擁擠Kay圖片視力表在學齡前兒童視力篩查中的應用

史沛艷 葛金玲 孫政 趙遵蘋 黨琳 李文華

作者單位：山東省濟南明水眼科醫(yī)院 250200

學齡前兒童處于視覺發(fā)育的關鍵期及敏感期，其視覺發(fā)育具有可塑性，進行學齡前兒童視力篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)低視力并及時進行規(guī)范的診斷與治療，具有重要的社會意義。在我國學齡前兒童視力篩查一般使用標準對數(shù)視力表，可是部分3歲左右的兒童仍然存在E字視力表的認知困難，如果換用圖形視力表來檢查，通過簡單的學習和訓練，幾乎所有的兒童都能完成視力檢查。

Kay圖片視力表由Hazel Kay于1983首次介紹[1]，經(jīng)不斷改進，目前Kay圖片視力表已成為國外尤其是英國等歐洲國家常用的兒童視力檢查方法[2-6]，有關Kay圖片視力表的相關檢測結果在我國尚未見研究報道，本研究應用擁擠Kay圖片視力表與標準對數(shù)視力表進行學齡前兒童視力篩查，研究擁擠Kay圖片視力表與標準對數(shù)視力表測量結果的一致性，以作為標準對數(shù)視力表檢查的補充。

1 對象與方法

1.1 對象

于2021年1—5月隨機選取山東省濟南市章丘區(qū)新龍幼兒園152名小、中班學齡前兒童進行全面眼科檢查，包括裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，直接檢眼鏡眼底檢查、眼位檢查、眼球運動檢查、標準對數(shù)視力表及擁擠Kay圖片視力表檢查、雙眼非睫狀肌麻痹驗光檢查，所有檢查均獲得兒童監(jiān)護人同意，并簽署書面知情同意書。本研究經(jīng)濟南明水眼科醫(yī)院倫理委員會批準，倫審號：2020倫理審查（016）號，并遵循赫爾辛基宣言。

納入標準：①年齡36～72 個月，生長發(fā)育正常；②經(jīng)培訓后可配合完成擁擠Kay圖片視力表及標準對數(shù)視力表檢查；③無眼部器質性病變；④驗光儀篩查無明顯的屈光不正（近視≤-1.5 D，遠視≥+2.5 D，散光≥1.5 D[7]），無屈光參差。

1.2 方法

擁擠Kay圖片視力表[5，8]是由Kay圖片有限公司生產(chǎn)的雙面印刷小冊子（www.Kaypictures.com）。冊中每頁包含視力檢測的2 個版本，每個版本中靴子、星星、房子、蘋果、鴨子、汽車6 種視標隨機出現(xiàn)5 個，5 個視標并排且均被正方形包圍，每行視標相當于0.1 LogMAR單位，每個視標對應0.02 LogMAR單位，見圖1。擁擠Kay圖片視力測量范圍為-0.20～0.70 LogMAR；E視力采用符合國家標準（GB11533-2011）的由廣東省潮州市榮洲醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的5 m標準對數(shù)視力表（粵潮械備20190017號）進行檢查。視力檢查選擇在采光好、照明均勻、安靜的室內進行；2種視力表按隨機順序檢查，先檢查右眼，再檢查左眼，第一種視力表檢查結束后，休息10 min，再進行另一種視力表檢查。

1.2.1 檢查前準備 在視力檢查開始前教會受檢兒童辨認E字開口方向，包括說出或指出E字開口方向。教會被檢查兒童辨認擁擠Kay圖片配套卡上的6幅圖片，包括口頭說出視標圖案或進行相同視標的匹配。

圖1.擁擠Kay圖片視力表大小為40 cm×26 cm，左側圖為配套卡，供受檢兒童學會命名視標及進行視標的匹配，中間圖為視力表封面，右側圖為視力表內容Figure 1.Kay Picture Test Linear Crowded Book.The size of the Kay Picture Test Linear Crowded Book is 40 cm×26 cm,each page contains two versions.The left picture shows the matching card for the children to name and match,the middle picture shows the cover of the book,and the right picture shows the content of the book.

1.2.2 擁擠Kay圖片視力檢查 檢查距離為3 m，視力表高度與兒童眼部平齊，遮眼板遮擋左眼，檢查者用食指指示視標（不遮蓋擁擠條），受檢者逐一辨認，每個視標反應時間為5 s，如被測兒童能正確辨認3個及以上視標則進行下一行更小視標的檢測，若不能正確辨認，則繼續(xù)同一行視標檢測，當一行中出現(xiàn)2個及以上的錯誤回答時終止檢查，以相同方法進行左眼視力檢測，檢查結果稱Kay視力，以LogMAR視力記錄。

1.2.3 標準對數(shù)視力檢查 檢查距離為5 m，視力表1.0 行與兒童眼部平齊，遮眼板遮擋左眼，檢查者用指示棒指示視標，從0.1行開始，視力<0.6時所有視標均辨認正確，方可進行下一行視標檢測，視力≥0.6 時則可允許一個錯誤，以相同方法進行左眼視力檢測，檢查結果稱E視力，視力以小數(shù)記錄，轉換為LogMAR視力用于統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

前瞻性自身對照研究。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標準差表示。兒童左、右眼Kay視力的相關性采用Spearman秩相關分析，因右、左眼視力高度相關，僅取右眼視力數(shù)據(jù)用于分析。2種視力表測得的視力的相關性采用Spearman秩相關分析（r<0.4 相關性較差，0.4≤r<0.7相關性較好，r≥0.7相關性較強），2種視力間的差異性采用Wilcoxon檢驗。采用Bland-Altman檢驗圖分析2種視力表檢查結果及左、右眼間Kay視力的一致性；采用Mann WhitneyU檢驗比較不同性別間Kay視力差異性，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗比較不同月齡間Kay視力差異性。以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

經(jīng)篩查152名兒童中有129名屈光狀態(tài)正常且能配合2種視力表檢查的兒童納入本研究，其中男74例，女55例，月齡（52.3±7.0）個月，見表1。

表1.129名屈光正常學齡前兒童性別、月齡分布情況Table 1.Gender and age of 129 preschool children without refractive errors

2.2 152 名學齡前兒童2 種視力表檢測配合程度比較

經(jīng)統(tǒng)一培訓后，有135（88.8%）名兒童可配合標準對數(shù)視力表的檢查，152（100%）名兒童可配合Kay 圖片視力檢測，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.007，P<0.001）。

2.3 129名屈光正常學齡前兒童右眼2種視力表測量情況比較

經(jīng)檢驗擁擠Kay視力與E視力值均不符合正態(tài)分布（P<0.01）。測得右眼E視力LogMAR值為0.10（0.10，0.22），Kay視力值為0.10（0.09，0.10），將二者混合編制，標準視力表對應平均秩次為152，對應視力值為0.14 LogMAR，擁擠Kay圖片視力表平均秩次為106，對應視力值為0.10，兩者所測視力值相差0.04 LogMAR，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗差異有統(tǒng)計學意義（Z=-6.124，P<0.001）。經(jīng)Spearman相關性分析，2種視力表檢查結果有較好的相關性（r=0.436，P<0.001），Bland-Altman檢驗結果顯示95%的一致性界限為-0.11～0.21，98.4%的點在一致性范圍內（見圖2）。

2.4 不同性別、不同月齡間右眼Kay圖片視力差異性

圖2.129 名屈光正常學齡前兒童2 種視力測量方法測得視力差值的Bland-Altman散點圖中間的實線代表2 種視力測量方法差值的平均數(shù)，上下2 條虛線代表2種測量方法差值的95%一致性界限的上下限Figure 2.The Bland-Altman plot showing the mean visual acuity against the difference between the two methods in 129 preschool children without refractive errors.The solid line shows the mean difference,and the upper and lower broken lines far away show the 95% limits of agreement.

129 名兒童按性別分為2 組，男74 名，視力為0.10（0.08，0.10），女55名，視力為0.10（0.10，0.12），經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，不同性別之間視力差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.544，P=0.122）。

將納入標準的129 名兒童按月齡分為4 組，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，不同月齡間視力差異有統(tǒng)計學意義（H=13.791，P=0.003）。通過表2可以看出，隨月齡增長其對應的平均秩次總體有逐漸降低趨勢。

表2.129名屈光正常學齡前兒童不同月齡的視力情況Table 2.Visual acuities of 129 preschool children without refractive errors in four age groups

2.5 同一兒童右、左眼間屈光狀態(tài)比較及Kay視力相關性、一致性分析

129 名屈光正常兒童右眼等效球鏡度（SE）為（0.02±0.57）D，左眼SE為（0.08±0.61）D，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.556，P=0.122），且右、左眼間球鏡度及柱鏡度差異均無統(tǒng)計學意義。同一受檢者右、左眼Kay視力經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.835，P=0.066），且兩眼間有較強的相關性（r=0.83，P<0.001），見圖3。Bland-Altman檢驗顯示，右、左眼視力95%的一致性界限為-0.09～0.08，散點分布比較均勻，不存在特定趨勢，其中84（65.1%）名兒童右、左眼視力是相等的，見圖4。

圖3.129 名屈光正常學齡前兒童右、左眼間Kay視力分布的散點圖（r=0.83，P<0.001）Figure 3.Distribution of visual acuities between the two eyes of 129 preschool children without refractive errors (r=0.83,P<0.001).

圖4.129 名屈光正常學齡前兒童右、左眼間Kay視力差值分布的Bland-Altman散點圖95%的一致性界限為-0.09～0.08，84（65.1%）名兒童雙眼視力是相等的。中間的實線代表2種視力測量方法差值的平均數(shù)，上下2條虛線代表2種測量方法差值的95%一致性界限的上下限Figure 4.The Bland-Altman plot of mean visual acuity against the difference between both eyes using the Kay Pictures test in 129 preschool children without refractive errors.95% limits of agreement was -0.09-0.08,84 children (65.1%) with equal visual acuity between right and left eyes.The solid line shows the mean difference,and the upper and lower broken lines far away show the 95%limits of agreement.

3 討論

學齡前兒童最主要的視力障礙是弱視[9-10]，研究發(fā)現(xiàn)治療后年齡越小越有可能獲得正常視力[11]，法國斜視與小兒眼科協(xié)會（Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique，AFSOP）及美國預防服務工作組（The US Preventive Services Task Force，USPSTF）建議對3～5歲兒童至少進行一次視力篩查以發(fā)現(xiàn)弱視及其危險因素并盡早進行干預，避免對兒童產(chǎn)生終身影響[7，10-13]。2021 年新頒布的《0～6 歲兒童眼保健及視力檢查服務規(guī)范（試行）》中強調根據(jù)不同年齡段正常兒童眼及視覺發(fā)育特點，為0～6 歲兒童提供13 次眼保健和視力檢查服務，以早期發(fā)現(xiàn)兒童常見眼病、視力不良及遠視儲備量不足，及時轉診干預，控制和減少兒童可控性眼病及視力不良的發(fā)展，預防近視發(fā)生，其中學齡前兒童每年需進行1次視力篩查，并推薦采用國際標準視力表或標準對數(shù)視力表檢查兒童視力。另外國內用于學齡前兒童視力篩查的還有ETDRS視力表、兒童圖片視力表等[14-16]。美國小兒眼科及斜視協(xié)會（American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus）、美國眼科學會（American Academy of Ophthalmoloy）以及美國兒科學會（American Academy of Pediatric）[9]推薦使用 Lea Symbols和HOTV視力表，但學齡前兒童不認識英文字母、認知發(fā)展的個體差異等因素使視力的測量復雜化[17]。所以，針對不能完成標準對數(shù)視力表檢查的兒童，選擇一種易于辨識、測量結果可靠、可重復性好、標準化的視力表進行學齡前兒童的視力篩查顯得尤為重要。擁擠Kay圖片視力由Hazel Kay于1983首次介紹[1]，經(jīng)過不斷改進目前已廣泛用于歐洲一些國家學齡前兒童的視力檢查[6，8，13，18]。目前我國尚未有關擁擠Kay圖片視力的研究報道，本研究用擁擠Kay圖片視力表檢測學齡前兒童視力，并和標準對數(shù)視力表檢測結果進行比較，探討擁擠Kay圖片視力表在學齡前兒童視力篩查中應用的可行性，以用于不能完成標準對數(shù)視力表的學齡前兒童的視力篩查。

擁擠Kay圖片視力檢測被認為是識字前兒童視力檢測的金標準，它是唯一經(jīng)過充分研究和驗證的圖片視覺敏銳度測試，與字母和符號測試相比，可為年齡更小的孩子提供主觀視覺敏銳度的測量，擁擠Kay圖片測試的一個關鍵優(yōu)勢是2歲時測試率超過74%，到3歲時測試率上升到90%～100%[3，5]。擁擠Kay圖片視力表遵循Bailey-lovie表設計原理[4]。該視力表中的6種視標可以很好地被學齡前兒童辨認，同時擁擠Kay圖片視力測試與視力檢測金標準如ETDRS及LEA視力表有很好的一致性[4]，該研究中擁擠Kay圖片測試率達100%，所有學齡前兒童通過簡單學習均可完成擁擠Kay圖片視力表的檢查。

眾多研究中發(fā)現(xiàn)圖片視力表的測量值要高于字母視力表，平均高0.088～0.16 LogMAR不等[5，8，17，19-20]，本研究同樣證實了該結論，擁擠Kay 圖片視力表檢測結果高于標準對數(shù)視力表0.04 LogMAR。其視力高估的原因可能如下：（1）每個視標中的形狀線索[17，21-22]，E字視標可根據(jù)較亮的開口方向來猜測視標的開口，但擁擠Kay圖片可有更多的形狀線索。（2）圖片更能吸引孩子的注意力，使其更好地完成圖片視力的檢測。（3）測試距離的影響，擁擠Kay圖片測試距離為3 m，標準對數(shù)視力表為5 m，短的測試距離可避免長距離及大空間的干擾[9]，孩子的注意力更集中。（4）兒童生長發(fā)育的影響，學齡前兒童對于左右的認知未充分發(fā)育完全[9，23]，同時視力檢測更依賴于被檢者的認知及溝通能力[24]。另外有研究發(fā)現(xiàn)當視標被盒子或條狀物包圍時，字母視標、圖片視標、符號視標的視力降低程度是一致的，但字母視標被其他字母視標包圍時，其擁擠效應增強，這也可能是導致?lián)頂DKay圖片視力略高的原因[19]。研究過程中發(fā)現(xiàn)擁擠Kay圖片視力與標準對數(shù)視力有較好的一致性，相關系數(shù)為0.436（P<0.001）。在雙眼屈光正常且雙眼屈光狀態(tài)一致的兒童中，雙眼擁擠Kay圖片視力可重復性強。

該研究中，不同性別間擁擠Kay視力值差異沒有統(tǒng)計學意義。不同月齡間兒童視力差異有統(tǒng)計學意義，從整體來看隨年齡增長其視力呈增高趨勢，這與國內外的研究結果是一致的[23，25]，同時也符合兒童生長發(fā)育趨勢。但從表2 中可見，54≤～<61月齡兒童的平均秩次明顯高于更低齡的兒童，但檢查過后數(shù)據(jù)并無誤。故我們分析，本研究納入的屈光正常兒童是小瞳孔下屈光狀態(tài)正常的兒童，出現(xiàn)表2的結果不排除受試兒童存在真正屈光不正的可能性；其次，陌生的檢查環(huán)境對受試兒童心理有影響，可能對結果有一定影響。

綜上所述，擁擠Kay圖片視力表可用于學齡前兒童視力篩查的補充，但檢查結果應注意調整，避免漏診。該研究僅納入屈光正常兒童進行檢測，對于有屈光不正、弱視或眼部器質性病變等兒童擁擠Kay圖片視力表與標準對數(shù)視力表的一致性與差異性及擁擠Kay圖片視力表檢查可重復性如何還需要進一步研究。同時擁擠Kay圖片視力表與其他國內常用視力表相比結果如何也需要進一步探索。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明史沛艷：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。葛金玲：參與選題、設計、資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。孫政：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設計及資料的分析和解釋。趙遵蘋、黨琳、李文華：收集數(shù)據(jù)；參與資料的分析和解釋