急性失代償期心力衰竭患者不良心血管事件發(fā)生的影響因素

劉興超

(安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 安陽(yáng) 455000)

慢性心力衰竭患者5 a內(nèi)病死率、心血管事件發(fā)生率較高，尤其是急性失代償期心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)患者再入院率、病死率更高，威脅患者生命安全。目前對(duì)于ADHF主要采取藥物治療，如新活素，其與內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的氨基酸序列及空間結(jié)構(gòu)，可起到擴(kuò)張血管、利尿、抑制交感神經(jīng)興奮的作用[1]。但部分患者治療效果不佳，心功能不斷惡化，不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致患者再次入院甚至病死，威脅患者生命安全[2]。因此，積極探尋ADHF患者不良心血管事件發(fā)生的影響因素十分必要。鑒于此，本研究旨在觀察ADHF患者不良心血管事件發(fā)生情況，分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018年2月至2021年 2月安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的120例ADHF患者作為研究對(duì)象。120例患者中男71 例，女49 例；年齡52～73歲，平均(62.74±3.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17～26 kg·m-2，平均(21.80±1.35)kg·m-2；紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能[3]分級(jí)Ⅲ級(jí)73 例，Ⅳ級(jí)47 例；病因冠心病71 例，肺心病18 例，心律失常31 例；基礎(chǔ)疾病高血壓46 例，糖尿病22 例?；颊呒凹覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]中ADHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖等檢查確診；②治療依從性較好，可配合研究，接受至少6個(gè)月隨訪；③NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；④肝、腎功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)；②合并自身免疫性疾病；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；④合并心包炎、先天性心臟??；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1治療方法 患者入院后參照《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，接受常規(guī)抗心力衰竭治療，包括吸氧，應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥物等。采用注射用重組人腦利鈉肽(新活素)(諾迪康生物制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033)治療，起始劑量1.5 μg·kg-1，3 min內(nèi)靜脈推注，隨后以0.007 5 μg·kg·min-1連續(xù)靜脈滴注72 h。

1.3.2不良心血管事件評(píng)估及分組方法 患者均獲得6個(gè)月隨訪結(jié)果，將患者隨訪期間發(fā)生心力衰竭再入院、致死性心律失常、全因死亡定義為不良心血管事件，發(fā)生上述任一事件即納入發(fā)生組，未發(fā)生則納入未發(fā)生組。

1.3.3一般資料采集 (1)基本信息：年齡、BMI、性別(男、女)、病因(冠心病、肺心病、心律失常)、高血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa )，舒張壓≥90 mmHg]、糖尿病[隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1]、NYHA分級(jí)(Ⅲ、Ⅳ級(jí))、吸煙史(有、無(wú))、飲酒史(有、無(wú))。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于患者入院時(shí)，采集患者清晨空腹肘靜脈血 5 mL，離心(3 000 r·min-1)15 min，取上清液，使用免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，使用酶法檢測(cè)醛固酮(aldosterone，ALD)及尿酸水平，試劑盒均由貝克曼庫(kù)爾特公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié)果

2.1 ADHF患者不良心血管事件發(fā)生情況6個(gè)月隨訪期間，120例ADHF患者中發(fā)生不良心血管事件58例(48.33%)，未發(fā)生62例(51.67%)。

2.2 發(fā)生組、未發(fā)生組患者一般資料比較發(fā)生組患者入院時(shí)血清hs-CRP、ALD、尿酸水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組患者一般資料比較

2.3 ADHF患者發(fā)生不良心血管事件影響因素的logistic回歸分析將ADHF患者治療后不良心血管事件發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，并將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量(hs-CRP、ALD、尿酸均為連續(xù)變量)，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)hs-CR、ALD、尿酸過(guò)表達(dá)是ADHF患者發(fā)生不良心血管事件的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ADHF患者發(fā)生不良心血管事件影響因素的 logistic回歸分析

3 討論

ADHF是導(dǎo)致心血管疾病患者住院及病死的重要原因之一，雖然藥物可有效改善患者的臨床癥狀，挽救其生命，但仍有部分患者經(jīng)治療后發(fā)生不良心血管事件，導(dǎo)致再次入院甚至病死[5]。王音等[6]研究結(jié)果顯示，ADHF患者心血管不良事件發(fā)生率為48.15%。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，120例ADHF患者中58例(48.33%)發(fā)生不良心血管事件，表明ADHF患者不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，探尋ADHF患者發(fā)生不良心血管事件的影響因素十分必要。

本研究中，logistic回歸分析顯示，入院時(shí)hs-CR、ALD、尿酸過(guò)表達(dá)是ADHF患者發(fā)生不良心血管事件的影響因素。CRP屬于急性反應(yīng)蛋白，主要由肝合成，當(dāng)機(jī)體存在損傷或感染時(shí)其水平可迅速升高。hs-CRP可更為靈敏地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。CRP過(guò)表達(dá)可通過(guò)與脂蛋白相結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，加劇ADHF患者脂代謝異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，加重患者病情，誘發(fā)不良心血管事件[7]。此外，CRP還可促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、細(xì)胞間黏附因子分泌，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，增加不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)此，建議臨床對(duì)于hs-CRP水平較高患者，積極改善患者炎癥水平，以降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。ALD屬于類固醇激素，可促進(jìn)腎對(duì)離子及水分的再吸收，在心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中均有表達(dá)，是造成心臟間質(zhì)纖維化及心臟膠原合成的重要物質(zhì)[9]。ALD可通過(guò)調(diào)節(jié)因子通道，抑制鈉-鉀離子泵功能，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，從而延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)間，延長(zhǎng)QT間期，誘發(fā)心律失常，增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，ALD受腦鈉肽調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響，可損害心臟泵功能，引起左心室重構(gòu)，促進(jìn)病情發(fā)展，增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ADHF患者ALD水平，對(duì)于ALD水平較高患者可采取醛固酮拮抗劑治療。尿酸是人體的嘌呤代謝產(chǎn)物，70%的尿酸通過(guò)腎小球過(guò)濾，并經(jīng)腎小管重新吸收，其水平變化可反映患者腎功能情況[11]。尿酸可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，增加活性氧生成，降低心肌細(xì)胞中的肌酸激酶水平，進(jìn)而影響心房肌纖維的能量供應(yīng)，誘發(fā)心房結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)不良心血管事件的發(fā)生[12]。因此，臨床對(duì)于尿酸水平較高患者，可采用抑制腎對(duì)尿酸的主動(dòng)再吸收、促進(jìn)尿酸排泄相關(guān)藥物，以降低患者尿酸水平，降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，入院時(shí)hs-CRP、ALD、尿酸過(guò)表達(dá)是ADHF患者發(fā)生不良心血管事件的影響因素，臨床可據(jù)此采取針對(duì)性干預(yù)，降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。