超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)引發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈閉塞預(yù)防與診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

嚴(yán)琪琦 張健 葉利方 吳劉洋 徐蘊(yùn)異 王利宏

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種常見(jiàn)的心臟瓣膜病。研究表明，嚴(yán)重AS 且伴有臨床癥狀者如果不進(jìn)行治療，2年內(nèi)病死率高達(dá)50%[1-2]。在2002年以前，傳統(tǒng)的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度AS 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，對(duì)于有多種合并癥、虛弱、高齡和嚴(yán)重左心室功能不全的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者而言，SAVR并非最佳治療選擇，手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%[1]。自2002年實(shí)施第1 例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)在全球快速發(fā)展，成為有臨床癥狀但無(wú)法耐受外科手術(shù)的AS 患者替代療法[3]。2017年，國(guó)際指南建議將TAVR 用于SAVR 高?；蛑形５闹囟華S 患者[4-5]。TAVR 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)重癥AS 患者的治療效果與SAVR 相當(dāng)[6-7]，是老年AS患者的一線治療手段。與SAVR 相比，雖然TAVR的侵入性較小，但實(shí)施該術(shù)式仍可能引發(fā)一些并發(fā)癥，如低心排綜合征、持續(xù)性房顫、腦卒中、血栓栓塞、急性冠狀動(dòng)脈閉塞（acute coronary obstruction，ACO）等[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道雖然ACO 的發(fā)生率＜1%，但一旦出現(xiàn)，30 d 死亡率高達(dá)40%～50%，尤其是合并左主干閉塞時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。如何避免與應(yīng)對(duì)術(shù)中、術(shù)后ACO 的發(fā)生是TAVR 手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須掌握的技能?！禩AVR 圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖檢查專(zhuān)家共識(shí)》指出，超聲心動(dòng)圖在TAVR 治療中必不可少，該技術(shù)不僅可以有效評(píng)估AS 和冠狀動(dòng)脈情況等，而且具有方便、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)[9]。因此，本文就超聲心動(dòng)圖在TAVR 引發(fā)的ACO 預(yù)防與診斷中的應(yīng)用進(jìn)展作一述評(píng)。

1 ACO 的危險(xiǎn)因素

女性、使用球囊擴(kuò)張瓣膜、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口低、瓣葉嚴(yán)重鈣化以及瓣膜置入位置過(guò)高等是引發(fā)ACO的危險(xiǎn)因素[10-15]，見(jiàn)表1。有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)主動(dòng)脈瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之間的距離＜10 mm 時(shí)（正常范圍13～15 mm），ACO 的發(fā)生概率明顯增加[10，12-13]。在置入球囊擴(kuò)張支架瓣膜時(shí)，如果冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與主動(dòng)脈瓣環(huán)之間的距離＜8 mm，那么任何型號(hào)都可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開(kāi)口狹窄[16]。Nishimura 等[4]研究指出，ACO最常見(jiàn)的機(jī)制是鈣化瓣膜尖移位堵住冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。此外，瓦氏竇直徑、竇管交界處情況等也是引發(fā)ACO 的重要因素。因此，在TAVR 圍術(shù)期必須詳細(xì)評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而選擇合適的人工瓣膜及手術(shù)策略[10，17]。

表1 TAVR 后ACO 相關(guān)危險(xiǎn)因素

2 超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

對(duì)于ACO 的術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估、術(shù)中瓣膜置入、術(shù)后早期診斷等都離不開(kāi)影像學(xué)檢查，主要包括多層螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）、經(jīng)胸超聲、經(jīng)食管超聲等。雖然MSCT 是目前TAVR 圍術(shù)期最主要的影像學(xué)評(píng)估手段，但有學(xué)者指出超聲心動(dòng)圖檢查可以作為其替代檢查手段，且具有MSCT 無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[9，18-20]。

2.1 術(shù)前評(píng)估 目前，主動(dòng)脈瓣環(huán)與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的距離主要是采用MSCT 進(jìn)行測(cè)量，該影像學(xué)技術(shù)可以通過(guò)三維重建的方式，多切面觀察瓣環(huán)結(jié)構(gòu)以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度，被認(rèn)為是評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，MSCT 需要使用大量對(duì)比劑，這無(wú)疑會(huì)增加患者的腎臟負(fù)擔(dān)和輻射攝入量[11，19]；而超聲心動(dòng)圖能減輕腎功能損害，減少射線暴露，而且經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲（real-time three dimensional transesophageal echocardiography，RT 3D-TEE）還可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈活動(dòng)狀態(tài)。經(jīng)胸超聲可在主動(dòng)脈短軸切面上清晰地顯示瓣葉的鈣化情況以及與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之間的關(guān)系；在主動(dòng)脈根部徑線上，可以測(cè)量瓦式竇部直徑和高度、主動(dòng)脈竇管交界處直徑、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口距主動(dòng)脈環(huán)的距離[9，21]。三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）也可以評(píng)估主動(dòng)脈瓣環(huán)與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之間的距離，與CT 檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。另有研究表明，TAVR 術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲檢查能減少對(duì)比劑使用量，還可以即刻評(píng)估多種急性并發(fā)癥[23]。

此外，MSCT 是對(duì)靜態(tài)成像的分析，無(wú)法動(dòng)態(tài)分析心動(dòng)周期中冠狀動(dòng)脈的狀況；而常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖是從單切面進(jìn)行觀察，在評(píng)估距離時(shí)顯得略有不足[24]，對(duì)于三維立體結(jié)構(gòu)的非圓形主動(dòng)脈瓣環(huán)徑測(cè)量也不夠完善。RT 3D-TEE 則彌補(bǔ)了上述兩項(xiàng)技術(shù)的不足，不僅可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，還能更立體地觀測(cè)主動(dòng)脈瓣環(huán)，從而更準(zhǔn)確、直觀地把握主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)[25]。有研究納入了18 例因重度退行性AS 而行TAVR 的患者，應(yīng)用RT 3D-TEE 測(cè)量其主動(dòng)脈瓣環(huán)與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)得到的結(jié)果與MSCT 檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。利用eSie Valves 軟件半自動(dòng)測(cè)量3D-TEE 獲取的主動(dòng)脈根部各徑線，得到的結(jié)果與MSCT 檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。

盡管當(dāng)前評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣鈣化程度主要依靠MSCT，但近期研究指出，超聲心動(dòng)圖可以明確主動(dòng)脈瓣葉的鈣化程度，還可以顯示鈣化的分布，判斷有無(wú)延續(xù)至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或左心室流出道。D'Humieres 等[20]通過(guò)分析94 例CT 聲窗好且三維超聲圖像清晰的患者資料，首次發(fā)現(xiàn)利用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖獲取的主動(dòng)脈瓣區(qū)域三維全容積數(shù)據(jù)以及脫機(jī)應(yīng)用區(qū)域增長(zhǎng)算法分析主動(dòng)脈瓣膜鈣化（AVC-3DEcho）的方法是可行的，其潛在的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值有待更多研究來(lái)驗(yàn)證。

2.2 術(shù)中及術(shù)后評(píng)估 在TAVR 術(shù)中，瓣膜釋放是最關(guān)鍵的步驟。當(dāng)前主要依靠X 線造影引導(dǎo)人工瓣膜的置入。但有研究指出，術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲進(jìn)行瓣膜置入引導(dǎo)同樣可行，如魏薪等[21]發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲就是一項(xiàng)很好的術(shù)中引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)工具。另有研究表明，RT 3D-TEE 不僅可以在術(shù)前三維觀測(cè)主動(dòng)脈瓣環(huán)結(jié)構(gòu)[19，27-28]，還可以在術(shù)中監(jiān)測(cè)人工瓣膜的置入過(guò)程，指導(dǎo)人工瓣膜放于理想位置，以避免瓣膜置入的位置過(guò)高而堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口[10，29]；觀察鈣化瓣葉的移位情況，以防止冠狀動(dòng)脈開(kāi)口被覆蓋[9]。另外，雖然自膨瓣和球擴(kuò)瓣這兩種經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但有研究表明自膨膜在預(yù)防ACO 方面較球擴(kuò)瓣的表現(xiàn)更好，接受球擴(kuò)瓣的患者冠狀動(dòng)脈梗阻發(fā)生率是接受自膨瓣患者的2倍[12，30-31]。這可能是與球囊擴(kuò)張的“鏟雪效應(yīng)”有關(guān)，即主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可造成原有的斑塊移行或瓣葉撕裂，從而增加ACO 或狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致ACO 發(fā)生率升高[10，17]。

術(shù)后可采用經(jīng)食管超聲在主動(dòng)脈長(zhǎng)、短軸切面上評(píng)估以下情況，包括人工瓣膜置入的位置、深度和形態(tài)，以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的血流情況[9]。尤其是左主干的冠狀動(dòng)脈血流狀況，應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象。研究表明，TAVR 術(shù)后的ACO 發(fā)生在左主干的概率＞70%[10，12，32]。

在術(shù)中及術(shù)后，除了借助影像學(xué)手段評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況外，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也需要時(shí)刻注意患者的臨床表現(xiàn)——當(dāng)ACO 發(fā)生時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血，多數(shù)患者有持續(xù)性重度低血壓和心電圖改變，部分患者還會(huì)在心電圖上出現(xiàn)ST 段抬高和（或）心律失常等。此外，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，無(wú)論其心電圖是否改變，都應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以監(jiān)測(cè)是否有新的節(jié)段異常和（或）行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估冠狀動(dòng)脈梗阻情況[12，33]。

TAVR 引發(fā)ACO 后，應(yīng)早期識(shí)別并及時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）開(kāi)通冠狀動(dòng)脈，同時(shí)給予強(qiáng)有力的血流動(dòng)力支持。王斌等[34]報(bào)道過(guò)1 例TAVR 術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性低血壓的患者，后確認(rèn)為原自身主動(dòng)脈瓣葉擠壓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈左主干閉塞，隨即行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。PCI 可能是治療TAVR 圍術(shù)期ACO 的首選策略。

綜上所述，實(shí)施TAVR 前應(yīng)充分評(píng)估并制定相應(yīng)策略，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)快速診斷ACO 并盡早實(shí)施搶救，是TAVR 手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要嚴(yán)格把握的。

3 前景與展望

AS 是目前臨床上最常見(jiàn)的心臟瓣膜病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)65 歲以上人群重度AS 檢出率高達(dá)2.1%～2.8%[35]。劉麗等[36]研究指出，85 歲以上人群的中重度AS 檢出率接近8%。TAVR 治療AS 作為一項(xiàng)較為新興的術(shù)式，已有研究證實(shí)其安全性及療效[37-38]。我國(guó)于2010年完成首例TAVR，截止2019年底，全國(guó)已完成4 000 余例TAVR，并取得了不錯(cuò)的成效[11]。隨著TAVR 的適應(yīng)證轉(zhuǎn)向中低風(fēng)險(xiǎn)甚至可能轉(zhuǎn)向無(wú)癥狀的患者[37，39-40]，預(yù)計(jì)在未來(lái)幾年該術(shù)式的應(yīng)用將會(huì)大幅增加，TAVR 圍術(shù)期并發(fā)癥也必然成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)注的熱點(diǎn)。ACO 是TAVR 圍術(shù)期一種較為罕見(jiàn)但致死率極高的并發(fā)癥，而超聲心動(dòng)圖對(duì)TAVR 術(shù)前評(píng)估ACO 危險(xiǎn)因素、術(shù)中監(jiān)測(cè)指導(dǎo)以及術(shù)后評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流情況具有一定的診斷價(jià)值。超聲醫(yī)師必須要對(duì)每例患者主動(dòng)脈根部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、主動(dòng)脈瓣鈣化情況、TAVR 術(shù)中人工瓣膜的置入狀況以及術(shù)中、術(shù)后冠狀動(dòng)脈開(kāi)口血流情況等了如指掌[9]，以保證患者順利完成TAVR。

超聲心動(dòng)圖在TAVR 圍術(shù)期中的應(yīng)用，不僅能為急診TAVR、碘劑過(guò)敏、腎功能不全等患者提供安全可行的替代方案，而且能減少AS 患者和TAVR手術(shù)團(tuán)隊(duì)射線暴露時(shí)間。隨著超聲影像學(xué)的不斷創(chuàng)新，血管內(nèi)超聲、心腔內(nèi)超聲等實(shí)時(shí)影像學(xué)技術(shù)逐漸應(yīng)用于TAVR 圍術(shù)期，為患者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)提供更多的選擇。然而，超聲在該術(shù)式中的應(yīng)用相較于CT仍不夠成熟，主要依靠醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者自身透聲狀況等，因此該領(lǐng)域有待更多臨床研究作進(jìn)一步補(bǔ)充、完善。近期有學(xué)者報(bào)道了一種3D-TEE 新型超聲測(cè)量技術(shù)——自動(dòng)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)技術(shù)，具有方便、安全、有效等優(yōu)勢(shì)[18]，且在一定程度上可以減少人為因素造成的差異。