國醫(yī)大師薛伯壽辨治慢性胃炎經(jīng)驗初探

石倩瑋，薛燕星，指導(dǎo)：薛伯壽

國醫(yī)大師薛伯壽辨治慢性胃炎經(jīng)驗初探

石倩瑋，薛燕星，指導(dǎo)：薛伯壽

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

國醫(yī)大師薛伯壽教授臨證對慢性胃炎著重辨臟腑寒熱虛實，治以通降陽明為原則，重視“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”在臨床中的運用。本文初步總結(jié)薛教授辨治慢性胃炎經(jīng)驗，介紹薛教授常用藥方、辨證思路，并通過驗案進(jìn)行示例解說，以供臨床參考。

名醫(yī)經(jīng)驗；薛伯壽；慢性胃炎；中醫(yī)藥療法

慢性胃炎是指多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，且癥狀輕重與胃黏膜病變程度并非一致[1]。臨床上，慢性胃炎患者呈現(xiàn)上腹部隱痛、食欲不佳、餐后飽脹、反酸、惡心等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“腹脹”“痞滿”等范疇。第三屆國醫(yī)大師薛伯壽教授師從蒲輔周先生深造十三載，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師臨證，對薛師治療慢性胃炎經(jīng)驗偶有所得，茲初步總結(jié)如下。

1 臨床經(jīng)驗

1.1 辨證特點：重視病因，辨臟腑寒熱虛實

對慢性胃炎的辨證，薛師認(rèn)為不能局限西醫(yī)病名，關(guān)鍵要有中醫(yī)思維，辨證論治，同時可參考胃鏡、實驗室等檢查結(jié)果；強(qiáng)調(diào)以“病因為本”，治病求本，辨證求因是重要內(nèi)容之一，即必伏其所主，而先其所因。慢性胃炎病程較長，屬內(nèi)傷雜病，故首先辨臟腑，以脾胃為主，兼顧肝、腎、大腸、小腸等；次辨寒熱虛實。

辨臟腑者，一辨脾胃。脾失健運，精微不布，津液內(nèi)停，氣血虧虛，可見神疲、乏力、納呆、腹脹、腹痛、便溏、腹瀉、水腫、身沉、頭暈、臟器下垂、面色萎黃、女子帶下等，治宜健脾益氣，薛師常用四君子湯、異功散、七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等加減；若胃之受納、腐熟功能不足，胃失和降，則可見胃脘痞滿、疼痛、食后脹甚，噯氣、打嗝、反酸等，酌情選用四逆散、大小柴胡湯、保和丸、左金丸、烏貝散等加減；若胃鏡顯示有潰瘍者，加白及粉、三七粉等沖服；若病理提示萎縮性胃炎，酌加柔養(yǎng)之品，如山藥、石斛、木瓜等；若胃熱偏盛、幽門螺桿菌（Hp）陽性者，加蒲公英、黃連等協(xié)助抗Hp；伴腸化生或可能癌前病變者，酌加蒲公英、白花蛇舌草等；若脾胃皆弱，見中脘空虛疼痛、體虛者，酌予小建中湯、黃芪建中湯加減；若脾胃皆弱，納化失常，體虛易感者，酌以小柴胡湯合四君子湯或異功散加減健運脾胃，改善體質(zhì)；若稟賦不足，諸臟腑氣血偏弱，或亞健康狀態(tài)者，酌予柴胡桂枝湯，往往可以全面提高身體素質(zhì)，名醫(yī)廖厚澤認(rèn)為“柴胡桂枝湯補(bǔ)虛第一方”[2]。《臨證指南醫(yī)案》有“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”，故脾胃治法有別，用藥須順應(yīng)其特性。臨床上，與脾胃相關(guān)的慢性病癥，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各類慢性胃炎，其病機(jī)多為脾胃不和。薛師認(rèn)為，脾胃不和常由寒熱虛實夾雜、氣機(jī)升降失調(diào)引起。脾虛日漸，正氣不足，陰陽失衡，陽不勝陰，陰寒內(nèi)盛，常用干姜、高良姜、吳茱萸；若飲食不節(jié)，化火傷陰，中焦熱盛，常用連翹、浙貝母、知母、黃精、牡丹皮；若運化失司，痰濕停聚中阻，常用陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、苦杏仁；若中焦失和，諸氣必虛，日久成瘀，可用丹參、赤芍、紅花；若中氣不足，肝木乘之，肝氣犯胃，常用柴胡、炒梔子、佛手、香櫞；若脾胃虧虛，生化氣血失常，腎無法“受五臟六腑之精而藏之”，腎精匱乏，或脾陽不足，累及先天，脾腎陽虛，常用胡蘆巴、鹽杜仲、牛膝。

二辨肝膽。肝膽與脾胃，木土相關(guān)，木旺乘土、土虛木乘，皆可致病。若肝脾不調(diào)，情志不暢，可見胸脅脹痛、納呆腹脹等，方以逍遙散加減；若胃脘痛、呃逆、反酸、急躁易怒，酌以四逆散、左金丸等加減；若膽怯易驚、眩暈口苦、胃脘不適，乃膽郁痰擾，方以溫膽湯或柴芩溫膽湯加減；若肝寒犯胃，見巔頂痛、嘔吐涎沫、舌淡、苔白滑，酌以吳茱萸湯。

三辨腎者，腎乃胃之關(guān)。胃腐熟水谷，需賴腎氣為根，水谷之糟粕亦由腎所司。慢性胃炎，受納運化失常者，若屬中焦陽虛，可予理中湯輩；下焦腎陽虛者，酌以附子理中湯（丸）、腎氣丸等，或加補(bǔ)腎之品。

四辨大腸小腸者，部分胃病原因在腸腑不通，故通降腸腑即可治胃；或積滯在腸腑，消積去滯，則胃納復(fù)常。方以大柴胡湯、四逆散、升降散等。

薛師認(rèn)為，外感重點辨表里寒熱，而慢性內(nèi)傷疾病重點在辨虛實寒熱[3]5。所強(qiáng)調(diào)的病因為本，包括對外感、內(nèi)傷的分辨。慢性胃炎固然內(nèi)傷者多，但仍不能排除外感未解，或同時外感。薛師認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的“表”，除皮毛外，尚包括呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)內(nèi)在表面，也與外界相通。外感所致胃病并不少見，《脾胃論》所謂“腸胃為市，無物不受，無物不入。若風(fēng)、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃”。外感以寒邪多見，而暑熱、濕熱、寒濕亦不少。如寒邪客胃而見胃痛、呃逆等，若一味緩急止痛、降逆止呃，而不知溫散寒邪，恐難獲良效。

此外，臨證也要兼辨標(biāo)本、常變、順逆、兼夾、稟賦、歲氣，包括體質(zhì)辨識?？傊畱?yīng)綜合判斷，辨病與辨證相結(jié)合。

1.2 治則治法：通降陽明，重氣通血和為要

胃為六腑之一，主通降，以和順為要，故治療胃病尤應(yīng)重視這一點?！杜R證指南醫(yī)案》華岫云注曰：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者傳化物而不藏，以通為用之理也。”歷代醫(yī)家多脾胃合論，至葉天士始明確脾胃分治。薛師臨證治脾胃“升降潤燥權(quán)宜而施，同時重視怡情志”，又“取法于東垣而著意保胃陰，效法于香巖而不忘振脾氣”[3]6。

此外，薛師尤其注重通調(diào)氣血。氣血是陰陽理論的具體體現(xiàn)，氣為陽，血為陰，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?氣血》“氣為血之帥，血為氣之母”闡明了氣血之間不可分割而論的相互關(guān)系。脾胃是氣血生化之源，故健脾益胃是通調(diào)并補(bǔ)益氣血的良好方式。

“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”是薛師傳承蒲老的治療原則。氣的升降出入正常能帶動血液循經(jīng)周而復(fù)始流暢運轉(zhuǎn)，而這一動態(tài)平衡的狀態(tài)即實現(xiàn)了補(bǔ)益氣血的功效。據(jù)此，薛師治療慢性胃炎重視調(diào)暢氣血，即氣機(jī)要調(diào)暢，血行需和利；且始終貫徹“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”原則。用藥方面，補(bǔ)氣需注重配伍理氣之品，以免滋膩礙氣；補(bǔ)血須伍和血之藥，以達(dá)血行順暢、自然流通運轉(zhuǎn)功效?！峨y經(jīng)?二十二難》“氣主煦之，血主濡之”闡釋氣的功能主要是溫煦，血的功能主要是濡養(yǎng)。溫煦功能讓自然體溫得到保持，濡養(yǎng)使血液流動周而復(fù)始；又“氣行則血行，氣滯則血凝”，氣行正常則推動血液循經(jīng)循環(huán)往復(fù)，異常時則有導(dǎo)致血液瘀滯的可能性。另外，“久病入絡(luò)”，對慢性胃炎長期遷延不愈而見舌質(zhì)黯淡或伴見瘀斑，或舌下脈絡(luò)迂曲者，除補(bǔ)氣、補(bǔ)血、養(yǎng)血外，酌加行氣活血之品，調(diào)氣以行血，活血以理氣。

1.3 處方用藥：精選復(fù)方，需合理配伍增減

胃屬多氣多血之腑。慢性胃病多有氣血不調(diào)，薛師臨床用藥平和，潤而不燥，劑量極輕，且并不久用，常以四逆散、升降散、黃芪赤風(fēng)湯、小柴胡湯、四君子湯、半夏瀉心湯、逍遙散等為基本方加減。其中，四逆散疏肝和胃、升清降濁、宣通郁滯，有以通為補(bǔ)功效，薛師常合左金丸治療慢性胃炎胃痛偏實證者，對胃虛有滯者則合厚姜夏草參湯。薛師臨證擅用升降散調(diào)理氣機(jī)升降出入[4]，全方辛以開降，涼以清熱，旨在和其陰陽，調(diào)其升降，協(xié)助脾升胃降之功能恢復(fù)，對濕熱結(jié)聚于內(nèi)的慢性胃炎者，可用升降散透邪通絡(luò)、升清降濁，以達(dá)分消走泄之功。黃芪赤風(fēng)湯出自《醫(yī)林改錯》，“此方治病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”，薛師認(rèn)為其有調(diào)氣活血通絡(luò)作用，常將該方整體與他方配伍使用，往往收到協(xié)同增效作用。

用藥方面，行氣常用柴胡、枳殼、香附、佛手、香櫞、陳皮、蟬蛻、僵蠶，活血常用當(dāng)歸、川芎、姜黃、丹參、紅花、赤芍。“藥量方面，亦不在乎重。蒲老常說：藥用適當(dāng)，量不在乎大，量大往往藥過病所，反傷胃氣。用得適當(dāng)，雖量小甚為有效”[3]160，薛師強(qiáng)調(diào)，“用藥劑量不宜大。……人病了，胃氣本來就差，藥多了加重其負(fù)擔(dān)，反而影響吸收”[3]229-230，故處方用藥大多使用藥典規(guī)定范圍內(nèi)常規(guī)用量。

1.4 醫(yī)囑特點：首重養(yǎng)心，飲食起居勞逸同調(diào)

薛師臨證強(qiáng)調(diào)“上工治未病”，重視“形神相得”，提出養(yǎng)生首先重在養(yǎng)心，其次飲食居處，勞逸適度，順應(yīng)四時等，推崇老子“萬物莫不尊道而貴德”，認(rèn)為無為無私、道法自然的理念是中醫(yī)養(yǎng)生治病的核心，又疾病大多與不良心態(tài)、惡劣情緒有關(guān)，故藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，食補(bǔ)不如精補(bǔ)，若精神樂觀，心胸開闊，真誠善良，少思寡欲，心安而不懼，形勞而不倦，恬淡虛無，精神內(nèi)守，則五臟協(xié)調(diào)，精神充沛，必然健康長壽。

飲食方面主張有節(jié)制，且謹(jǐn)和五味。《千金要方》“不欲極饑而食，食不可過飽，不欲極渴而飲，飲不欲過多，飽食過多則結(jié)積聚，渴飲過多則成痰癖”，主張不應(yīng)餓到堅持不住才進(jìn)食，進(jìn)食以七八成飽為佳，不要口渴至極才喝水，喝水要慢飲并注意適量，飲食過多易生積成痰，故日常切忌暴飲暴食。薛師常囑患者應(yīng)葷素搭配而以素為主，精粗搭配，以免“膏粱之變，足生大丁”（《素問·生氣通天論篇》）。所謂“大丁”，是指嚴(yán)重的疾病，即食入膏粱厚味，足以導(dǎo)致多種嚴(yán)重疾病，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、痛風(fēng)之類。

2 典型病例

案例1：患者，男，43歲，2019年8月22日初診。晨起胃脘部隱痛不適1月余，加重1周?？崭辜床贿m，食后尤甚，持續(xù)半小時，無胃脘堵塞感，無明顯反酸燒心，無口干口苦，喜飲熱水，食欲一般，大便可、每日一行，舌淡紅，苔薄白，脈沉稍弦。日常因工作繁忙而壓力大，常氣郁不舒。胃鏡示：胃底黏膜充血、水腫、黏液稍渾，胃體黏膜充血、水腫，見條索狀糜爛，竇體交界前壁見0.3 cm息肉樣隆起（電凝切除，病理為良性增生），胃竇黏膜充血、水腫，小彎側(cè)見一處黏膜隆起糜爛灶，活檢質(zhì)軟。診斷：慢性胃炎伴糜爛。中醫(yī)辨證屬肝胃氣滯，治當(dāng)疏肝和胃、理氣行滯。方用四逆散合香蘇散加減：柴胡10 g，炒白芍12 g，枳殼9 g，炙甘草10 g，香附10 g，紫蘇葉10 g，生姜6 g，大棗15 g，佛手8 g，香櫞10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，即告知癥大減，疼痛未再出現(xiàn)，守方加減繼服14劑善后，并囑其規(guī)律生活，戒酒，注意保持情緒樂觀開朗。

按：脾胃運化正常與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝為剛臟，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁；脾主運化，胃主受納、腐熟，以通降為順。本案患者因生氣導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃不和，氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)胃脘隱痛不適，故治以四逆散疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)，重用白芍以緩急止痛，香蘇飲理脾胃氣滯，佛手、香櫞理氣止痛。全方疏肝解郁，使脾升胃降，則疼痛自除。

案例2：患者，男，34歲，2020年6月1日初診。胃脘脹滿不適2周。平素性急，工作應(yīng)酬多，常飲白酒（半斤/次），偶有飲食不節(jié)即胃脘堵脹感，改清淡易消化飲食后可緩解。此次因暴飲暴食而胃脘脹滿不適，眠差，納可、但因飽脹而不敢多食。雖已戒酒半月并注意飲食，仍不見好轉(zhuǎn)?？滔拢撼科鹂诳嗫诟?、口味重，大便日一行、矢氣臭穢、質(zhì)黏，偶有里急后重，舌邊紅、伴齒痕，舌苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦數(shù)。2019年10月胃鏡示“慢性胃炎伴胃小彎、胃大彎處輕度腸上皮化生，伴局部灶淋巴細(xì)胞聚集”。曾因Hp（+）而用抗Hp“四聯(lián)”療法，未復(fù)查。中醫(yī)辨證屬肝胃不和、積滯內(nèi)停、濕熱瘀結(jié)，治當(dāng)調(diào)其肝胃、祛其積滯、調(diào)暢氣血，兼清濕熱。方用小柴胡湯合升降散、黃芪赤風(fēng)湯加減：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏9 g，大棗15 g，雞內(nèi)金12 g，木瓜8 g，蟬蛻6 g，僵蠶9 g，姜黃8 g，酒大黃5 g，黃芪20 g，赤芍8 g，防風(fēng)6 g，浙貝母10 g，連翹15 g，生姜3片。14劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月15日二診：服藥后全身輕松，胃部癥狀減輕，飲食睡眠均好轉(zhuǎn)，口味重大減，面色轉(zhuǎn)佳，舌紅、有輕度齒痕，苔薄白，舌下迂曲脈絡(luò)已退至舌根部，近期因工作壓力大，下午有乏力感，遂守方加黨參10 g，繼服14劑。

按：本案患者平素飲食不節(jié)，腸胃自傷，以致濕熱蘊結(jié)中焦，兼有瘀滯，運化失常。故以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減。藥用柴胡、黃芩、法半夏疏肝清熱燥濕；木瓜、雞內(nèi)金解痙助消化；連翹、浙貝母清熱解毒、利濕化痰；升降散清三焦?jié)駸幔{(diào)暢氣機(jī)；黃芪赤風(fēng)湯活血化瘀，起協(xié)同作用。全方謹(jǐn)守肝脾同調(diào)之義，氣血兼顧，收效良好。

3 討論

薛師在治療慢性胃炎過程中，始終重視氣血通暢，貫徹蒲老所倡“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”原則，常能收到滿意療效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，機(jī)體正常功能均依賴脾胃運化，《金匱要略》有“四季脾旺不受邪”，在脾胃氣血旺盛前提下，機(jī)體抗病能力強(qiáng)，有能力抵御致病因素，從而使機(jī)體不至于發(fā)病，《脾胃論?胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》所謂“況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四肢皆旺……外邪不能辱也”。因此，不僅對慢性胃炎，薛師臨證治療各種雜病均十分重視脾胃的健旺，可見脾胃功能正常運轉(zhuǎn)對疾病的預(yù)防、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有很重要的意義，值得臨床借鑒。

[1] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)：第14版(下)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：1911-1913.

[2] 趙宇寧,羅非主.廖厚澤經(jīng)方臨證傳心錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011：95.

[3] 薛伯壽,薛燕星.蒲輔周醫(yī)學(xué)經(jīng)驗集[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2018.

[4] 薛伯壽,薛燕星.蒲輔周醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳎和飧袩岵鞒行奈騕M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：112-120.

Preliminary Discussion on Experience of National TCM Master Xue Boshou in Treating Chronic Gastritis

SHI Qianwei, XUE Yanxing, Instructor: XUE Boshou

National TCM master Xue Boshou focuses on the clinical application of chronic gastritis by distinguishing the deficiency and excess of cold and heat in the viscera, setting stimulating and reducing Yangming as the treatment principle, and attaching importance to the clinical application of “qi supplemented by regulating, and blood supplemented by harmony”. This article preliminary summarized Professor Xue’s experience in treating chronic gastritis based on differentiation and treatment, introduced his commonly used prescriptions and syndrome differentiation ideas, and gave examples and explanations through proven cases, which can be used for clinical reference.

experience of famous doctors; Xue Boshou; chronic gastritis; TCM therapy

R259.733

A

1005-5304(2021)12-0106-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202107177

西藏自治區(qū)自然科學(xué)基金組團(tuán)式醫(yī)學(xué)援藏項目[XZ2019ZR-ZY02(Z)]

薛燕星，E-mail：xueyanxing2931@sina.com

（2021-07-09）

（修回日期：2021-08-18；編輯：梅智勝）