老年科住院病人營養(yǎng)狀況調查及營養(yǎng)支持效果探究

李毅，王海燕

由于老年人消化系統(tǒng)功能減退、胸腺萎縮、運動能力減退導致肌肉萎縮、代謝功能失調等一系列生理、心理原因導致老年人容易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良往往造成機體肌肉功能受損、免疫力下降、傷口愈合能力減退，進而造成感染的危險性上升、住院天數(shù)、醫(yī)療費用、死亡率均有所增加。調查顯示，我國住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為13.5%～36.0%，營養(yǎng)風險的發(fā)生率更高，甚至達到60% 以上。有研究表明合理的營養(yǎng)支持能改善老年病人的營養(yǎng)狀況、維護臟器、組織功能、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用，實施個體化營養(yǎng)支持與常規(guī)營養(yǎng)相比能降低治療并發(fā)癥。湖北省一項研究提示老年住院病人中：營養(yǎng)風險發(fā)生率達60% 以上，整體營養(yǎng)支持率僅占18.7%。因此，規(guī)范化營養(yǎng)診療流程、正規(guī)的營養(yǎng)治療刻不容緩。我國營養(yǎng)科學起步較晚，目前體制尚不規(guī)范，醫(yī)、護、患對營養(yǎng)支持治療的意義、重要性尚不夠重視，本研究通過采用微型營養(yǎng)評定量表（MNA）探究住院老年病人營養(yǎng)狀況，并分析營養(yǎng)支持的合理性，為規(guī)范營養(yǎng)診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2017年12月至2018年12月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院老年科住院老年病人作為研究對象，入選標準：①年齡≥65 歲；②神志清楚；③愿意進行參與研究者。排除標準：①年齡＜65 歲；②拒絕進行營養(yǎng)篩查與評估的病人；③24 h出院、24 h內急診手術、調查表信息錄入不全的病人；④其他情況中途退出者，如轉院等。所有研究對象均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1

MNA 評分 MNA 營養(yǎng)評估由專業(yè)調查人員對所有納入對象在入院后24～48 h 內完成，同時完成一般情況的記錄。量表總分30分，≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，無需營養(yǎng)干預；17～24分為存在營養(yǎng)風險，＜17分為營養(yǎng)不良，需營養(yǎng)干預。

1.2.2

營養(yǎng)支持應用調查 調查病人住院期間營養(yǎng)支持的內容及方式，營養(yǎng)支持包括腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。EN 包括管飼和口服營養(yǎng)補充（ONS），如醫(yī)院提供的各種腸內營養(yǎng)制劑，但不包括未經(jīng)專業(yè)營養(yǎng)師指導制作的家庭自制勻漿；PN包括靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，醫(yī)院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋等，但不包括僅作為溶媒使用的葡萄糖制劑。

1.2.3

營養(yǎng)支持的合理性判斷標準（1）根據(jù)中華醫(yī)學會《老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識》作為腸外營養(yǎng)液處方審核標準，并結合藥品說明書。（2）營養(yǎng)支持不足或過度：有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人未給予任何營養(yǎng)干預措施為支持不足；營養(yǎng)良好的病人給予腸內或腸外營養(yǎng)干預為營養(yǎng)支持過度等。（3）營養(yǎng)支持是否符合指南推薦，如優(yōu)先使用EN。（4）由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)疾病性質、氮熱比、供能比等判定EN、PN 配方是否合理，是否個體化等。

1.2.4

營養(yǎng)干預 根據(jù)病人是否需要及是否愿意接受營養(yǎng)干預（部分營養(yǎng)制劑自費），共有23例病人需要并接受營養(yǎng)干預且營養(yǎng)干預規(guī)范合理，針對病人具體情況，給予病人個體化的營養(yǎng)干預，如給予ONS 乳清蛋白、多種腸內營養(yǎng)制劑等，觀察營養(yǎng)干預2～4周后病人營養(yǎng)指標的變化。

2 結果

2.1 一般情況及總體營養(yǎng)狀況

根據(jù)排除及納入標準，最終獲得有效數(shù)據(jù)212 份，其中男169 例，女43例，最小年齡65歲，最大年齡101歲，年齡（84.58±7.00）歲，BMI（22.15±3.86）kg/m，小腿圍（30.78±4.12）cm，上臂圍（24.07±3.59）cm。依據(jù)MNA 評分標準，將研究對象分為三組，即營養(yǎng)良好組42.92%（91/212）、營養(yǎng)風險組32.55%（69/212）、營養(yǎng)不良組24.53%（52/212），每組病人一般情況詳見表1。

表1 各組老年科住院老年病人一般情況比較

2.2 病人疾病分布情況

病人按照不同第一診斷將病種分為不同系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)疾病50 例，神經(jīng)系統(tǒng)49 例，消化系統(tǒng)19 例，心血管疾病55 例，內分泌系統(tǒng)13 例，腫瘤26 例。其中，營養(yǎng)不良發(fā)生率排在前三位的依次為呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腫瘤，詳見表2。

表2 各組老年科住院老年病人第一診斷病種分布情況/例（%）

2.3 營養(yǎng)支持情況

212 例病人中，有58 例（27.36%）給予了營養(yǎng)支持，其中營養(yǎng)良好的病人營養(yǎng)支持率為4.40%（4/91），有營養(yǎng)風險病人的營養(yǎng)支持率為27.54%（19/69），營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持率為67.31%（35/52），不同營養(yǎng)狀態(tài)的病人營養(yǎng)支持情況差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=65.904，

P

＜0.001）。實施EN 有28 例，PN 有18 例，EN+PN 有12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00。

2.4 營養(yǎng)支持合理性調查

212 例病人中，共有69例（占32.55%）病人營養(yǎng)支持不合理，其中22 例PN支持的病人是由于PN 配方不合理導致，8 例營養(yǎng)過度，34例需要營養(yǎng)支持的病人未得到營養(yǎng)支持，5例未優(yōu)先使用EN。

2.5 營養(yǎng)干預后指標變化

病人經(jīng)過2～4 周的營養(yǎng)干預后，白蛋白、前白蛋白、總蛋白、利手握力、MNA 評分、GNRI 營養(yǎng)指標較干預前增加（

P

＜0.001），見表3。

表3 老年科住院老年病人營養(yǎng)支持合理23例營養(yǎng)干預前后指標變化/±s

3 討論

老年人由于生理功能的減退以及社會、經(jīng)濟、多病共存等因素導致老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，而營養(yǎng)不良又會造成病人肌肉功能受損、免疫力下降、傷口愈合能力減退住院時間延長等，進而導致死亡率增加，同時住院時間延長也帶來巨大的經(jīng)濟負擔和社會負擔。有研究表明，住院病人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的發(fā)生率分別可達到30.5%～36.0% 和50.3%～55.2%。本研究中，營養(yǎng)風險發(fā)生率為32.55%，營養(yǎng)不良發(fā)生率24.53%，營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良的發(fā)生率均較高，提示老年住院病人營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高具有一定的普遍性。

本研究調查的212 例病人中，有58 例（27.36%）給予了營養(yǎng)支持，其中營養(yǎng)良好的病人營養(yǎng)支持率為4.40%（4/91），有營養(yǎng)風險病人的營養(yǎng)支持率為27.54%（19/69），營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持率為67.31%（35/52）；提示營養(yǎng)支持不足與營養(yǎng)過度同時存在，但相比國內其他研究報道已有一定程度的改善。實施腸內營養(yǎng)（EN）28例，腸外營養(yǎng)（PN）18例，其中EN 聯(lián)合PN 12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00，營養(yǎng)支持應用不盡合理。其中造成PN配方不合理的原因有很多：包括醫(yī)保費用報銷、液體量限制、病人和臨床醫(yī)生缺乏相關營養(yǎng)知識等；其次在一些二級醫(yī)院，可能存在醫(yī)院設施達不到相應要求，沒有符合標準的靜配中心及缺乏相應的配制人員等原因。由于滲透壓、pH 值等原因，單瓶輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖對血管造成損傷，同時增加了感染的危險性。

老年人是肌少癥和衰弱發(fā)生的高危人群，合理的營養(yǎng)干預可以減少肌少和衰弱的發(fā)生及改善病人營養(yǎng)狀況進而改善病人預后；有研究表明：在接受維生素D和蛋白質的補充的營養(yǎng)干預的病人中，肌肉量和功能情況改善明顯。研究提示：睡前補充乳清蛋白40 g 可以改善病人營養(yǎng)狀況，增加肌肉合成速率。ONS 可以改善肌少癥病人肌肉量，配合體育鍛煉不僅可以增加肌肉量還可改善肌肉力量。本研究中，給予病人營養(yǎng)干預2～4 周后，病人多項營養(yǎng)指標改善明顯。盡管病人體質量未有明顯增加，但病人利手握力增加明顯，符合功能改善先于肌肉結構改變。國內對住院病人營養(yǎng)狀態(tài)尚達不到足夠的重視，醫(yī)、護、患對營養(yǎng)不良及營養(yǎng)缺乏尚缺乏了解，老年病人是營養(yǎng)不良的高危人群，因此，應加強老年科臨床醫(yī)師的營養(yǎng)知識學習，或配備營養(yǎng)師跟隨查房，按照臨床營養(yǎng)指南嚴格執(zhí)行臨床營養(yǎng)路徑，改善病人的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)篩查和評估作為營養(yǎng)干預的基礎非常重要的一環(huán)，是營養(yǎng)干預的基礎和依據(jù)，老年病人中營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良發(fā)病率較高，營養(yǎng)支持不足與過度同時存在，合理的營養(yǎng)干預可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。單憑營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評估較難實現(xiàn)，因此應加強對護理人員的營養(yǎng)知識教育，保證病人在入院24～48 h 內有專職護士進行營養(yǎng)篩查與評估，以便更好地進行規(guī)范、合理、個體化營養(yǎng)干預。