為中心垂線，各研究點在中線兩側(cè)分布不完全對稱，提示納入的文獻存在一定的發(fā)表偏倚?？赡苡捎诩{入的研究均為單中心、小樣本研究，未實施隱藏及盲法，治療療程及療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，或者陰性結(jié)果未發(fā)表等造成。見圖11。

圖11 總有效率的倒漏斗圖

3 討論

3.1 Meta 分析結(jié)果

本研究通過嚴(yán)格篩選最終納入10 項研究，主要從總有效率、臨床癥狀體征（發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大）、治療后CD4+/CD8+水平、不良反應(yīng)率這4 個方面，對中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 的有效性和安全性進行系統(tǒng)評價。研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率高于對照組，對臨床癥狀體征（發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大）的改善優(yōu)于對照組，治療后CD4+/CD8+水平高于對照組，且不良反應(yīng)放生率低于對照組。經(jīng)統(tǒng)計分析，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，在更昔洛韋抗病毒治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥輔助治療兒童IM 可促進患兒癥狀體征緩解、免疫功能的恢復(fù)，提高臨床治療有效率，安全性高且可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 具有臨床推廣意義。

3.2 研究的局限性

從研究的方法學(xué)質(zhì)量方面看，納入的10 項研究均未報告樣本量估算，樣本量最大的研究含有250 例，樣本量最小的研究僅有68 例，其中樣本量小于100 例的研究有6 項，均為單中心、小樣本研究。10 項研究中雖7 項研究提及了具體隨機方法，但其中1 項研究未按照完全隨機進行分配[14,18]，其余所有研究均未提及隨機方法，且所有研究均未提及盲法及分配隱藏的實施，可能產(chǎn)生選擇偏倚、實施偏倚和結(jié)局評價過程中的測量偏倚[19,20]。因目前兒童IM 暫無統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，各項研究的療效評價所用的參考標(biāo)準(zhǔn)不一，觀測點因各自的臨床干預(yù)的療程和特點各異，故臨床有效率的評定可能存在一定的異質(zhì)性和偏倚。各項研究中觀察組的完全退熱時間、咽峽炎消退時間、淋巴結(jié)縮小時間均短于對照組，但各研究間異質(zhì)性較大，其來源除研究方法學(xué)質(zhì)量偏低外，還可能由于研究對象的年齡差異、用藥依從性，納入、排出、脫落標(biāo)準(zhǔn)不同，所處的疾病發(fā)展階段不同、中醫(yī)證型不同；也有可能源于聯(lián)合用藥中具體西藥選用不同或劑型不同，各研究間中藥給藥方式及用量不統(tǒng)一，干預(yù)療程及觀測點的差異。此外，本系統(tǒng)評價所納入的研究均為陽性結(jié)果，存在部分陰性結(jié)果研究未發(fā)表的可能，這將會導(dǎo)致對臨床療效的高估。

3.3 臨床及科研啟示

綜上所述，本文通過對中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床研究進行Meta 分析，初步證實了在西醫(yī)抗病毒及對癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥能提高其治療兒童IM 的臨床療效，且安全性均較好。中醫(yī)根據(jù)古籍中的記載描述，將本病歸屬于“溫病”范疇，運用衛(wèi)氣營血理論進行辯證論治，清熱解毒、活血化瘀和消痰散結(jié)法貫穿治療始終，在改善癥狀、促進化驗室檢查恢復(fù)正常、提高臨床治愈率等方面具有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)代研究表明，中藥在干預(yù)EB 病毒感染、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等方面具有一定的作用，中藥復(fù)方、黃芩、青黛等在體外對EB 病毒抗原具有殺傷作用[21,22]，中藥黃芩、敗醬草、連翹、白花蛇舌草、黃連可選擇性的增強細(xì)胞免疫，提高機體非特異免疫功能，莪術(shù)、夏枯草、生牡蠣、浙貝母等能有效清除病毒及免疫病理產(chǎn)物[23,24]。更昔洛韋雖有一定的抗EB 病毒的療效，但臨床上存在白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷、消化道不適等不良反應(yīng)，聯(lián)合中藥治療能在一定程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，加強EB 病毒抑制和免疫調(diào)節(jié)，從而提高臨床療效，然而上述觀點尚需開展相關(guān)臨床對照試驗加以佐證。中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥具有相對療效，但是中醫(yī)藥治療本病尚無統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn)、專家共識以及診療指南，鑒于臨床上中醫(yī)藥診療本病具有一定的優(yōu)勢和特色，故有待進一步進行相關(guān)內(nèi)容的研究，使得中醫(yī)藥治療更為規(guī)范。中醫(yī)藥治療兒童IM 的臨床研究中，缺乏對其治療過程中不良反應(yīng)深入探討的研究，并且多為單中心、小樣本研究，因劑型差異大等因素實施盲法困難，造成研究方法學(xué)質(zhì)量不高，故需采用大樣本、多中心、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、符合國際規(guī)范的臨床試驗方案，為臨床提供高質(zhì)量級別的可靠的循證證據(jù)。