多普勒超聲血流參數(shù)對(duì)甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值

劉前進(jìn)

(永城市人民醫(yī)院 超聲科，河南 商丘 476500)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)患者因頸部血流豐富，病灶常通過血道轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，可影響患者預(yù)后，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后術(shù)中需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)者是否行清掃術(shù)臨床爭議較大[1]。因此，術(shù)前評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要價(jià)值。血管生成作為影響惡性腫瘤的生物行為重要影響因素，可干擾腫瘤的增殖與轉(zhuǎn)移。多普勒超聲是一種無創(chuàng)的檢查方法，血流成像的基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)的血管，其血流參數(shù)通過血流成像技術(shù)可顯示頸部淋巴結(jié)區(qū)的血流特征，提示腫瘤組織的血液供應(yīng)情況[2]。因此，通過檢查淋巴結(jié)血流動(dòng)力學(xué)情況可能對(duì)評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的作用。本研究旨在分析多普勒超聲血流參數(shù)評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018年7月至2021年7月醫(yī)院收治的80例TC患者為研究對(duì)象，患者及家屬均簽署知情同意書。80例TC患者中，男28例，女52例；年齡32～73歲，平均(49.02±2.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為17.85～29.12 kg·m-2，平均(23.71±0.85)kg·m-2；病灶直徑0.31～4.32 cm，平均(1.49±0.22)cm。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①TC符合2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)制定的TC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)X線、CT等檢查確診；②接受手術(shù)治療，且術(shù)前未行放化療；③為單側(cè)TC；④術(shù)前接受多普勒超聲檢查；⑤術(shù)后獲得病理結(jié)果且有對(duì)淋巴結(jié)數(shù)量及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)分布的詳細(xì)描述。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺手術(shù)史；②合并其他頸部惡性腫瘤；③合并甲狀腺粘連；④伴有全身感染性疾??；⑤合并重要器官(心、肝、腎等)嚴(yán)重病變；⑥有精神疾病，或無法耐受影像學(xué)檢查。

1.3 檢查方法

1.3.1多普勒超聲檢查方法 所有患者于手術(shù)前 2～3 d接受多普勒超聲檢查，儀器為BK 1202型彩色多普勒超聲診斷掃描儀(BK Medical ApS)，淺表探頭頻率為7.5～12 MHz。具體方法：患者取仰臥位(肩高頭低)，使患者頸部充分暴露，先采用常規(guī)超聲對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行橫切、縱切全面掃查，觀察病灶位置、形態(tài)、大小、邊界、包膜、內(nèi)部回聲以及與周邊組織的關(guān)系等情況；獲得清晰的二維圖像后調(diào)整為彩色多普勒血流成像模式，觀察病灶內(nèi)部及周邊1 cm范圍內(nèi)血流豐富程度，確定最豐富的血流斷面后，將取樣容積置于血管內(nèi)徑平行處，調(diào)整夾角，使其<60°，再引出脈沖多普勒，脈沖多普勒寬度為1 mm，濾波頻率為100 MHz，然后自動(dòng)獲得阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsative index，PI)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收縮期和舒張期流速比(systolic and diastolic velocity ratio，S/D)值，每個(gè)指標(biāo)檢測(cè)3次，取平均值。

1.3.2術(shù)后病理檢查 患者均接受外科手術(shù)治療，同時(shí)對(duì)中央淋巴結(jié)區(qū)伴患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)行清掃術(shù)；術(shù)后將切除的病灶標(biāo)本送入病理科，經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋、切片、染色等步驟，于鏡下觀察病理結(jié)果，參照《腫瘤學(xué)概論》[4]，若鏡下可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌灶則為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組。記錄患者多普勒超聲檢查的RI、PI、PSV、EDV、S/D值，以術(shù)后病理結(jié)果為依據(jù)，評(píng)估多普勒超聲血流參數(shù)評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果80例TC患者經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，24例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占30.00%(24/80)。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移TC患者多普勒超聲血流參數(shù)比較轉(zhuǎn)移組RI、PSV、S/D值均高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組PI、EDV值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移TC患者多普勒超聲血流參數(shù)比較

2.3 多普勒超聲血流參數(shù)評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值以TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為狀態(tài)變量(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=1，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=0)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)(RI、PSV、S/D)作為檢驗(yàn)變量，繪制受試者工作特征曲線(見圖1)，結(jié)果顯示，RI、PSV、S/D單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.767、0.836、0.802、0.875,均具有一定的評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合評(píng)估的價(jià)值更佳。見表2。

3 討論

TC患者常出現(xiàn)頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，因而評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要意義。目前，評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”為組織活檢，但這是一種侵襲性檢查，時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，且具有感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限。因此，尋找更為有效的方法評(píng)估TC患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要價(jià)值。

惡性腫瘤可釋放一種血管生成因子，可刺激腫瘤組織不斷生成新的毛細(xì)血管，導(dǎo)致病灶面積與數(shù)量不斷增加，且可隨著血運(yùn)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。因此，觀察淋巴結(jié)血流情況對(duì)評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的作用。多普勒超聲不僅可觀察頸部淋巴結(jié)區(qū)域的結(jié)構(gòu)和血流分布，還能測(cè)量其血流動(dòng)力學(xué)信息，因而在評(píng)估淋巴結(jié)的病變上具有一定的價(jià)值[6]。臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，超聲血流參數(shù)不僅可鑒別甲狀腺良惡性病變，對(duì)評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的價(jià)值[7-8]。但是本研究中轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組PI、EDV值之間無差異，其原因可能是，惡性腫瘤血管不斷增生，血管出現(xiàn)扭曲、擠壓，甚至出現(xiàn)壞死、液化等，且血管分支較多，測(cè)量部位的選擇可造成干擾血流參數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組RI、PSV、S/D值均高于未轉(zhuǎn)移組，表明多普勒超聲血流參數(shù)評(píng)估TC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能有一定價(jià)值。其原因可能是，惡性腫瘤內(nèi)部血管壁較為薄弱，缺乏正常血管壁的彈性，腫瘤組織生長迅速，對(duì)血管進(jìn)行壓迫、浸潤、包裹，導(dǎo)致惡性腫瘤內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，呈不規(guī)則、內(nèi)徑不一等表現(xiàn)，因此在舒張期舒張壓出現(xiàn)異常，RI、PSV升高。惡性腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，血管生成更為活躍，新生毛細(xì)血管由于基底膜不完整且存在滲透情況，導(dǎo)致其舒張壓異常進(jìn)一步加重，因而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后RI、PSV值相對(duì)較高[9]。此外，RI值可反映病灶的組織密度，而惡性腫瘤主要依靠血管生成進(jìn)行增殖和轉(zhuǎn)移，血管增殖密度越大，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，且內(nèi)部血流可呈現(xiàn)高流速低阻力狀態(tài)，RI值較高。另外，腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后對(duì)血流的需求進(jìn)一步增加，可刺激腫瘤組織不斷產(chǎn)生新生血管，增加血液流速，PSV值增高，而新生血管因管壁薄弱，無法維持有效的舒張壓，進(jìn)而導(dǎo)致S/D值升高[10]。由此可見TC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)RI、PSV、S/D值升高。

為驗(yàn)證上述假設(shè)，本研究進(jìn)一步繪制受試者工作特征曲線，發(fā)現(xiàn)RI、PSV、S/D單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.767、0.836、0.802、0.875，均具有一定的評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合評(píng)估的價(jià)值更佳。可能是單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估時(shí)受血流的角度、周邊血管情況影響較大，而聯(lián)合評(píng)估可彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)的不足。此外，當(dāng)RI取0.810、PSV取26.285 cm·s-1、S/D取2.755時(shí)的敏感度、特異度較高。另外，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多種因素有關(guān)，術(shù)前評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況除可參考超聲血流參數(shù)，未來還可結(jié)合相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，以此進(jìn)一步提高評(píng)估準(zhǔn)確率。

綜上所述，術(shù)前超聲血流參數(shù)評(píng)估TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的價(jià)值，TC患者術(shù)前可通過超聲血流參數(shù)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以此為治療方案選擇、預(yù)后評(píng)估等提供參考依據(jù)。