新型冠狀病毒肺炎治愈病例的胸部CT影像學(xué)變化與臨床表現(xiàn)相關(guān)性分析

吳炅，高才良，曾文兵，楊染，秦媛，李翔

2020年2月8日國家衛(wèi)健委將2019新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）。2月11日世界衛(wèi)生組織將該病毒感染所致的疾病正式命名為“COVID-19”（Corona Virus Disease 2019），同時國際病毒分類委員會將該病毒正式命名為“SARS-CoV-2”（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2），并認定這種病毒是SARS 冠狀病毒的姊妹病毒。2月21日，國家衛(wèi)健委決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變。本研究收集88例治愈出院COVID-19 病人的臨床與影像學(xué)資料，對其發(fā)病早期、進展期、轉(zhuǎn)歸期多次胸部CT 影像學(xué)表現(xiàn)行回顧性分析，以探討COVID-19 胸部CT 影像學(xué)動態(tài)變化與臨床分型及表現(xiàn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院2020年1—2月收治的126 例確診為COVID-19 病人的臨床和影像學(xué)資料。所有病例均通過采集咽拭子、或痰及下呼吸道分泌物，使用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測確診SARS-CoV-2核酸陽性。以下情況不納入研究：（1）病人死亡；（2）各期的胸部CT 影像學(xué)資料不完整；（3）CT 圖像質(zhì)量差影響評價。最終88例納入分析。其中男性51例，女性37例，年齡（45±15）歲，范圍為16～87 歲。既往病史有8 例高血壓，6 例糖尿病，6 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，5例慢性阻塞性肺疾病，1 例為孕婦。臨床分型按照國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》入院時診斷輕型6例，普通型53例，重型23例，危重型6例，其后隨病情及影像學(xué)進展，6例輕型變?yōu)槠胀ㄐ停? 例普通型變?yōu)橹匦停? 例重型變?yōu)槲Ｖ匦?，最終出院診斷普通型51 例，重型29 例，危重型8 例。88 例病人住院治療后病情好轉(zhuǎn)，兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1 d），于發(fā)病第12～32天相繼出院。每例病人或其近親屬均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 檢查方法

胸部CT 檢查采用德國Siemens Somatom Sensation 16 層螺旋CT，管電壓120 kV，自動管電流，螺距1.45，準(zhǔn)直器寬度和采集方式16 mm×1.5 mm，機架轉(zhuǎn)速0.5 s，重組層厚1.5 mm，視野431 mm，由肺尖到肺底連續(xù)螺旋掃描。88 例病人根據(jù)病情輕重及變化3～7 d 檢查一次CT，總共346 次胸部CT，每例病人做了（4±1）CT檢查，范圍為3～6次。

1.3 圖像分析

所有影像圖像均由2 名主治醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師獨立分析，并進行協(xié)商討論取得一致結(jié)果。觀察分析發(fā)病早期（1～7 d）、進展期（8～14 d）、轉(zhuǎn)歸期（＞14 d）胸部影像學(xué)肺部病變的分布、數(shù)量、形狀、大小、密度、邊緣清晰度及隨訪變化的情況，以及縱隔、心臟、胸膜等改變。統(tǒng)計病人胸部CT各種影像學(xué)表現(xiàn)及特征的例數(shù)、開始發(fā)病至胸部影像學(xué)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的天數(shù)（影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)），以及開始發(fā)病至出院的天數(shù)（出院天數(shù)），比較普通型、重型、危重型之間的年齡、影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)、出院天數(shù)。影像學(xué)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為原有肺部磨玻璃及實變病灶較前體積縮小、數(shù)量減少、密度減低，并且不再復(fù)發(fā)及出現(xiàn)新的病灶，伴胸腔及心包積液的減少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計，計數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)或率表示，計量數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[

M

（

Q

）］表示，比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)

α

=0.05。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病早期

88例病人，6例（7%）發(fā)病早期胸部CT 未見陽性病灶，74例（84%）表現(xiàn)為雙肺多個肺葉（≥2個）多個肺段（≥2個）受累，8例（9%）為單個肺葉或肺段受累。80 例（91%）為多發(fā)（≥2個）病灶，2 例（2%）為單發(fā)病灶。大部分病灶（374/492，76%）位于外帶及胸膜下、葉間裂旁、縱隔胸膜旁，少部分病灶（118/492，24%）位于內(nèi)中帶。82 例（93%）可見斑片狀磨玻璃影；28 例（32%）可見類圓形磨玻璃影；34例（39%）可見斑片狀實變密度影；4 例（5%）可見實性結(jié)節(jié)狀病灶，邊緣伴磨玻璃影，表現(xiàn)為暈征。

2.2 進展期

88 例病人均可見雙肺磨玻璃病灶較早期逐漸增多、增大，密度增高，邊緣變清晰，其內(nèi)紋理增多、間質(zhì)增厚。76 例（86%）可見純磨玻璃病灶變?yōu)榛旌夏ゲＡР≡?，磨玻璃與實變密度相間分布。45 例（51%）雙肺逐漸出現(xiàn)斑片狀、條片狀實變密度影，34 例（39%）原有斑片狀實變密度影較前增多。67 例（76%）可見實變以雙肺下葉及背側(cè)分布為主，35 例（40%）可見充氣支氣管征。74 例（84%）可見雙肺條索狀病灶增多，36 例（41%）可見胸膜下線，以雙肺下葉后基底段及背段多見。類圓形磨玻璃病灶逐漸變?yōu)榘咂瑺罨虼笃瑺?。單個肺葉或肺段受累表現(xiàn)為多個肺葉肺段受累。單發(fā)病灶變?yōu)槎喟l(fā)病灶。6 例早期胸部CT 陰性病人，雙肺逐漸出現(xiàn)斑片狀磨玻璃及實變病灶。

29 例（33%）可見斑片狀磨玻璃病灶內(nèi)網(wǎng)格狀間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為“鋪路石”征，呈地圖樣分布。26例（30%）可見胸膜下三角形或條片狀磨玻璃病灶，其內(nèi)間質(zhì)增厚呈網(wǎng)狀，伴或不伴胸膜下條索影及胸膜粘連，形似墻角的蜘蛛網(wǎng)，筆者稱之為“蜘蛛網(wǎng)”征。

37 例（42%）重型及危重型病人雙肺磨玻璃及實變病灶逐漸增多、增大并融合呈大片狀，實變主要位于下葉及背側(cè)，磨玻璃主要位于上葉及前側(cè)。29 例（33%）重型病人雙肺累及范圍大于25%；6 例（7%）危重型病人累及范圍大于50%，2例（2%）危重型病人累及范圍大于75%，雙肺呈“白肺”改變。7例（8%）胸腔少量積液（厚度≤20 mm），5 例（6%）心包少量積液（厚度≤10 mm），3 例（3%）縱隔淋巴結(jié)增大（短徑≥10 mm），全部見于重型及危重型病人。

2.3 轉(zhuǎn)歸期

88 例病人均可見雙肺磨玻璃及實變病灶逐漸吸收縮小、數(shù)量減少、密度減低，33 例（38%）可見條索狀病灶吸收。重癥及危重癥病人胸腔或心包積液吸收減少，縱隔增大淋巴結(jié)未見變化。84 例（95%）病人出院時雙肺殘留條索影、淺淡磨玻璃影或條網(wǎng)狀間質(zhì)纖維化病灶，36 例（41%）可見胸膜增厚、粘連或葉間裂牽拉移位。4 例（5%）病人出院時，雙肺病灶完全吸收消失。

2.4 普通型、重型、危重型的比較

發(fā)病早期重型及危重型病人肺部病變的數(shù)量較普通型為多，累及肺葉肺段范圍較普通型更廣泛，29 例（33%）重型及危重型病人早期即可見大片狀（長徑≥5 cm）的磨玻璃及實變病灶。進展期可見重型及危重型比普通型病人肺部病變進展變化更快，并可見33 例（38%）重型及危重型病人在一段時間內(nèi)（1～7 d），肺部病變吸收進展交替出現(xiàn)、此消彼長。轉(zhuǎn)歸期可見重型及危重型比普通型病人肺部病變吸收好轉(zhuǎn)更慢，36 例（41%）重型及危重型病人出院時仍可見條片狀實變影。普通型、重型、危重型病人的年齡逐漸增大，影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)和出院天數(shù)逐漸延長（均

P

＜0.001），見圖1～3、表1。

圖1 男，44歲，普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）：1A為發(fā)病第3天CT示雙肺胸膜下多發(fā)三角形及斑片狀磨玻璃病灶，其內(nèi)見血管增粗、間質(zhì)增厚呈網(wǎng)狀，呈“蜘蛛網(wǎng)”征；1B為發(fā)病第6天CT示雙肺胸膜下條片狀磨玻璃病灶較前增多、密度增高，呈“蜘蛛網(wǎng)”征；1C為發(fā)病第10天CT示雙肺胸膜下條網(wǎng)狀磨玻璃病灶較前吸收、密度減低，呈“蜘蛛網(wǎng)”征圖2 男，55歲，重型COVID-19：2A為發(fā)病第7天CT示雙肺多發(fā)斑片狀、大片狀磨玻璃病灶，其內(nèi)見增粗血管影；2B為發(fā)病第10天CT示雙肺磨玻璃病灶密度增高，其內(nèi)實變增多；2C為發(fā)病第16天CT示雙肺病灶較前吸收縮小圖3 男，60歲，危重型COVID-19：3A為發(fā)病第8天CT示雙肺大片狀磨玻璃病灶，其內(nèi)見間質(zhì)增厚、支氣管壁增厚；3B為發(fā)病第16天CT示雙肺磨玻璃病灶內(nèi)網(wǎng)格狀間質(zhì)增厚，呈“鋪路石”征，雙肺實變病灶增多；3C為發(fā)病第24天CT示雙肺磨玻璃及實變病灶較前吸收減少，纖維條索較前增多

表1 不同臨床分型新型冠狀病毒肺炎病人的年齡、影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)、出院天數(shù)比較/M（Q）

3 討論

本研究參照《新型冠狀病毒感染的肺炎影像學(xué)診斷指南（2020 第一版）》，將COVID-19 胸部影像學(xué)表現(xiàn)按照發(fā)病早期（1～7 d）、進展期（8～14 d）、轉(zhuǎn)歸期（＞14 d）分為3 期進行觀察分析，其中將重癥期歸入進展期分析。也有其他指南按照發(fā)病時間及機體對病毒反應(yīng)將CT 影像表現(xiàn)分為5 期：超早期、早期、快速進展期、實變期、消散期。

本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19發(fā)病早期CT影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多葉多段的斑片狀淺淡磨玻璃影，邊緣稍模糊。部分呈類圓形磨玻璃影，較為特征性。大部分病灶位于外帶及胸膜下、葉間裂旁、縱隔胸膜旁，可能是病毒早期易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質(zhì)。而單個肺葉或肺段受累少見，單發(fā)病灶少見，考慮與病毒顆粒小，易于彌漫性分布有關(guān)，不同于細菌性等病原菌引起的大葉性或小葉性肺炎。少數(shù)可見實性結(jié)節(jié)狀病灶，邊緣伴磨玻璃影，表現(xiàn)為暈征，多見于年輕病人。極少數(shù)病人發(fā)病早期胸部CT可呈陰性表現(xiàn)，提示影像學(xué)征象可以晚于臨床癥狀，一定要密切結(jié)合流行病學(xué)史及實驗室檢查，并及時復(fù)查CT。

進展期CT 主要表現(xiàn)為雙肺磨玻璃病灶逐漸增多、增大，密度增高，邊緣變清晰，其內(nèi)紋理增多、間質(zhì)增厚、實變灶增多，由純磨玻璃病灶變?yōu)榛旌夏ゲＡР≡睢ｋp肺逐漸出現(xiàn)斑片狀、條片狀實變病灶，或較早期增多，以雙肺下葉及背側(cè)為主，其內(nèi)常見充氣支氣管征。雙肺條索狀病灶逐漸增多，常伴胸膜下線，以雙肺下葉后基底段及背段多見。此期病理學(xué)機制可能為肺泡腔內(nèi)聚集大量富細胞滲出液、間質(zhì)內(nèi)血管擴張滲出、二者均導(dǎo)致肺泡及間質(zhì)水腫進一步加重，纖維素樣滲出經(jīng)肺泡間隔將每個肺泡聯(lián)通起來形成融合態(tài)勢。

該病特殊征象包括“鋪路石”征，為斑片狀磨玻璃病灶內(nèi)網(wǎng)格狀間質(zhì)增厚，可呈地圖樣分布。嚴(yán)重急性呼吸綜合征因肺泡內(nèi)水腫、間質(zhì)炎性細胞浸潤和血管充血導(dǎo)致急性肺損傷，常出現(xiàn)此征象，推測COVID-19 的病理機制與其相似。同時本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19常?？梢娦啬は氯切位驐l片狀磨玻璃病灶，其內(nèi)間質(zhì)增厚呈網(wǎng)狀，伴或不伴胸膜下條索影及胸膜粘連，形似墻角的蜘蛛網(wǎng)，故筆者稱之為“蜘蛛網(wǎng)”征。病灶后期逐漸縮小變形，實變或纖維化增多，形似被毀壞的蜘蛛網(wǎng)。

重癥及危重癥病人雙肺磨玻璃及實變病灶逐漸增多、增大并融合呈大片狀，實變主要位于下葉及背側(cè)，磨玻璃主要位于上葉及前側(cè)。重癥病人雙肺累及范圍大于25%，危重癥累及范圍大于50%。當(dāng)雙肺病灶累及范圍大于75%，呈“白肺”改變，提示病人病情惡化，與顧金鳳等報道相同。COVID-19 病人胸腔及心包積液、縱隔淋巴結(jié)增大少見，主要見于重癥及危重癥病人，積液常為少量積液。

轉(zhuǎn)歸期CT 主要表現(xiàn)為雙肺磨玻璃及實變病灶逐漸吸收、減少。部分病人表現(xiàn)為在一段時間內(nèi)（1～7 d）肺部病灶吸收進展交替出現(xiàn)、此消彼長，其后逐漸吸收減少，與王錦程等報道相同。大多數(shù)病人出院時雙肺殘留條索影、淺淡磨玻璃影或條網(wǎng)狀間質(zhì)纖維化病灶，與姬廣海等報道相同，提示轉(zhuǎn)歸期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎緩慢修復(fù)的過程。

本研究發(fā)現(xiàn)部分COVID-19 病人入院時的臨床分型，隨著病情和影像學(xué)的進展而發(fā)生改變，可由輕型進展為普通型，普通型進展為重型，重型進展為危重型。重型及危重型比普通型病人肺部病變進展變化更快，而吸收好轉(zhuǎn)更慢。普通型、重型、危重型COVID-19 病人的發(fā)病年齡逐漸增大，同時影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)和出院天數(shù)逐漸延長?？赡苁抢夏瓴∪硕嗪喜⒏哐獕?、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，病毒更容易損害免疫系統(tǒng)，引起彌漫性肺泡損傷和大量炎性滲出，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，進而出現(xiàn)呼吸衰竭。本研究統(tǒng)計的普通型、重型、危重型COVID-19 病人的發(fā)病至影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)分別為13（6）、17（3）、24（9）d，發(fā)病至出院天數(shù)分別為18（5）、23（4）、29（4）d，對臨床治療和預(yù)后判斷有一定的參考價值。本研究不足之處，統(tǒng)計的病例總數(shù)不多，特別是危重癥病人只有8 例，希望在以后的研究中加以補充。同時，每例病人根據(jù)病情以及輻射劑量的保護，3～6 d 復(fù)查一次CT，沒有每天都做，影像學(xué)好轉(zhuǎn)天數(shù)只能作為大概的參考，而出院天數(shù)相對更準(zhǔn)確一些。

綜上所述，胸部CT 可以很好地觀察COVID-19病人發(fā)病早期、進展期、轉(zhuǎn)歸期影像學(xué)的動態(tài)變化，幫助臨床了解病人的病情變化，對臨床診斷、治療及預(yù)后判斷有重要價值。