鄉(xiāng)村醫(yī)生基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)成效及問題的調(diào)查分析

黃心怡 李文峰 陳寄 陳小玲 張燕清 王水云 冼明健

摘要：目的以每五年工齡為一梯度，對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行實(shí)時(shí)考核、走訪調(diào)查及相關(guān)人員反饋等，評(píng)估培訓(xùn)成效及存在問題。方法調(diào)查內(nèi)容包括出勤情況、病史采集及病例書寫能力、四大教學(xué)活動(dòng)、學(xué)員輪轉(zhuǎn)及考核手冊(cè)情況及反饋。結(jié)果培訓(xùn)期間，不同工齡階段的調(diào)查結(jié)果相差較大。結(jié)論基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)主要是以實(shí)際需求為導(dǎo)向，以補(bǔ)短板為目標(biāo)，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)用技能為重點(diǎn)，堅(jiān)持醫(yī)防融合的原則。加強(qiáng)常見病、多發(fā)病的診療能力和實(shí)操能力、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和應(yīng)急處理能力以及兒童眼保健等方面培訓(xùn)。并結(jié)合新型冠狀病毒性肺炎疫情的發(fā)展變化，與時(shí)俱進(jìn)，通過增設(shè)新冠防護(hù)科普課程、實(shí)時(shí)更新教學(xué)方式、完善考核方案等以提高教學(xué)效果。達(dá)到不斷提高群眾的獲得感和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度的目的。真正做到醫(yī)療資源“沉下去”，服務(wù)水平“提上來”。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)調(diào)查研究實(shí)際需求醫(yī)防融合

新型冠狀病毒性肺炎疫情防護(hù)科普考核方案

中圖分類號(hào)： C975 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-3791（2021）09（c）-0000-00

Investigation and Analysis on the Effectiveness and Problems of Ability Improvement Training of Rural Doctors' Grass-roots Health Talents

—Taking Dianbai District People's Hospital of Maoming City as an Example

HUANG Xinyi ?LI Wenfeng ? CHEN Ji ?CHEN Xiaolin ?ZHANG Yanqing WANG Shuiyun ?XIAN Mingjian*

（Dianbai District People's Hospital，Maoming，Guangdong Province，525400 China）

Abstract： Objective Take the length of service every five years as a gradient， conduct real-time assessment， visit and investigation and feedback from relevant personnel to evaluate the training effectiveness and existing problems.Method The survey contents include attendance， medical history collection and case writing ability， four teaching activities， student rotation and assessment manual and feedback.Result During the training period， the survey results of different seniority stages vary greatly.Conclusion The ability improvement training of grass-roots health talents is mainly based on the actual demand， aiming to make up for shortcomings， focusing on improving the grass-roots medical and health service ability and the practical skills of family doctors， and adhering to the principle of medical prevention integration. Strengthen the training of diagnosis and treatment ability and practical operation ability of common diseases and frequently occurring diseases， response to public health emergencies and emergency handling ability， as well as children's eye health care. Combined with the development and changes of the epidemic situation of New Coronavirus pneumonia， we should keep pace with the times， and improve the teaching effect by adding new crown protection science courses， updating teaching methods in real time and improving assessment programs. To continuously improve the people's sense of access and the utilization and satisfaction of grass-roots medical and health services. Truly achieve the "sinking" of medical resources and the "raising of service level".

Key Word：Rural doctors' ability improvement and training of grass-roots health talents; Teaching activities; Investigation and research; Actual demand; Medical prevention integration; New Coronavirus pneumonia epidemic prevention science popularization;Assessment scheme.

1調(diào)查對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以2021年8月進(jìn)入茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，臨床輪轉(zhuǎn)周期為一個(gè)月（臨床輪轉(zhuǎn)科室為全科醫(yī)學(xué)科、急診科、婦科、兒科各一周）的15名學(xué)員為調(diào)查研究對(duì)象，對(duì)全員進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，共調(diào)查15名學(xué)員，有效調(diào)查率100%。調(diào)查對(duì)象中男性13人，女性2人。工齡≥5年為2人，5<工齡≤10年為1人，10<工齡≤15年為3人，15<工齡≤20年為5人，20<工齡≤25年為2人，25<工齡≤30年為2人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括出勤情況、病史采集及病例書寫能力、四大教學(xué)活動(dòng)情況、學(xué)員輪轉(zhuǎn)及考核手冊(cè)填寫情況及反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)輪轉(zhuǎn)期間出勤情況、病史采集及病例書寫能力、四大教學(xué)活動(dòng)情況（包括病例討論、小講課、教學(xué)查房、技能操作）、科室走訪調(diào)查及相關(guān)帶教人員和學(xué)員的反饋及建議，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 出勤情況

學(xué)員共15人，絕大部分學(xué)員均能全勤。在“導(dǎo)致未能全勤原因”調(diào)查中，“因新冠疫情導(dǎo)致原單位需外派進(jìn)行新冠核酸檢測(cè)和新冠疫苗接種人員增加，導(dǎo)致需要返回原單位支援”占比較重。

2.2 病史采集及書寫

準(zhǔn)確進(jìn)行病史采集及書寫是實(shí)現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制及后續(xù)診治最重要依據(jù)，亦能體現(xiàn)一位醫(yī)生的臨床思維。

統(tǒng)計(jì)病歷修改調(diào)查中，主要問題如下：（1）主訴表述不夠準(zhǔn)確，主要原因?yàn)楣g為≤5年的醫(yī)生未能準(zhǔn)確提煉概括、對(duì)部分疾病的典型癥狀不熟悉;（2）對(duì)于不同記錄的書寫時(shí)限未能掌握，主要原因?yàn)楣g≤5年的年輕醫(yī)生書寫病歷時(shí)間觀念不強(qiáng)、對(duì)于三級(jí)查房制度不熟悉和工齡≥20年中老年醫(yī)生未能養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣;（3）病歷書寫內(nèi)容不完全，存在漏項(xiàng)缺項(xiàng)，主要體現(xiàn)在漏寫新冠流行病學(xué)調(diào)查史、生育史未能詳細(xì)記錄孕產(chǎn)次情況、既往史欠缺預(yù)防接種史、既往手術(shù)史欠缺術(shù)后病理結(jié)果;（4）體格檢查未能記錄便于鑒別的陰性體征，僅書寫有意義的陽性體征;（5）病歷書寫過程中未能做到出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

2.3 ?四大教學(xué)活動(dòng)

輪轉(zhuǎn)期間的四大教學(xué)活動(dòng)包括病例討論、小講課、教學(xué)查房、技能操作。以培訓(xùn)醫(yī)學(xué)理念、實(shí)踐操作技能、基層適宜技術(shù)為主，包括常見病的診斷和治療、急危重癥的識(shí)別處置與安全轉(zhuǎn)診、慢性非傳染性疾病的規(guī)范化管理、健康教育和健康生活方式指導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)、常見病診療技術(shù)操作規(guī)范等。結(jié)合村鎮(zhèn)屬地化管理開展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升傳染病篩查、早期識(shí)別、及時(shí)上報(bào)、應(yīng)急處理、隨訪管理的綜合管理能力。

2.3.1 病例討論及教學(xué)查房

受歡迎程度為前十名的教學(xué)查房及討論的種類為：“發(fā)熱查因”“小兒腹瀉病”“老年人頭暈查因”“冠心病”“手足口病”“肺結(jié)核”“慢性乙型病毒性肝炎”“異位妊娠”“肺炎”“胃炎”。

2.3.2 小講課

受歡迎程度為前十名的課程為：“傳染病知識(shí)培訓(xùn)”“病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)”“骨折的現(xiàn)場(chǎng)急救”“急性闌尾炎”“急腹癥診斷思維”“急性蕁麻疹”“梅毒”“功能性便秘的中醫(yī)治療”“手足口病”“小兒腹瀉病”。

2.3.3 技能操作

受歡迎程度為前十名的技能操作為：“心肺復(fù)蘇術(shù)”“防護(hù)服穿脫”“體格檢查”“心電圖機(jī)的使用”“導(dǎo)尿術(shù)”“B超顯像掃描”“婦檢”“診刮術(shù)”“清宮術(shù)”“吸痰術(shù)”。

2.3.4 學(xué)員對(duì)帶教老師反饋及其他

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員認(rèn)為帶教過程中，通過典型及疑難病例的講解能最快地掌握常見病的處置，學(xué)員最想了解的是理論授課中常見理論知識(shí)在臨床中的實(shí)際應(yīng)用，學(xué)員普遍認(rèn)為理論培訓(xùn)+理論考試+實(shí)踐操作的模式能較好地滿足培訓(xùn)需求。

2.4 結(jié)論

培訓(xùn)期間，大部分學(xué)員均能全勤，特別是工齡為≤20年。工齡10年內(nèi)（包括第10年）最希望開展的教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容是“基本知識(shí)和常見病”，病例書寫、病史采集及操作較規(guī)范。但臨床思維辯證能力較差。最為突出的問題是醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷能力差。最希望增加病情溝通帶教及手術(shù)談話帶教次數(shù);工齡為第10年以后的學(xué)員普遍對(duì)于“醫(yī)療職業(yè)文明用語及行為”課程較為陌生;病例書寫及技能操作欠規(guī)范。對(duì)教學(xué)查房、病例討論及急危重癥的識(shí)別處置與安全轉(zhuǎn)診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)最感興趣。

2.5教學(xué)效果評(píng)估

100%的學(xué)員認(rèn)為通過培訓(xùn)，彌補(bǔ)了自己既往對(duì)于常見病多發(fā)病的診斷和治療方面的盲區(qū)。掌握了急危重癥的識(shí)別處置與安全轉(zhuǎn)診。熟知慢性非傳染性疾病的規(guī)范化管理、健康教育和健康生活方式指導(dǎo)。鍛煉了中醫(yī)適宜技術(shù)、常見病診療技術(shù)操作規(guī)范等。特別是在新冠疫情尚有反復(fù)的情況下，通過應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升傳染病篩查、早期識(shí)別、及時(shí)上報(bào)、應(yīng)急處理、隨訪管理的綜合管理能力。

3討論

隨著國家對(duì)基層衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)越來越重視和人民群眾對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度的提高，越來越多的人民群眾的就醫(yī)觀念也由“小毛病喜歡上大醫(yī)院”向“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”轉(zhuǎn)變。但基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的不足一定程度上制約了基層衛(wèi)生的發(fā)展。所以基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)是基層衛(wèi)生的發(fā)展非常重要的一環(huán)[1]。

在探索基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)道路過程中，問題也較突出。（1）基層衛(wèi)生人才學(xué)歷較低[2]，雖然有逐年提升的趨勢(shì)，但此批培訓(xùn)學(xué)員中全日制本科學(xué)歷僅占13.33%;（2）職稱主要以助理、士級(jí)為主，此批培訓(xùn)學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占6%;（3）資金投入欠均勻，呈“ 馬太效應(yīng)”[3]。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心越多，對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的投入越少。導(dǎo)致鄉(xiāng)村衛(wèi)生院無足夠資金，工資待遇低，難以吸引優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才[4]。導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因資源不足而功能萎縮[5]。筆者所在醫(yī)院作為縣區(qū)級(jí)培訓(xùn)基地是非常重要的一環(huán)，是實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)的重要載體。

基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)，因其培養(yǎng)周期短、適用性強(qiáng)，是解決這些問題的有效途徑。除了政府及相關(guān)培訓(xùn)基地的扶持和重視，如何通過不斷的反饋和總結(jié)來逐步調(diào)整和完善基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)的臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，是培訓(xùn)工作中的主要一環(huán)，如何探索針對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的需求建立一個(gè)合理的、有效的培訓(xùn)方案和制度是我們培訓(xùn)管理者最應(yīng)該關(guān)注的問題。做到加大人才引進(jìn)力度、合理配置衛(wèi)生技術(shù)人員，注重人力資源規(guī)劃、加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)師等，使得衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量和素質(zhì)有了提升，其醫(yī)療業(yè)務(wù)工作能力和科研能力也均有發(fā)展[6]。

經(jīng)過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）根據(jù)出勤情況，帶教老師要充分考慮因新冠疫情導(dǎo)致學(xué)習(xí)中斷的學(xué)員是否可以延長培訓(xùn)時(shí)間或利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)將相關(guān)的教學(xué)資料，如教案、課件、視頻等上傳到平臺(tái)上，學(xué)員可以通過掃碼進(jìn)入班級(jí)，共享教師上傳的相關(guān)學(xué)習(xí)資料，教師和學(xué)生可以通過超星學(xué)習(xí)通完成課堂活動(dòng)，如簽到、測(cè)試、討論、答疑等，教師也可以通過后臺(tái)查看學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，教師和學(xué)員都可以利用碎片化時(shí)間管理或?qū)W習(xí)相關(guān)課程[7]。（2）學(xué)員對(duì)于四大教學(xué)活動(dòng)感興趣的部分差別較大。就導(dǎo)致了培訓(xùn)需求不一，培訓(xùn)帶教老師應(yīng)該采取“因材施教”的培訓(xùn)模式。

剛畢業(yè)才參加工作就加入了培訓(xùn)的學(xué)員，最希望的培訓(xùn)需求是“基本知識(shí)和常見病”，對(duì)于病例書寫、病史采集及操作較規(guī)范。但臨床思維辯證能力較差。最為突出的問題是醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷能力差。醫(yī)學(xué)本科生能力現(xiàn)狀而言，他們基本完成了學(xué)校要求的醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，具有良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能，但較欠缺人際溝通能力、環(huán)境適應(yīng)能力、工作創(chuàng)造力、職業(yè)發(fā)展力、團(tuán)隊(duì)合作力等能力[8]。而工齡大于10年的學(xué)員，對(duì)急危重癥的識(shí)別處置與安全轉(zhuǎn)診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升傳染病篩查、早期識(shí)別、及時(shí)上報(bào)、應(yīng)急處理、隨訪管理較為感興趣，病例書寫、病史采集及操作較年輕醫(yī)生欠規(guī)范。此外，通過對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)員主管患者進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查，結(jié)果提示，人文關(guān)懷尚欠欠缺。年輕醫(yī)生普遍認(rèn)為只要學(xué)好“醫(yī)術(shù)”，就能當(dāng)上醫(yī)生，甚至當(dāng)好醫(yī)生。認(rèn)為醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床技能的學(xué)習(xí)重于人文素質(zhì)和溝通能力培養(yǎng)[9]。因此人文關(guān)懷觀念培養(yǎng)也是臨床實(shí)踐中非常重要的部分。除此之外，也要與時(shí)俱進(jìn)，釆用更有效、更新穎的教學(xué)手段以提高教學(xué)效果[10]，應(yīng)用PBL教學(xué)[11]，模擬實(shí)訓(xùn)等新型教學(xué)方法。例如在心肺復(fù)蘇教學(xué)中采用CBL 教學(xué)模式，有利于提高學(xué)員們的綜合學(xué)習(xí)能力，增加教學(xué)滿意度，提升教學(xué)效果[12]。另外，考核方式也需要更加全面，可增加單獨(dú)電話采訪調(diào)查（保證學(xué)員能無顧忌說出心中所想）、科教科考核人員不定期隨堂參加教學(xué)活動(dòng)等。這也給我們帶教老師指明了培訓(xùn)方向，同時(shí)提出了要求。

隨著新型冠狀病毒性肺炎疫情防護(hù)的持續(xù)化和常態(tài)化，民眾如何辨別和過濾網(wǎng)絡(luò)上的不實(shí)信息是有效防疫和穩(wěn)定民心非常重要的一環(huán)，該院作為基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)基地應(yīng)該根據(jù)最新的疫情變化增設(shè)“新冠疫情防護(hù)科普知識(shí)課程”，建立相關(guān)培訓(xùn)課程體系，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有基層科普人員的培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)生人員的科普能力，充實(shí)基層科普人員隊(duì)伍，建設(shè)一支專職化、專業(yè)化的基層科普人員隊(duì)伍，把科普作為基層社會(huì)治理的一個(gè)重要抓手[13]。

作為培訓(xùn)管理者，應(yīng)該經(jīng)常召集帶教老師集體備課，統(tǒng)籌規(guī)劃，建立一支知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)技術(shù)熟練、帶教能力強(qiáng)勁和臨床思維能力敏捷的臨床醫(yī)師帶教隊(duì)伍，才能保證教學(xué)質(zhì)量。該院的基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)也得到了多方好評(píng)，通過調(diào)查問卷不難發(fā)現(xiàn)，100%的學(xué)員對(duì)帶教老師和帶教基地培訓(xùn)管理都很滿意。作為培訓(xùn)管理者，也要不遺余力，全面促進(jìn)基層衛(wèi)生人才能力穩(wěn)步，螺旋式提升。

我國的基層衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)工作還在持續(xù)進(jìn)行中，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，任重而道遠(yuǎn)。培訓(xùn)效果尚需學(xué)員回到原單位后才能得到真實(shí)的體現(xiàn)，效果還有待長期跟蹤和多方評(píng)估。今后培訓(xùn)工作中還需要通過各種形式聽取同類培訓(xùn)基地、帶教老師及學(xué)員的反饋和建議。不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，重視培訓(xùn)工作中的各方反饋和建議，進(jìn)一步完善培訓(xùn)細(xì)節(jié)，鞏固現(xiàn)有的成果，從而保證培訓(xùn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。達(dá)到穩(wěn)定地持續(xù)性螺旋式上升。真正做到醫(yī)療資源“沉下去”，服務(wù)水平“提上來”[14]。

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作者簡介：黃心怡（1992—），女，本科，婦產(chǎn)科醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)。 李文峰（1974—），男，本科，內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槿漆t(yī)學(xué)、醫(yī)院管理。

通信作者：冼明健（1970—），男，本科，神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科學(xué)、醫(yī)院管理，E-mail：3232120@126.com。

DOI：10.16661/j.cnki.1672-3791.2110-5042-3653