腹腔鏡下兩種膽道重建技術(shù)在小兒膽總管囊腫術(shù)中的應用比較

周 良,耿憲杰,張 磊,馬春淼,徐 科，路景紹

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

先天性膽總管囊腫(Congenital choledochus cyst, CCC)多為膽總管末端梗阻、遠端神經(jīng)肌肉不良生長等因素導致的膽道畸形病變，其典型癥狀及相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)突出，多可于患者兒童時期確診[1]。該病常伴隨反流性膽管炎、膽道結(jié)石等并發(fā)癥，對患兒生長發(fā)育和身心健康影響較大，且易引起膽囊等組織癌變，危及其生命健康，需及時采取手術(shù)治療。腹腔鏡下切除膽總管囊腫后行膽道重建技術(shù)為醫(yī)學界公認的有效療法。目前，肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)在CCC治療中均有較廣泛應用，但二者臨床效果與適用性仍需進一步探究[2]。對此，本文通過對120例CCC患兒分別進行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)治療，探究兩種膽道重建技術(shù)療效與安全性差異。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2019年7月入住鄭州大學附屬兒童醫(yī)院的120例CCC患兒為受試對象，按隨機數(shù)表分為試驗組和對照組各60例。試驗組男15例，女45例；年齡2～13歲，平均(5.47±0.92)歲；其中伴腹痛36例，黃疸17例，腹部包塊6例，結(jié)石1例；Todani分型為Ⅰ型42例，Ⅲ型4例，Ⅳ型14例。對照組男13例，女47例；平均年齡(5.36歲±0.94)歲；其中伴腹痛37例，黃疸17例，腹部包塊4例，結(jié)石2例；Todani分型為Ⅰ型44例，Ⅲ型3例，Ⅳ型13例。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準備：經(jīng)靜脈行全身麻醉，臍下穿刺建立氣腹，調(diào)壓為12 mmHg。臍下部置入10 mm腹腔鏡探查腹腔，后分別于右側(cè)腋前線肋緣下、右側(cè)鎖骨中線臍水平、左側(cè)腋前線肋緣置入3個5 mm套管為操作通道。膽總管囊腫切除：超聲刀離斷膽囊管和膽囊動脈，然后完全剝離膽囊，并進一步分離至肝門與肝管合流處及囊腫變細部。結(jié)扎或縫扎膽管遠端后離斷膽總管，成形處理后保留0.5 cm囊腫壁為吻合口。肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：于屈氏韌帶遠端15～20 cm處將空腸提出腹腔外后離斷，留取20～30 cm空腸袢，關(guān)閉遠斷端使之成為盲端。將空腸遠斷端上提至肝門處吻合，遠斷端與近斷端行端側(cè)吻合，遠斷端側(cè)面切口與膽管吻合，膽管與空腸并攏縫合，術(shù)后吻合口呈“Y”字形。改良膽腸袢式吻合術(shù)：將屈氏韌帶遠端20～80 cm段空腸袢提出腹腔外不離斷，行空腸-空腸系膜對緣側(cè)側(cè)吻合，縫合肌層形成膽支空腸重疊腸袢，經(jīng)結(jié)腸肝曲上提至肝門，肝門吻合口附近輸入袢捆扎空腸，肝管空腸端側(cè)行Warren袢式吻合。術(shù)后處理：清洗腹腔，檢查吻合口有無出血或膽漏，留置引流管并引出，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

肝功能指標檢測方法：留取空腹靜脈血靜置凝固后離心取血清，以國際臨床化學聯(lián)合會推薦方法(IFCC法)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，酶動力學比色法測定谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，改良重氮法(J-G法)測定總膽紅素(TB)。

1.3 觀察指標

比較術(shù)前和術(shù)后7 d時，兩組患兒肝功能指標(ALT、AST、GGT、TB)變化，分析兩組圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間)及術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較(見表1)

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較(見表2)

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

CCC可引發(fā)膽道反復感染、反流性膽管炎且癌變幾率較大，因此令患兒及時接受手術(shù)治療，徹底切除膽總管囊腫并選擇有效且適當方式進行膽道重建必要性較大[4]。肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)均為臨床常規(guī)膽道重建技術(shù)，但如何根據(jù)療效、安全性及適用性取舍仍有待探究。

肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)通過將空腸提出腹腔外離斷后對空腸遠近端側(cè)與膽管行“Y”形吻合完成膽管重建，其較長空腸膽支有防反流作用，并可保證肝門膽管無張力吻合。改良膽腸袢式吻合在不切斷空腸的前提下對肝管空腸行Warren袢式吻合，可防止吻合口漏，不影響空腸正常電生理節(jié)律，有利于輸出腸袢蠕動排空和術(shù)后腸功能恢復，避免腸內(nèi)容物反流感染[2,3]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯少于對照組。這表明改良膽腸袢式吻合術(shù)較肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍術(shù)期療效更好，能節(jié)省手術(shù)時間，減小術(shù)中創(chuàng)傷，促進胃腸功能恢復。提示改良膽腸袢式吻合術(shù)臨床療效總體優(yōu)于肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。探究其原因認為，改良膽腸袢式吻合術(shù)因不離斷空腸及其系膜，手術(shù)流程簡便且創(chuàng)傷小，同時不會破壞空腸正常電生理節(jié)律，有利于術(shù)后腸蠕動，促進腸恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d時，兩組患兒ALT、AST、GGT、TB水平較術(shù)前均下降，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)均能降低CCC患兒肝功能指標，二者對肝功能改善效果相當。提示肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)與改良膽腸袢式吻合術(shù)能有效改善患兒肝功能指標，促進肝功能恢復。究其原因，經(jīng)膽管重建術(shù)后，患兒膽管狹窄、阻塞癥狀得到控制，能避免破壞膽管以及膽汁、內(nèi)毒素聚集，病理性黃疸得以緩解，從而防止肝臟受損。

本研究得出，術(shù)后1個月內(nèi)兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這表明改良膽腸袢式吻合術(shù)與肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的安全性相當，預后效果差異不大。這可能與兩種手術(shù)都能較好重建膽管，改善膽胰液反流、膽汁淤積狀況，消除并發(fā)癥誘因有關(guān)，但由于本試驗樣本較少，觀察時間較短，該結(jié)果仍有一定局限性，需后續(xù)進一步擴大試驗樣本并延長觀察時間對此加以探究。

綜上所述，腹腔鏡下改良膽腸袢式吻合術(shù)較肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療小兒膽總管囊腫臨床效果更好，兼具肝功能治療效果和良好預后，更適宜于在臨床推廣。