乳腺癌放化療患者超聲心動圖及心電圖特征分析

徐愫婕 葉逢松 武陳斌 吳愛菊 朱雙媚

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，當前臨床關(guān)于乳腺癌的治療方法已從單純的手術(shù)切除發(fā)展到手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療等多方法聯(lián)合的綜合治療方式[1]?；熕幬锏亩拘暂^大，其中蒽環(huán)類藥物可誘發(fā)心力衰竭、心肌缺血、心律失常等心臟功能損傷的不良反應[2]。大劑量的胸部放療盡管可以更有效地殺傷腫瘤并延長患者生存期，但對患者造成的遲發(fā)性心臟問題更為顯著[3]。目前，臨床診斷心功能的方法主要是心肌酶學測定、心電圖、超聲心動圖及心導管技術(shù)等，早發(fā)現(xiàn)及早干預放化療后的心臟損傷，對于提高乳腺癌保乳率和疾病控制率均有重要意義[4]。本研究探討放療對乳腺癌患者心功能、心肌損傷的影響，旨在為臨床乳腺癌放化療后心功能的監(jiān)測評估體系提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年4月至2020年6月麗水市人民醫(yī)院腫瘤科收治的乳腺癌患者120 例，均為女性，其中放化療（觀察組）60 例，年齡34～58（43.9±7.4）歲；單純化療（對照組）60 例，年齡30～65（45.0±6.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。納入標準：（1）經(jīng)超聲及病理學診斷證實為乳腺癌，且均為左側(cè)乳房腫瘤；（2）均于本院接受改良根治術(shù)，術(shù)后愿意接受放化療及其他相關(guān)檢查；（3）患者放化療前的卡氏（Karnofsky，KPS）評分≥70 分[5]。排除標準：（1）合并胸、肺部或食管惡性腫瘤的患者；（2）伴有心律不齊（心房顫動、房室傳導阻滯）、心肌梗死病史、先天性心臟病、心臟瓣膜疾??；（3）肺纖維化、肺氣腫等；（4）其他系統(tǒng)的嚴重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：LLW-FO-403），兩組患者均簽署知情同意書。

由表1 可見，兩組患者的BMI、病灶直徑、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分型（tumor node metastasis classification，TNM）分期、病灶位置等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌放化療治療 對照組采用多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇+ 曲妥珠單抗聯(lián)合化療：第1天，多柔比星60 mg/m2、環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴注，3 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程后停藥，改用紫杉醇175 mg/m2、曲妥珠單抗6 mg/kg（首次劑量8 mg/kg）靜脈滴注，3 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程后停藥，改用曲妥珠單抗6 mg/kg 靜脈滴注，3周為1 個療程，持續(xù)給藥1年。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用放療：以患側(cè)乳腺和鎖骨上、下淋巴結(jié)引流區(qū)作為照射靶區(qū)，每次劑量200 cGy，1 次/d，每周5 次，一共放療25 次，總劑量為5 000 cGy。

1.2.2 心肌酶學指標檢測 兩組患者分別于治療前、治療中（觀察組放療第13～15 次，對照組化療8個療程結(jié)束時）及治療后（兩組治療結(jié)束1 個月）取空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，血清分離后-80 ℃冰箱備用待檢。使用美國BD 公司全自動生化分析儀檢測肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、缺血修飾白蛋白（ischemic modified albumin，IMA）。

1.2.3 超聲心動圖檢查 兩組患者在治療前、治療中及治療后（檢查時間同心肌酶學指標），采用荷蘭飛利浦超聲診斷儀（IU22，探頭頻率2～4 MHz 相控陣探頭）行超聲心動圖檢查，觀測指標包括：左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短軸縮短率（shortening rate of left ventricular short axis，LVFS）、左心房室瓣舒張早期E 峰/A 峰（E/A）、左心室舒張末期內(nèi)徑（end diastolic diameter of left ventricle，LVEDd）、 左 心 室 收 縮 末期內(nèi) 徑（end-systolic diameter of left ventricle，LVESd）。

1.2.4 心電圖檢查 兩組患者在治療前、治療中及治療后（檢查時間同心肌酶學指標），采用美國GE/MAC-5000 型12 導聯(lián)心電圖儀行心電圖檢測，觀測指標包括：心率、校正后QT （corrected Q-T，QTc）時間、T 波異常率、ST 段異常率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以 表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌酶學指標比較 見表2。

由表2 可見，治療前，兩組患者的血清CK、CK-MB、LDH、IMA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療中、治療后血清CK、CK-MB、LDH、IMA 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組治療中、治療后血清CK、CK-MB、LDH、IMA 均高于治療前，治療后上述指標均低于治療中，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者心肌酶學指標比較

2.2 兩組患者超聲心動圖指標比較 見表3。

表3 兩組患者超聲心動圖指標比較

由表3 可見，兩組患者治療前LVEF、LVFS、E/A、LVEDd、LVESd 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療中、治療后LVEF 低于對照組，且低于治療前，觀察組治療中E/A 低于對照組，且低于治療前，觀察組治療中LVEDd 高于對照組及治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組治療后LVEF、E/A 均高于治療中，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者心電圖指標比較 見表4。

由表4 可見，兩組患者治療前的心率、QTc 時間、T 波異常及ST 段異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療中QTc 時間、T波異常及ST 段異常發(fā)生率均高于對照組，觀察組治療中QTc 時間長于治療前，治療中、治療后T 波異常發(fā)生率及治療中ST 段異常發(fā)生率高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組治療后QTc 時間、T 波異常及ST 段異常發(fā)生率均低于治療中，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者心電圖指標比較

3 討論

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，有報道顯示乳腺癌已成為威脅我國女性健康的最嚴重的惡性疾病之一，以城市白領(lǐng)為代表的青年人群是本病的高危人群[6-8]。超過10%的患者在確診時已出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移并錯失最佳的手術(shù)治療機會，需要放化療等進一步治療。

作為臨床常用的惡性腫瘤治療方法，化療常與放療聯(lián)合應用，但其具有多種毒性，包括廣泛的心肌受損及血管閉塞等；有研究提示放化療聯(lián)合應用較單純放療或化療對患者的心臟損傷更加顯著[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療中、治療后的血清CK、CK-MB、LDH、IMA 水平均高于對照組。該結(jié)果提示進行化療的乳腺癌患者若聯(lián)合放療則對患者的心肌損傷更加嚴重，這也與既往研究結(jié)果一致[12]。心臟受照射的體積和劑量是引起心臟損傷的重要因素，而放射線可損傷人體的毛細血管內(nèi)皮細胞，進而損傷患者心臟微循環(huán)，在心臟微循環(huán)障礙的影響下更易出現(xiàn)心肌缺血、缺氧等功能性疾病。

超聲心動圖利用超聲短波的特殊物理學特性檢查心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)，進而評價患者的心功能，具有較高的靈敏度[13-15]。本研究中兩組患者的超聲心動圖指標變化結(jié)果顯示，觀察組患者治療中、治療后LVEF 低于對照組，治療中E/A 測定值小于對照組。LVEF 是臨床常用的監(jiān)測蒽環(huán)類藥物心臟毒性指標，相關(guān)研究提示化療藥治療早期出現(xiàn)LVEF 短暫下降，可能對于阿霉素心臟毒性的發(fā)生屬于靈敏的預測因子[16-17]。本研究中觀察組患者治療中的E/A 測定值低于對照組，提示超聲心動圖對于發(fā)現(xiàn)早期的放化療心臟毒性具有一定的特異度，可考慮進一步研究和應用。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療中的QTc時間大于對照組，且觀察組患者治療中的T 波異常、ST 段異常發(fā)生率大于對照組。上述結(jié)果提示相較于單純化療，乳腺癌患者同時接受放療對患者心肌損傷可通過心電圖進行無創(chuàng)監(jiān)測。QTc 時間和特定的室性心律失常即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速有關(guān)，對判斷心肌缺血程度、預測危險心律失常事件有重要價值，放化療患者心電圖異常中QTc 時間延長更為嚴重，提示可能觸發(fā)心室顫動的可能性也更高[18-20]。放射線及蒽環(huán)類藥物在患者體內(nèi)劑量逐漸累積后可介導相關(guān)機制誘導心肌細胞死亡及心肌間質(zhì)纖維化，心電圖主要表現(xiàn)為T 波及ST 段改變。

綜上所述，較單純化療，乳腺癌患者同時接受放療對患者心功能、心肌損傷的影響程度更加明顯，因此對于這部分患者可加強超聲心動圖及心電圖指標的監(jiān)測。