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    經(jīng)口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的臨床療效比較

    2021-12-15 08:11:00馮萍馬立陳曦夏苗火徐潔儲(chǔ)誠(chéng)森鮑宗旋
    安徽醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    馮萍,馬立,陳曦,夏苗火,徐潔,儲(chǔ)誠(chéng)森,鮑宗旋

    甲狀腺腫瘤目前是女性最常見的腫瘤,發(fā)病率逐年增長(zhǎng),腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)相比,頸部無疤痕,美容效果良好,得到廣泛發(fā)展。本研究回顧性分析經(jīng)口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的40 例手術(shù)病人的臨床資料,通過對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量,術(shù)后美容效果滿意度及并發(fā)癥等,探討分析經(jīng)口腔前庭入路腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年1月至2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院行腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的40例女性病人,按照手術(shù)入路不同分為兩組:經(jīng)口腔前庭入路組(觀察組)及經(jīng)胸乳入路組(對(duì)照組),各20 例。手術(shù)前均行頸部增強(qiáng)CT、甲狀腺彩超、心電圖等常規(guī)檢查,充分告知病人手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥,同意手術(shù)后,簽署手術(shù)知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)甲狀腺腫瘤,術(shù)前甲狀腺彩超分級(jí)為4級(jí)及以上,且腫瘤最大徑≤1 cm,影像學(xué)提示腫瘤未侵犯喉返神經(jīng)及氣管和食管,無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有強(qiáng)烈的美容需求;(2)術(shù)后常規(guī)病理檢查為甲狀腺乳頭狀微小癌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺功能亢進(jìn)病人;(2)腫瘤最大徑>1 cm;(3)術(shù)后常規(guī)病理檢查為非甲狀腺乳頭狀癌。兩組病人基線比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

    P

    >0.05),兩組資料具有可比性,見表1。

    表1 兩組行腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的女性病人基線資料比較

    1.2 手術(shù)方法

    所有觀察組病人術(shù)前1 d開始使用濃替硝唑漱口,術(shù)前30 min 使用廣譜抗生素預(yù)防感染。病人取仰臥頸后仰位,麻醉滿意后,術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾;于口腔前庭中線黏膜處作一1 cm 切口,在皮下間隙注入膨脹液從而建立操作空間及預(yù)防隧道出血,兩側(cè)的切口分別在第一前磨牙前方唇部黏膜處,均置入5 mm 穿刺套管針,正中套管置入10 mm 腹腔鏡,注入二氧化碳?xì)怏w,壓力維持在6 mmHg,直視下用電凝勾分離皮下間隙,分離建立操作空間,沿頸前肌群淺面游離皮瓣,兩端到胸鎖乳突肌外緣,下端至胸骨上窩,縱行切開頸白線,將頸前肌群與甲狀腺前方的間隙充分游離,顯露甲狀腺,切除患側(cè)甲狀腺送快速病理,結(jié)果為甲狀腺乳頭狀微小癌,繼續(xù)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作。用低滲鹽水沖洗手術(shù)野,術(shù)畢仔細(xì)止血?jiǎng)?chuàng)面,于甲狀腺窩放置負(fù)壓引流管一根自頦下另戳孔引出,碘伏消毒口腔黏膜后,間斷縫合口腔黏膜。

    對(duì)照組全麻滿意后,常規(guī)消毒鋪巾。于左、右側(cè)乳暈處分別作一0.5 cm 弧形切口,在雙側(cè)乳暈連線中點(diǎn)偏左側(cè)作一1 cm 切口,分別置入戳卡胸骨上窩會(huì)師。鈍性分離皮下組織到胸骨上窩處,置入并固定戳卡。充入二氧化碳?xì)怏w,分離建腔,游離皮瓣,縱行切開頸白線,將頸前肌群與甲狀腺前方的間隙充分游離,暴露甲狀腺,切除患側(cè)甲狀腺送檢快速病理,檢查結(jié)果為甲狀腺乳頭狀微小癌,繼續(xù)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作。術(shù)畢置引流管一根,從右側(cè)乳暈戳卡口引出并固定,縫合創(chuàng)口。

    1.3 觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后甲狀旁腺素(PTH)值、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量,術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后隨訪3個(gè)月)、病人滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分。其中滿意度評(píng)價(jià)采用10分制評(píng)價(jià)法,0分表示不滿意,10分表示非常滿意,分值越高表示滿意度越高;采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越高。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較

    觀察組與對(duì)照組在手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后PTH 值、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

    P

    >0.05),見表2。

    表2 兩組行腔鏡單側(cè)甲狀腺微小癌手術(shù)的女性病人手術(shù)指標(biāo)比較/±s

    2.2 兩組病人術(shù)后美容滿意度、生活質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥比較

    觀察組術(shù)后美容滿意度評(píng)分(9.20±0.77)分及生活質(zhì)量評(píng)分(92.40±6.32)分均高于對(duì)照組的(7.85±0.67)分、(81.10±5.58)分(

    t

    =5.922、5.994,均

    P

    <0.001)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)2 例低鈣血癥,對(duì)照組出現(xiàn)2例低鈣血癥、1例聲音嘶啞,兩組病人均未出現(xiàn)二氧化碳栓塞、術(shù)后出血、飲水嗆咳、切口感染、音調(diào)改變并發(fā)癥;兩組手術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    χ

    =0.000,

    P

    >0.999)。

    3 討論

    近年來,甲狀腺惡性腫瘤,尤其是甲狀腺乳頭狀微小癌的發(fā)病率逐年升高,甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率也隨著人們健康意識(shí)及影像學(xué)水平的提高而增高。傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)頸部疤痕明顯,美容效果差,腔鏡甲狀腺手術(shù)能做到頸部無疤痕,美容效果良好。目前,腔鏡甲狀腺手術(shù)有多種入路,包括胸乳、腋窩等,但它們只是將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至其他隱蔽地方,并不是真正的無疤痕,不能滿足對(duì)美容要求高的病人的需求。而經(jīng)口腔前庭是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù),安全可行。由于沒有皮膚和頸闊肌的切口,因此能夠避免術(shù)后頸部疤痕的牽拉感,有效提高病人的生活質(zhì)量。本研究表明,兩組病人在手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后PTH 值、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后美容滿意度及生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)口腔組滿意度及生活質(zhì)量要高于胸乳組,這些結(jié)果表明經(jīng)口腔入路組手術(shù)臨床效果良好,美容效果更具優(yōu)勢(shì),且術(shù)后生活質(zhì)量高。

    由于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)是從上向下操作且有放大、照明作用,因而在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)方面具有顯著優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)近胸腺處低位淋巴結(jié)清掃更具優(yōu)勢(shì),無胸骨后、鎖骨后操作盲區(qū),清掃更為徹底。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)方式清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)徹底、可靠。但清掃中要避免過度向下清掃損傷胸膜造成氣胸。由于腔鏡的放大及照明作用,對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù),經(jīng)口前庭入路也有一定優(yōu)勢(shì)。在喉返神經(jīng)入喉處的處理是經(jīng)口前庭入路的難點(diǎn),我們體會(huì)是顯露甲狀腺后,先離斷峽部,處理甲狀腺上極,上極離斷后將其向內(nèi)側(cè)牽拉,從而顯露喉返神經(jīng)入喉處來尋找喉返神經(jīng),后續(xù)神經(jīng)旁切除甲狀腺組織時(shí)可在神經(jīng)旁塞入紗布隔熱,避免超聲刀的熱損傷。本研究中經(jīng)口腔前庭組未發(fā)生飲水嗆咳及聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn),但對(duì)照組有1 例出現(xiàn)聲音嘶啞,考慮和術(shù)中超聲刀熱損傷有關(guān),術(shù)后1月復(fù)查電子喉鏡結(jié)果正常,未出現(xiàn)聲帶麻痹,考慮為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。上極甲狀旁腺位置相對(duì)固定,較容易保護(hù),下極甲狀旁腺位置變異較大,對(duì)其識(shí)別和保護(hù)有一定難度,在進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)很可能會(huì)影響其血液供應(yīng),甚至為保證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃徹底,旁腺會(huì)被當(dāng)成淋巴結(jié)一起清掃下來,所以當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本離體后應(yīng)立即檢查是否有甲狀旁腺在其中,發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即移植。本研究中觀察組和對(duì)照組各有2 例低鈣血癥發(fā)生,術(shù)后1 周復(fù)查血鈣結(jié)果均正常,分析可能與術(shù)中清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)影響甲狀旁腺血液供應(yīng)有關(guān)。

    二氧化碳充氣建腔有可能導(dǎo)致皮下氣腫,氣體栓塞,這可能與充氣壓力過大,靜脈損傷有關(guān)。為預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,二氧化碳?jí)毫S持在6 mmHg,為維持手術(shù)空間,可以用絲線懸吊皮瓣,術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈破裂,應(yīng)立即超聲刀夾閉破口止血。術(shù)后頦下加壓包扎。本研究中兩組病人均未發(fā)生二氧化碳?xì)怏w栓塞。

    由于口腔細(xì)菌多,而經(jīng)口前庭入路腔鏡手術(shù)將清潔手術(shù)變成了清潔污染手術(shù),感染風(fēng)險(xiǎn)增加。為預(yù)防感染,術(shù)前可使用廣譜抗生素,術(shù)前1 d 開始使用濃替硝唑漱口,術(shù)后放置引流管充分引流。本研究?jī)山M病人均無切口感染,說明經(jīng)口前庭入路手術(shù)預(yù)防性使用抗生素的重要性。術(shù)中要嚴(yán)格止血防止皮下積血、血腫,可能對(duì)預(yù)防感染有一定獲益。此外,術(shù)前術(shù)后的宣教及護(hù)理也相當(dāng)重要。

    經(jīng)口前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)除了有和其他徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)有相似的并發(fā)癥外,還有著自己的一些特殊并發(fā)癥,如頦神經(jīng)損傷、口腔內(nèi)的切口感染。本研究經(jīng)口腔前庭手術(shù)組未發(fā)生頦神經(jīng)損傷、口腔內(nèi)的切口感染,兩組手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全,可靠。

    經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間小,容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”,所以只有在熟練掌握胸乳入路的前提下才能開展經(jīng)口前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)。因?yàn)橛邢骂M骨及甲狀軟骨的阻擋,操作空間受限,甲狀腺上極和喉上神經(jīng)的處理相對(duì)較困難,這些都是經(jīng)口腔鏡手術(shù)的局限性。甲狀腺乳頭狀癌的5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率為99.9%,預(yù)后較好,本研究中兩組病人術(shù)后隨訪3個(gè)月,均恢復(fù)良好,無明顯并發(fā)癥,且未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

    經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)與胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相比具有同等良好的手術(shù)效果,但美容效果明顯優(yōu)于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù),雖然經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)有其局限性及操作難點(diǎn),但經(jīng)過大量手術(shù)積累,醫(yī)生的手術(shù)技能會(huì)更加熟練及提高,所以經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)值得推廣。

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