慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術后發(fā)生粘連的影響因素

付振偉

(新鄭市人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸科，河南 鄭州 451100)

鼻內(nèi)鏡手術是治療慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的有效方式，通過切除鼻腔鼻竇不可逆病變組織，重建鼻腔鼻竇通氣引流，使黏膜炎癥消退，改善患者臨床癥狀[1]。但部分CRS患者術后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，鼻腔粘連是鼻內(nèi)鏡手術后常見并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)通氣功能障礙、鼻塞、反復鼻源性頭痛等，嚴重影響患者生活質(zhì)量，也是導致病變復發(fā)的重要原因之一[2]。因此，分析CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連的影響因素十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)新鄭市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2019年1月至2021年1月新鄭市人民醫(yī)院收治的380例CRS患者作為研究對象。男195例，女185例；年齡22～54歲，平均(38.05±5.02)歲；病程1～9 a，平均(4.87±1.24)a；病變程度Ⅰ型118例，Ⅱ型205例，Ⅲ型 57例。

1.2 選取標準(1)納入標準：①CRS符合相關診斷標準[3]，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診；②接受鼻內(nèi)鏡手術治療；③鼻單側發(fā)??；④認知功能正常，術后獲得6個月隨訪；⑤自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并免疫缺陷??；②合并嚴重心、肺功能障礙；③近期接受過重大手術；④合并惡性腫瘤；⑤合并其他鼻腔疾病。

1.3 方法

1.3.1CRS患者術后分組 患者接受鼻內(nèi)鏡手術治療后定期至醫(yī)院接受隨訪，隨訪時間為6個月，每2個月到院復查1次，依據(jù)患者鼻腔粘連發(fā)生情況分為粘連組和未粘連組。

1.3.2基線資料采集 詢問并記錄患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病程、性別(男/女)、病變程度[Ⅰ型(單純型慢性鼻竇炎)，Ⅱ型(全鼻竇炎)，Ⅲ型(全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉)][4]、術后鼻內(nèi)感染(是/否)、填充材料(凡士林紗布/高膨脹止血材料/硅膠管)、填塞時間(≥48 h/<48 h)、鼻部手術史(有/無)、中鼻甲處理情況(未處理/處理)、變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)病史、血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平[采集患者術后空腹外周肘靜脈血5 mL，離心(3 000 r·min-1，15 min)，取上清液，使用化學發(fā)光法檢測患者血清VEGF水平，嚴格按照試劑盒說明書操作]。

2 結果

2.1 CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生情況380例CRS患者術后接受6個月的隨訪，41例(10.79%)發(fā)生粘連，納入粘連組；339例(89.21%)未發(fā)生粘連，納入未粘連組。

2.2 粘連組與未粘連組CRS患者基線資料比較粘連組術后鼻內(nèi)發(fā)生感染、中鼻甲未處理、有AR病史患者占比高于未粘連組，血清VEGF水平高于未粘連組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 粘連組與未粘連組CRS患者基線資料比較

2.3 CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生影響因素的logistic回歸分析將CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生情況作為因變量(粘連=1，未粘連=0)，并將術后鼻內(nèi)感染、中鼻甲處理情況、AR病史、VEGF納入自變量(賦值說明見表2)，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，術后鼻內(nèi)感染、中鼻甲未處理、有AR病史、VEGF高表達是CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生影響因素的 logistic回歸分析

3 討論

鼻腔粘連是CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后常見并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為鼻腔通氣障礙，出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，嚴重影響生活質(zhì)量[5]。陳東等[6]研究顯示，鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生率為10.84%。本研究結果顯示，380例CRS患者術后經(jīng)評估，發(fā)生粘連41例，占10.79%，表明CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生率較高，分析CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生的影響因素十分必要。

本研究進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，術后鼻內(nèi)感染、中鼻甲未處理、有AR病史、血清VEGF高表達是CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生的影響因素。分析原因。(1)術后鼻內(nèi)感染。感染可導致患者局部出現(xiàn)急性炎癥反應，促進肥大細胞釋放組胺、5羥色胺、氧自由基等炎癥調(diào)節(jié)物質(zhì)，繼而引起富含纖維蛋白的血漿液滲出，手術區(qū)纖維蛋白酶原大量滲出，造成損傷區(qū)纖維蛋白沉積，形成網(wǎng)狀粘連并黏附于相鄰組織，導致鼻內(nèi)鏡手術后粘連的發(fā)生。此外，感染還可導致炎癥因子水平升高，如白介素-1，其具有調(diào)節(jié)纖維蛋白沉積及降解作用，可增加成纖維細胞膠原酶的分泌，通過成纖維細胞及上皮細胞使Ⅰ、Ⅳ型膠原沉淀，是術后造成組織粘連的重要短期遞質(zhì)[7]。因此，臨床應合理采用抗生素預防CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后感染，同時可局部使用鼻黏膜收縮劑及激素、復方薄荷油滴鼻劑等藥物預防鼻腔粘連。(2)中鼻甲未處理。相關研究顯示，鼻腔粘連主要發(fā)生于中鼻甲及鼻腔外側壁[8]。中鼻甲是重要的解剖標志，具有重要的生理及解剖功能，不能完全摘除，若完全切除，可引起鼻腔干燥、反射性頭痛等。但若發(fā)生息肉樣變或肥大而未及時處理或切除不夠，可誘發(fā)鼻竇炎、鼻息肉復發(fā)，且異常的中鼻甲可影響術中視野，影響操作，易引起器械損傷，導致間皮細胞增殖，在修復黏膜損傷的同時出現(xiàn)中鼻甲粘連[9]。因此，對于肥大、息肉樣變或泡性的中鼻甲，可行術中中鼻甲成形術，以解除中鼻道堵塞，保留中鼻甲功能，利于術后換藥、鼻竇引流等，從而降低鼻腔粘連風險。(3)AR病史。AR具有易反復的特點，導致患者黏膜毛細血管擴張，腺體分泌增加，促進細胞浸潤及上皮增殖性改變，使CRS患者術后術腔腫脹、分泌物增多聚集，不利于患者術后鼻腔沖洗、吸除黏液及痂塊，從而導致相鄰組織形成粘連[10]。同時，由于AR屬于慢性炎性病變，可引起腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長因子β等細胞因子分泌，其中腫瘤壞死因子-α可激活中性粒細胞、肥大細胞等，是炎癥反應中激活細胞因子級聯(lián)反應的主要遞質(zhì)，通過刺激黏附分子的產(chǎn)生，使中性粒細胞-上皮細胞間發(fā)生粘連，從而造成鼻腔粘連。因此，臨床對于有AR病史的患者，應在術前有效控制患者病情，加強術后鼻腔清理，有效清除內(nèi)容物，降低炎癥水平，從而降低術后鼻腔粘連風險。(4)VEGF高表達。相關研究顯示，粘連組織中VRGFmRNA與VEGF蛋白較正常組織高表達[11]。VEGF具有促進血管通透性、血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖的作用，可使炎癥遞質(zhì)滲出，加劇機體炎癥反應；同時VEGF可誘導成纖維細胞聚集，增加術后粘連風險[12]。因此，臨床術后應密切檢測患者血清VEGF水平，并采取相應措施降低VEGF水平，抑制炎癥及成纖維細胞聚集，降低術后粘連風險。

綜上所述，術后鼻內(nèi)感染、中鼻甲未處理、有AR病史、VEGF高表達是CRS患者鼻內(nèi)鏡手術后粘連發(fā)生的影響因素，臨床可根據(jù)上述風險因素，采取針對性干預措施，以降低術后粘連風險。