增稠劑對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者肺炎發(fā)生情況和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響

熊勝利，朱彩霞，劉陽(yáng)陽(yáng)，劉敏

(灌南縣第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 連云港 222500)

腦卒中為突發(fā)且進(jìn)展迅速的腦血管疾病，急診入院后患者病情雖可控制，但易繼發(fā)吞咽障礙等并發(fā)癥。據(jù)悉，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為36%～78%，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，亦增加住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率(脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等)。鑒于此，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)規(guī)避肺炎、降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等十分重要[1]。目前，臨床多采用電刺激、針灸、器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等方案治療腦卒中后吞咽障礙。早期患者吞咽功能較差，多采取留置胃管方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但部分患者因舒適度、心理等原因拒絕留置胃管，而選擇經(jīng)口進(jìn)食方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，但進(jìn)食時(shí)因反復(fù)嗆咳極易發(fā)生肺炎[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，食物增稠劑通過(guò)調(diào)節(jié)食物黏稠度可降低誤吸發(fā)生率[3]，為進(jìn)一步明確其臨床價(jià)值，本選取88例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取灌南縣第一人民醫(yī)院于2019年1月至2021年3月收治的88例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡50～80歲，平均(64.52±3.61)歲；病程10～48 d，平均(28.05±15.02)d；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)21例。對(duì)照組男23例，女21例；年齡50～80歲，平均(64.48±3.59)歲；病程10～48 d，平均(28.08±15.01)d；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)灌南縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診腦卒中；②洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③腦卒中后再?gòu)?fù)發(fā)；④全身癥狀穩(wěn)定；⑤能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出；⑥無(wú)精神及心理疾??；⑦意識(shí)清楚，格拉斯哥昏迷評(píng)分>12分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識(shí)障礙；②發(fā)病前肺部感染；③發(fā)病前存在誤吸史；④體溫>38.3 ℃；⑤自愿退出本研究；⑥溝通及認(rèn)知障礙；⑦肺部啰音增多。

1.3 方法(1)患者均接受常規(guī)內(nèi)科治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗栓、抗凝、調(diào)脂、器官及感覺(jué)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療(每日1次，每次30 min，每周5次)。(2)對(duì)照組常規(guī)進(jìn)食水、半流質(zhì)、固體食物(軟質(zhì))等。(3)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入適量食物增稠劑。根據(jù)吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019版)[4]，根據(jù)食物性狀和形狀將食物分為液體和固體兩大類(lèi)，共6級(jí)，其中液體食物分為1級(jí)低稠、2級(jí)中稠和3級(jí)高稠型3個(gè)級(jí)別，以增加內(nèi)聚力，減緩流體食物的流動(dòng)速度，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；固體食物根據(jù)物理性狀和適用人群也分為3個(gè)級(jí)別，分別為4級(jí)細(xì)泥型、5級(jí)細(xì)餡型、6級(jí)軟食型，不硬、不易分散、不易粘連為理想狀態(tài)。進(jìn)食前后由護(hù)士告知患者注意事項(xiàng)，并叮囑其保持口腔清潔，食物準(zhǔn)備完成后取坐位或半臥位進(jìn)食，通過(guò)食物的調(diào)配，結(jié)合吞咽的姿勢(shì)和一口量保障患者安全有效進(jìn)食[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果判定。判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效(洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)且吞咽障礙消失)；有效(洼田飲水試驗(yàn)>1級(jí)且吞咽障礙改善)；無(wú)效(未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn))[6]。將顯效、有效計(jì)入總有效。

1.4.2肺部癥狀 包括嗆咳發(fā)生次數(shù)、誤吸發(fā)生次數(shù)、肺炎發(fā)生次數(shù)等。

1.4.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)、熱量攝入量，蛋白質(zhì)攝入量和主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)量表(subjective global assessment，SGA)評(píng)分。SGA量表包含體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)攝入、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的癥狀、機(jī)能 、體格檢查5個(gè)方面。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好：0～3分。中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良：4～8分。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：≥9分。得分越高營(yíng)養(yǎng)越差。

1.4.4生活質(zhì)量 參考吞咽障礙生活質(zhì)量量表(eating disorders quality of life scale，EDQoL)[7]評(píng)價(jià)吞咽障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度。量表包含心理、生理或認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況、工作或?qū)W習(xí)4個(gè)維度共25個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，從不、偶爾如此、有時(shí)、大部分時(shí)間、總是分別計(jì)1、2、3、4、5分，總分25～125分。得分越高，說(shuō)明吞咽障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大，即生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 肺部癥狀觀察組嗆咳發(fā)生次數(shù)、誤吸發(fā)生次數(shù)、肺炎發(fā)生次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺部癥狀比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況治療前，兩組BMI、TSF、SGA評(píng)分及熱量攝入量、蛋白質(zhì)攝入量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組BMI評(píng)分、TSF評(píng)分、熱量攝入量、蛋白質(zhì)攝入量高于對(duì)照組，SGA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.4 生活質(zhì)量治療前，觀察組心理、生理、經(jīng)濟(jì)、工作評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組心理、生理、經(jīng)濟(jì)、工作評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組EDQoL評(píng)分比較分)

3 討論

吞咽障礙為腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，該病發(fā)生后患者無(wú)法正常進(jìn)食，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等。研究顯示吞咽障礙為腦卒中吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，誤吸嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。吞咽障礙的出現(xiàn)不僅與口、咽、喉、會(huì)厭的神經(jīng)或肌肉活動(dòng)有關(guān)，亦與食物的物理性狀有關(guān)。據(jù)悉，腦卒中后吞咽障礙最易發(fā)生誤吸的是稀液體，而最容易吞咽的食物是密度均勻、不易粘連且不易松散的食物，此類(lèi)食物在通過(guò)咽部、食管時(shí)不易發(fā)生變形，不易粘連黏膜，因此腦卒中后吞咽障礙治療及干預(yù)中可通過(guò)增加食物黏稠度提高進(jìn)食安全性[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效高于對(duì)照組，嗆咳發(fā)生次數(shù)、誤吸發(fā)生次數(shù)、肺炎發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組，說(shuō)明增稠劑在吞咽障礙治療中可用性較高。分析原因，腦卒中后吞咽障礙患者在急性期多通過(guò)留置胃管獲得營(yíng)養(yǎng)，急性期過(guò)后患者吞咽功能開(kāi)始恢復(fù)，此時(shí)若依舊采取鼻飼喂養(yǎng)方法雖可降低誤吸發(fā)生率，但會(huì)改變機(jī)體正常進(jìn)食過(guò)程，導(dǎo)致吞咽功能退化，影響康復(fù)訓(xùn)練效果。長(zhǎng)期留置胃管會(huì)增加鼻咽部癢痛、惡心嘔吐等發(fā)生率，且舒適度受損，因而大部分患者在病情穩(wěn)定后拒絕留置胃管。但進(jìn)食常規(guī)食物會(huì)增加嗆咳、誤吸等發(fā)生率。根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)食物黏稠度進(jìn)行調(diào)制，既可滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，亦可對(duì)吞咽肌肉進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)[11-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組BMI、熱量攝入量、蛋白質(zhì)攝入量高于對(duì)照組，SGA評(píng)分低于對(duì)照組，EDQoL評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明應(yīng)用增稠劑可降低吞咽障礙對(duì)患者生活質(zhì)量及飲食狀態(tài)的影響。分析原因，增稠劑主要成分為黃原膠或者變性淀粉，其進(jìn)入人體后基本不會(huì)被吸收，會(huì)直接經(jīng)胃腸道排出體外。將其添加在固體食物中可避免食物發(fā)生松散，達(dá)到輔助進(jìn)食、降低誤吸、嗆咳、肺炎發(fā)生率的目的，繼而補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，提高患者體質(zhì)量、BMI。將增稠劑與流質(zhì)、半流質(zhì)食物混合可調(diào)制成不同黏稠度的食物，通過(guò)正常的吞咽生理攝食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能。

綜上，增稠劑在改善腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量中具有優(yōu)勢(shì)，可減少嗆咳、誤吸、肺炎發(fā)生次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。