骨關(guān)節(jié)炎合并糜爛性胃炎患者的中西醫(yī)藥學(xué)分析1 例

朱曉雨，趙琳琳

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽(yáng) 236000 ）

0 引言

在臨床上，骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于中老年人，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。關(guān)節(jié)疼痛加之活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治理方法有手術(shù)治療和吃藥緩解癥狀，然而考慮到患者人群的現(xiàn)狀，目前仍以吃藥緩解癥狀為主要治療途徑。臨床上治療藥物主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑[1]，這些藥物長(zhǎng)期使用均可能導(dǎo)致患者胃腸道損傷。本文就1 例骨關(guān)節(jié)炎合并糜爛性胃炎患者的臨床治療進(jìn)行中西醫(yī)藥學(xué)分析。

1 病例資料

患者男，57 歲，BIM：22.72kg/m2?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)，3 年前勞動(dòng)后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，偶感僵硬，頸項(xiàng)、腰部疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，完善相關(guān)檢查提示“骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、頸椎間盤突出”，予以對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。后雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、僵硬，偶有頸項(xiàng)、腰部疼痛，休息后癥狀稍減輕，多次就診于當(dāng)?shù)卦\所、醫(yī)院，予以對(duì)癥治療。1 年前勞動(dòng)后出現(xiàn)右足跟疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，未予重視。6 天前勞動(dòng)后雙膝關(guān)節(jié)、頸項(xiàng)、腰部、右足跟疼痛加重，入住我科。病程中有口苦、口干、眼干、胸悶、胸骨后燒灼感、胃脘部不適，偶有右下腹部疼痛，無(wú)發(fā)熱、光過(guò)敏、口腔潰瘍、頭痛、心慌，納食可，夜寐一般，小便正常，大便難解，2-3 次/天，成形。自訴1 月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“胃竇 糜 爛”。查 體：T：36.9 ℃，P：74 次/ 分，R：18 次/ 分，BP：111/83mmHg。中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切診：神志清楚，動(dòng)作不利，兩眼靈活，面色晦暗，表情自然，呼吸平靜，發(fā)育正常，體形結(jié)實(shí)，營(yíng)養(yǎng)中等，語(yǔ)音宏亮，舌質(zhì)淡紅，苔白膩；脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為：骨痹（肝腎虧虛、脾虛濕盛證）；西醫(yī)診斷為1.骨關(guān)節(jié)炎2.糜爛性胃炎3.慢性膽囊炎。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

入院第1 日，實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 6mm/h；HCRP 6.40mg/L，CRP 7.19mg/L，RF3.9U/mL，其余相關(guān)檢查未見明顯異常。西醫(yī)予以注射用丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)；硫酸氨基葡萄糖膠囊保護(hù)軟骨，治療骨關(guān)節(jié)炎；雷貝拉唑鈉腸溶片抑酸護(hù)胃。

入院第5 日，實(shí)驗(yàn)室檢查：自身抗體全套：（-）；肝膽胰脾腹腔腹膜后盆腔：脂肪肝；心臟＋心功能：左室舒張功能下降?；颊咴V仍感胃脘部不適。醫(yī)師加用鋁鎂加混懸液中和胃酸。

入院第11 日，患者訴雙膝關(guān)節(jié)、頸項(xiàng)、腰部疼痛稍減輕，仍感右足跟疼痛，口苦、口干、眼干、胸悶、胸骨后燒灼感、胃脘部飽脹不適好轉(zhuǎn)。加用吲哚美辛栓抗炎解熱鎮(zhèn)痛。

入院第13 日，患者訴雙膝關(guān)節(jié)、頸項(xiàng)、腰部疼痛緩解，右足跟疼痛有所減輕，胃脘部飽脹不適好轉(zhuǎn)，但仍有些不適。醫(yī)師建議患者加用中藥湯劑益氣健脾，消食化滯，患者同意。并加用注射用泮多拉唑鈉抑酸護(hù)胃。

入院第18 日，復(fù)查：ESR：7mm/h；小 生化全套：HCRP 5.89mg/L?；颊咭蟪鲈?，予以辦理。

表1 患者住院期間主要治療藥物

3 臨床用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 中藥藥學(xué)分析與監(jiān)護(hù)

3.1.1 中藥用藥分析

患者舌質(zhì)淡紅，苔白膩；脈沉細(xì)。入院診斷為骨痹，辨證為肝腎虧虛，脾虛濕盛證。中醫(yī)認(rèn)為脾居中焦，主職運(yùn)化，生氣生血，滋養(yǎng)人體，為后天之本。脾氣不足會(huì)影響精微物質(zhì)的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸，出現(xiàn)泄瀉、納食不佳等臨床表現(xiàn)。患者脾胃虛弱，因此加用參苓白術(shù)散加減方。參苓白術(shù)散被后世奉為治療脾胃氣虛泄瀉和“培土生金”治法的代表方劑，藥方出自宋代《太平惠民和劑局方》[2]。它主治“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫”，認(rèn)為久服可“養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。方中白術(shù)、茯苓健脾滲濕為君藥。炒山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，白扁豆健脾化濕，二藥助白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)；谷芽、麥芽、建神曲消食健胃；五藥共為臣藥。佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃；陳皮健脾理氣燥濕；白及收斂止血，消腫生肌。甘草健脾和中，調(diào)和藥性為使藥。諸藥相合，健脾益胃，祛濕化滯。

3.1.2 中藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)

因患者住院期間院內(nèi)代煎，暫不予煎藥方法進(jìn)行監(jiān)護(hù)。服法監(jiān)護(hù)：根據(jù)病情需要和藥物特性，選擇適當(dāng)?shù)姆帟r(shí)間，可以很好提高藥物作用[3]。清代葉天世在《臨證指南醫(yī)案》中據(jù)五臟主時(shí)節(jié)律確定治療法則，“如早溫腎陽(yáng)，晚補(bǔ)肺氣；晨滋腎陰，午健脾陽(yáng)；晨補(bǔ)腎氣，晚滋胃陰?！币陨蠌?qiáng)調(diào)不同的藥物、不同的病證、不同的病位應(yīng)選擇不同的時(shí)間服藥，而不是百病皆早晚分服。對(duì)胃腸道有刺激的藥物或健胃消食藥宜飯后服用；補(bǔ)益、制酸藥及部分治療胃腸道疾病的藥物可在飯前服[4]?；颊咂⑽柑撊?，此方用于健脾益胃，祛濕化滯，臨床中藥師建議患者餐前半小時(shí)溫服，為避免胃脹氣，建議緩慢服。另外為避免中西藥之間相互作用影響藥效，教育患者服用中西藥物時(shí)要間隔1h 服用。不可用中藥湯劑送服西藥。另外，在飲食方面，患者應(yīng)適當(dāng)多食具有益氣健脾祛濕作用的食物如山藥等；少吃空心菜、生蘿卜、檳榔等耗氣的食物以及甜、黏、油膩的食物。

3.2 西藥藥學(xué)分析與監(jiān)護(hù)

3.2.1 西藥用藥分析

患者西醫(yī)診斷為：1.骨關(guān)節(jié)炎（頸椎病，腰間盤突出癥，膝關(guān)節(jié)炎）2.糜爛性胃炎。3.慢性膽囊炎。結(jié)合患者年齡及自身情況，其骨關(guān)節(jié)炎治療目的主要在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物分為特異性和非特異性的兩類。特異性藥物針對(duì)發(fā)病機(jī)制，阻止或減慢骨關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程；非特異性藥物主要為一些抗炎藥，能緩解疼痛。在這些藥物中硫酸氨基葡萄糖較為常用[5]。硫酸氨基葡萄糖能選擇性作用于骨性關(guān)節(jié)，刺激軟骨細(xì)胞，從而產(chǎn)生正常多聚體結(jié)構(gòu)糖蛋白，還能抑制對(duì)軟骨有損傷作用的酶的活性，抑制超氧自由基，從而起到緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、阻斷疾病發(fā)展的作用。本藥不良反應(yīng)較小，安全性高[6]。吲哚美辛為非甾體抗炎藥（NSAID）用于解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛。又名消炎痛。其作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)環(huán)氧酶的抑制而減少前列素的合成，制止炎癥組織痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的形成，抑制炎性反應(yīng)。是治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥之一。劑型較多，有片劑、膠囊劑、貼劑、栓劑、乳膏、搽劑等[7]。不良反應(yīng)多為惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉、胃腸道不適等，偶見消化道潰瘍及出血，過(guò)敏反應(yīng)如皮疹、哮喘、結(jié)節(jié)性紅斑、血管神經(jīng)性水腫等，還有血液系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)等的不良反應(yīng)[8]?；颊弑旧砘加忻訝€性胃炎，故而選擇栓劑，盡量避免藥物與胃腸道的直接接觸，避免加重其胃炎的病情，提高患者對(duì)此藥的接受度。此外，硫酸氨基葡萄糖膠囊和吲哚美辛栓也為《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010）》[9]中推薦的骨關(guān)節(jié)炎藥。

患者為糜爛性胃炎，在抗消化性潰瘍藥中質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）較為常用。所以患者入院第1 日，醫(yī)生予雷貝拉唑鈉腸溶片抑制胃酸分泌。入院第13 日，患者自訴胃脘部仍有不適，醫(yī)師加用注射用泮多拉唑鈉。PPIS 作用于H+-K+-ATP酶，能抑制基礎(chǔ)的以及各種原因刺激的刺激導(dǎo)致的胃酸分泌。這類藥物起效快，抑酸作用強(qiáng)大而持久，且安全性、耐受性良好。為《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)（2020）》（下稱指南）[10]中用于治療糜爛性胃炎的推薦藥物。但是雷貝拉唑鈉腸溶片和注射用泮多拉唑鈉為同一類藥物，建議只使用一種即可，避免增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成藥物資源浪費(fèi)。吲哚美辛栓使用過(guò)程中出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔的概率為2%-5%[11]?；颊呶改c道損傷嚴(yán)重，指南中也推薦質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防NSAID 可能導(dǎo)致的胃腸損傷。鋁鎂加混懸液為抗酸藥又稱胃酸中和藥。能中和過(guò)多的胃酸，解除胃酸對(duì)胃黏膜的侵蝕和刺激，降低胃蛋白酶分胃壁細(xì)胞的活性，能緩解疼痛促進(jìn)潰瘍的愈合。用于治療患者的糜爛性胃炎。

3.2.2 西藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)

服藥監(jiān)護(hù)：教育患者按時(shí)按量服藥，不可擅自加減藥物以免延誤病情、延誤病情或造成其他損傷。硫酸氨基葡萄糖膠囊建議患者餐后半小時(shí)服用。雷貝拉唑鈉腸溶片晨起餐前1h 或睡前空腹服。鋁鎂加混懸液餐后1-2h 或睡前服用，用前搖勻。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)患者在服藥期間是否會(huì)有不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是胃腸道反應(yīng)。硫酸氨基葡萄糖膠囊雖然安全性高但是其說(shuō)明書中指出服藥期間可能會(huì)有輕度的胃腸不適，要注意監(jiān)護(hù)[12]。患者住院期間使用了兩種PPIS，監(jiān)護(hù)患者治療期間有無(wú)頭痛、胃腸道癥狀、口干、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無(wú)力、間質(zhì)性腎炎、視力模糊。過(guò)敏癥、全血細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞缺乏、肝功能障礙等相關(guān)癥狀的發(fā)生[10]。

4 小結(jié)

該患者入院共18 日，醫(yī)生予以對(duì)癥治療，患者雙膝關(guān)節(jié)、頸項(xiàng)、腰部疼痛緩解，右足跟疼痛減輕，胃部不適好轉(zhuǎn)。因患者骨關(guān)節(jié)炎疼痛難忍且擔(dān)心喝中藥會(huì)增加胃腸負(fù)擔(dān)，因此骨關(guān)節(jié)炎主要以西藥治療為主，未給予中藥治療。其糜爛性胃炎1-13 天采用雷貝拉唑腸溶片和鋁鎂加混懸液進(jìn)行抗酸抑酸，效果較慢，13 天后采用中西藥結(jié)合的方式進(jìn)行治療，效果明顯。藥師在本例患者的治療過(guò)程中，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，及時(shí)與患者和醫(yī)師溝通了解病情，運(yùn)用掌握的藥物知識(shí)，輔助醫(yī)生給予個(gè)體化的給藥建議，保證了患者的合理用藥。在臨床中藥師協(xié)助醫(yī)生合理用藥，避免藥物之間的不良反應(yīng)，尤其是中藥和西藥之間的藥物相互作用。解決影響藥物治療效果的相關(guān)因素等遇到的問(wèn)題。對(duì)患者用藥方法，藥物作用，服用注意事項(xiàng)等進(jìn)行宣教，提高藥物治療療效。對(duì)治療效果進(jìn)行監(jiān)護(hù)，給醫(yī)生反饋能夠及時(shí)調(diào)整治療方案。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，避免導(dǎo)致不良結(jié)果。為醫(yī)生患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。