基于斑疹辨識(shí)理論探討皮炎湯辨治紅斑類皮膚病

王樹鑫，肖戰(zhàn)說，崔炳南

基于斑疹辨識(shí)理論探討皮炎湯辨治紅斑類皮膚病

王樹鑫，肖戰(zhàn)說，崔炳南

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

皮炎湯是朱仁康教授創(chuàng)制的經(jīng)典方劑之一。朱老對(duì)紅斑類皮膚病從溫病斑疹辨識(shí)理論入手，深入探究其理法方藥，并結(jié)合皮損辨證，認(rèn)為可借鑒溫病斑疹病機(jī)辨識(shí)，根據(jù)“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”理論，以清熱為大法，從清陽(yáng)明、散太陰、涼血熱著手，取白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方精義而立皮炎湯。該方既傳承溫病斑疹辨識(shí)理論，又靈活創(chuàng)新，療效頗佳，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣運(yùn)用。

斑疹；皮炎湯；皮膚病；朱仁康

皮炎湯是著名中醫(yī)皮外科專家朱仁康教授創(chuàng)制的皮膚科經(jīng)典方劑，該方基于溫病斑疹辨識(shí)理論及皮損辨證思想而提出，臨床用于紅斑類皮膚病療效顯著[1]。茲從溫病斑疹辨識(shí)角度，剖析皮炎湯的組方特點(diǎn)及其在紅斑類皮膚病中的具體應(yīng)用，為深入理解和臨床有效利用皮炎湯提供參考。

1 溫病斑疹辨識(shí)理論

斑疹是指肌膚出現(xiàn)的紅色皮疹，最早用于描述溫病出現(xiàn)的特殊體征，根據(jù)形態(tài)和成因的不同，可分為斑和疹。斑是指皮膚黏膜出現(xiàn)深紅色或青紫色的片狀斑片，平攤于皮膚，有觸目之形而無礙手之質(zhì)，壓之不退色；疹是指皮膚出現(xiàn)紅色或紫紅色粟粒狀疹點(diǎn)，形小而瑣碎，突出于皮膚之上，撫之礙手，壓之褪色，疹退后常有皮屑脫落?！稖?zé)嵴摗匪^“凡斑疹初見，須用紙燃照看。胸背兩脅點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹”，對(duì)斑疹的觀察有重要的臨床意義，葉天士談到“斑疹皆是邪氣外露之象”（《溫?zé)嵴摗罚?，可通過觀察斑疹以了解病邪輕重、病位深淺、病邪性質(zhì)等，對(duì)臨床辨證有重要指導(dǎo)意義。

1.1 病機(jī)多屬熱——斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱

斑疹是溫病過程的病理產(chǎn)物，《金匱要略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》提出斑之成乃“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋”，《備急千金要方?肺臟方?肺臟脈論》“若臟實(shí)則為陽(yáng)毒所損，體熱生斑”延續(xù)了仲景觀點(diǎn)，認(rèn)為陽(yáng)毒是斑疹的主要病機(jī)?！额愖C活人書?問發(fā)斑》“發(fā)斑有兩證，溫毒發(fā)斑，熱毒發(fā)斑”，認(rèn)為熱病、溫病均會(huì)導(dǎo)致斑疹?！稖?zé)嵴?辨斑疹》明確提出熱邪致斑疹，“若斑色紫而點(diǎn)小者，心包熱也；點(diǎn)大而紫，胃中熱也……黑而隱隱四旁赤色者，乃火郁內(nèi)伏”?？梢?，斑疹的核心病機(jī)是熱邪。至晚清陸子賢綜合前人思想，提出“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱，總屬溫?zé)崴?，發(fā)泄于外”（《六因條辨?斑痧疹瘰辨論》），認(rèn)為斑疹病機(jī)乃熱入營(yíng)血，而斑疹各有側(cè)重：斑是溫?zé)嶂俺涑怅?yáng)明，熱傷血絡(luò)，血從肌膚外溢而成；疹是風(fēng)熱犯肺，內(nèi)竄營(yíng)分，傷于血絡(luò)，外現(xiàn)肌膚而生。后世多遵循此說，并將“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”作為溫病斑疹的病機(jī)綱要。

1.2 治法用清熱——清陽(yáng)明之毒，散太陰之熱

在認(rèn)識(shí)到溫病斑疹病機(jī)多屬熱后，溫病學(xué)家即確立清熱為其治療大法，《溫?zé)嵴?辨斑疹》有“夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄”，《臨證指南醫(yī)案?斑痧疹瘰》對(duì)清泄之法有具體闡述，并在相應(yīng)醫(yī)案中分別采用清營(yíng)解毒、涼膈疏利、清血熱透斑等治法，方選清營(yíng)湯、清心涼膈散、犀角地黃湯。其后，吳鞠通借鑒葉氏經(jīng)驗(yàn)，較為系統(tǒng)地提出了溫病斑疹治法，“發(fā)斑者，化斑湯主之；發(fā)疹者銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍元參主之”（《溫病條辨?上焦篇》）?；邷窗谆有?、犀角，清解陽(yáng)明熱毒；銀翹散加減透熱轉(zhuǎn)氣，散太陰之邪。

基于歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和自身臨床觀察，朱仁康教授認(rèn)為，紅斑類皮膚病的病機(jī)多屬熱，即血熱熾盛，發(fā)于肌膚而成紅斑[2-3]。故治以清熱為主，即清陽(yáng)明之毒，散太陰之熱，并創(chuàng)制皮炎湯。

2 皮炎湯及其應(yīng)用

皮炎湯組成：生地黃30 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，知母9 g，生石膏30 g，金銀花9 g，連翹9 g，竹葉9 g，甘草6 g。功效清營(yíng)涼血、泄熱化毒。本方宗“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”旨意，取白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方精義而立。方以白虎湯中生石膏、知母、甘草清解陽(yáng)明熱毒；金銀花、連翹、竹葉乃仿銀翹散之意辛涼解表、疏散太陰風(fēng)熱；生地黃、牡丹皮、赤芍即犀角地黃湯加減，是朱老創(chuàng)新之意，宗皮損辨證中紅斑屬血熱之旨，而用此三味涼血中之熱。總之，本方是在借鑒溫病斑疹辨治方法基礎(chǔ)上，結(jié)合皮損辨證思想，靈活化裁古方，藥精效宏，使陽(yáng)明熱毒得清，太陰風(fēng)熱得散，血中熾熱得消，從而治療紅斑類皮膚病。臨床實(shí)踐表明，凡邪熱侵襲、血熱內(nèi)蘊(yùn)而外發(fā)肌膚，皮損為紅斑類的皮膚病可以此方作為基礎(chǔ)加減治療，如紅皮病、接觸性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、染發(fā)皮炎、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡、皰疹樣皮炎、多形性日光疹、多形紅斑、玫瑰糠疹、燒傷燙傷、急性發(fā)熱性嗜中性皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、過敏性紫癜、急性蕁麻疹、銀屑病、色素性紫癜性皮膚病等[4]，大多能收到滿意療效。臨床研究表明，皮炎湯可改善血熱型皮膚病患者癥狀，縮短住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率[5]。

3 典型病例

3.1 水母皮炎案

患者，女，36歲，2011年11月15日初診。3個(gè)月前，患者在海邊游泳時(shí)右前臂被水母蜇傷而出現(xiàn)鞭痕狀紅斑、水腫、丘疹，伴疼痛、麻木、燒灼感，用10%碳酸氫鈉溶液濕敷后疼痛、麻木、燒灼感消失，皮損未見消退，并出現(xiàn)瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予糖皮質(zhì)激素后，癥狀緩解不明顯，反復(fù)發(fā)作?？滔拢河仪氨鄹∧[性紅斑，呈條狀或環(huán)狀分布、大小不一、邊界清楚、有滲出，瘙癢明顯，余無不適，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：水母皮炎。中醫(yī)診斷：濕瘡，屬血熱挾濕證。治以清熱涼血、利濕解毒。方用皮炎湯加減：生地黃30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，知母10 g，生石膏30 g，金銀花10 g，連翹10 g，竹葉10 g，苧麻根10 g，土茯苓15 g，澤瀉15 g，冬瓜皮10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2011年11月22日二診：瘙癢消失，皮損浮腫基本消退，面積明顯縮小、色黯。守方改生地黃15 g、生石膏15 g、澤瀉10 g。繼服7劑善后。

按：水母皮炎又稱海蜇皮炎，乃水母蜇傷所致，一般1～2周可自愈。但本案患者病情遷延3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，較為特殊。水母毒邪屬外邪，皮損表現(xiàn)浮腫紅斑，按斑疹辨證而言，屬血熱夾濕，故治以皮炎湯酌加去濕熱之品，療效滿意。

3.2 遠(yuǎn)心性環(huán)狀紅斑案

患者，女，50歲，2007年6月20日初診。4年來，患者軀干反復(fù)出現(xiàn)環(huán)狀紅斑，伴瘙癢，夏季發(fā)作，冬季消退，3周前感冒發(fā)熱至39.0 ℃，伴咽痛，經(jīng)口服退熱藥及清熱解毒中成藥后體溫恢復(fù)正常，但隨后背部出現(xiàn)紅斑丘疹，并逐漸擴(kuò)大呈環(huán)狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗組胺藥后無緩解。刻下：背部多發(fā)蠶豆至錢幣大小紅斑、丘疹，呈環(huán)狀、部分邊緣微隆起并融合構(gòu)成地圖狀，咽部微痛，余無不適，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：遠(yuǎn)心性環(huán)狀紅斑。中醫(yī)診斷：貓眼瘡，屬風(fēng)熱外襲、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。治以外散風(fēng)熱、內(nèi)清熱毒。方用皮炎湯合銀翹馬勃散加減：生地黃15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，丹參15 g，生石膏15 g，金銀花10 g，連翹10 g，竹葉10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，射干6 g，馬勃8 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2007年6月28日二診：皮損明顯消退，顏色變淡，無瘙癢，咽部微痛消失，守方繼服7劑，皮損完全消退。

按：遠(yuǎn)心性環(huán)狀紅斑病因尚不明，可能與感染、藥物等因素相關(guān)，屬慢性復(fù)發(fā)性皮膚病。本案患者因外感誘發(fā)此病，高熱、咽痛乃風(fēng)熱侵襲。外院先予清熱解毒中成藥苦寒直折雖清其熱，實(shí)冰伏其邪，熱蘊(yùn)于內(nèi)，加之風(fēng)熱未散，再侵犯后背。外感風(fēng)熱，內(nèi)有蘊(yùn)熱，遂成紅斑。治以表里雙解，外散風(fēng)熱，內(nèi)清熱毒，以皮炎湯合銀翹馬勃散加減。方中皮炎湯清熱涼血化斑；銀翹馬勃散出自《溫病條辨》，治“濕溫喉阻咽痛”，其中馬勃、射干、牛蒡子疏利開閉，既治咽部不適，又能開內(nèi)遏之熱閉。

4 小結(jié)

朱老臨證宗“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”溫病斑疹病機(jī)之旨，結(jié)合皮損“紅斑多屬血熱”之論，認(rèn)為紅斑類皮膚病的病機(jī)總體屬熱，故治以清熱為大法；在傳承“清陽(yáng)明、散太陰”基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性提出“涼血熱”之法，取白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方加減而創(chuàng)立皮炎湯。該方繼承傳統(tǒng)溫病斑疹辨識(shí)理論，同時(shí)結(jié)合皮損辨證，對(duì)紅斑類皮膚病有著較強(qiáng)的針對(duì)性與指向性，能簡(jiǎn)化辨證，提高療效?？傊炖媳嬷渭t斑類皮膚病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)有著極高的臨床價(jià)值，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)研究，深入挖掘體悟，從而更好地提高臨床療效。

[1] 丁旭.皮炎湯及其在皮膚科的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘(皮膚科學(xué)), 2017,34(2)：174-178,4.

[2] 朱仁康.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1987：540-541.

[3] 肖戰(zhàn)說,崔炳南.皮損辨證在皮膚病中藥外治法中的應(yīng)用初探[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2019,18(6)：636-637,641.

[4] 李博鑑.皮科精方心典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：256-258.

[5] 顧長(zhǎng)龍.皮炎湯治療血熱型皮膚病的臨床效果研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2021,15(3)：233-235.

Discussion on Application ofDecoction in the Treatment of Erythema Dermatosis Based on the Theory of Spot or Rash Identification

WANG Shuxin, XIAO Zhanshuo, CUI Bingnan

Decoction is one of the classic prescriptions of Professor Zhu Renkang. Based on the theory of spot or rash identification of febrile disease, Zhu Renkang delved into its theory and prescription, combining with the differentiation of skin lesions, and believed that the pathogenesis of erythema dermatosis could be learned from the pathogenesis of spot and rash of febrile disease. According to the theory that “spot originates from Yangming toxic heat, rash originates from Taiyin wind heat”, Zhu Renkang took clearing heat as the treatment for spot and rash, mainly by clearing Yangming heat, dispersing Taiyin heat and cooling blood heat, and combinedDecoction,Powder andDecoction to formulateDecoction. This prescription not only inherits the identification theory of spot or rash of febrile disease, but also applies it innovatively. It has good clinical efficacy and high clinical value, which is worthy of popularization and application.

spot or rash;Decoction; skin disease; Zhu Renkang

R275.9

A

1005-5304(2021)12-0113-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202108209

中央本級(jí)重大增減支項(xiàng)目（206302）；北京市科委“首都臨床診療技術(shù)研究及示范應(yīng)用”（Z191100006619056）

崔炳南，E-mail：cbn1998@163.com

（2021-08-11）

（修回日期：2021-08-29；編輯：梅智勝）