中西醫(yī)針藥結合對痰濕阻滯型精神分裂癥患者的治療效果*

沈含冰，趙海音**，陳劍華，陸云圻，潘令儀

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 針灸科，上海 200032；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 精神科，上海 200030)

抗精神病藥物引起的代謝綜合征(metabolic syndrome，Mts)嚴重影響精神障礙患者治療的依從性，使精神病人患糖尿病及心腦血管疾病的風險明顯增加，而這也是導致精神病人的預期壽命比普通人群縮短的最主要原因[1]。有效治療精神病患者脂代謝異常不僅增加患者治療的依從性，還可大大減少精神病人患糖尿病及心腦血管疾病的風險，減輕其社會功能損害程度和改善預后[1]。目前除了二甲雙胍配合生活干預療法外，缺乏有效治療抗精神病藥物所致脂代謝異常的方案[1]。本課題組前期研究發(fā)現秦氏“頭八針”除了可以治療患者精神分裂癥的臨床癥狀之外，亦能同時改善抗精神病藥物不良反應[2]。因此在前期工作的基礎上，本研究以中西醫(yī)結合診療方案為切入點，二甲雙胍配合生活干預療法結合針灸針刺治療以形成更新、更優(yōu)化的針藥結合治療方案(drug，acupuncture，and lifestyle intervention，DALI)，觀察其治療效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4—11月住院治療患者，納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版》(diagnostic and statistical manual of mental disorder-V，DSM-V )診斷標準[3]，并以臨床定式訪談(the structured clinical interview for DSM，SCID)為診斷工具進行精神分裂癥患者的入組及正常對照組的篩查；(3)患者的中醫(yī)辨證分型符合《中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準—中醫(yī)病癥診斷療效標準》中“癲病”痰濕阻滯型；(4)血清甘油三酯(triglyceride，TG)含量>1.70 mmol/L；(5)通過問診、參考住院病歷實驗室檢查排除繼發(fā)性精神分裂癥者；(6)患者及患者監(jiān)護人均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重不良事件或妊娠者；(2)病情加重；(3)依從性差；(4)患者或其監(jiān)護人主動要求退出。共納入痰濕阻滯型精神分裂癥81例，分為DALI組和對照組，DALI組患者41例，男19例、女22例，年齡45～70歲、平均(62.20±5.47)歲，身高148～183 cm、平均(166.31±6.77)cm，病程6.5～30.0年、平均(16.94±6.89)年；對照組患者40例，男18例、女22例，年齡43～70歲、平均(61.68±8.38)歲，身高146～180 cm、平均(167.34±6.21)cm，病程6.5～33.0年、平均(19.50±7.18)年。2組患者性別、年齡、身高及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者實施常規(guī)治療方案，包括二甲雙胍(1 000 mg/d，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370)、奧氮平(20 mg/d，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20010799)、低脂飲食干預，共觀察3個月。DALI組患者在對照組的基礎上，同時以“秦氏頭八針”針法的基礎上增加雙側足三里、公孫、內關及豐隆穴進行治療，取穴包括百會、印堂、頭臨泣、雙側風池、足三里、公孫、內關及雙側豐隆穴；患者仰臥位，準確定穴后常規(guī)消毒，以規(guī)格為0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970)、刺穴得氣，風池穴平補平瀉1 min、留針30 min，其間每隔15 min行捻轉手法1 min；對雙側風池穴、豐隆穴接G6805-2型低頻脈沖儀(上海醫(yī)用儀器廠生產)，連續(xù)波輸出強度3檔、頻率1 Hz；針刺1次/2 d，3次/周，共觀察3月。

1.3 觀察指標

1.3.1陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、癥候群積分量表[4]評價 采用PANSS和癥候群積分量表評價治療前(M0)和治療第3個月(M3)2組患者精神分裂癥各項癥狀的嚴重程度。PANSS內容包括總分、陰性癥狀、陽性癥狀及一般病理癥狀3個維度；癥候群積分量表內容包括攻擊危險性、反應缺乏癥、思維障礙癥狀群、激活性癥狀群、偏執(zhí)癥狀群、抑郁癥狀群及補充(攻擊性)癥狀群等多個維度；以上量表各維度得分越低表示患者各項癥狀的嚴重程度越低。

1.3.2TG檢測 分別于M0及治療后第1個月(M1)、第2個月(M2)、M3時抽取2組患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用東芝全自動生化分析儀(TBA-120FR，日本東芝)進行檢測。

1.3.3生理指標測量 脂代謝療效評價參考《中國肥胖預防和控制藍皮書》定義空腹TG、體質量、體質量指數(body mass index，BMI)、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)、腰圍(waist circumference，WC)及臀圍(hip circumference，HC)降低即相關指標改善[5]。分別于M0、M1、M2及M3各時點由臨床醫(yī)師測量2組患者體質量、WC、HC和身高，并計算BMI(BMI=體質量/身高2)和WHR(WHR=WC/HC)；患者著單衣，采用同一體重秤于同一時間點測定體質量，精確至0.1 kg；采用同一軟尺，患者取直立位，充分暴露腹部，并以髂嵴上緣為定位測量WC，精確至0.1 cm；同時，取患者臀部后側最突出部位的水平圍長，測量HC，精確至0.1 cm。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 PANSS積分與癥候群積分

結果顯示，2組患者M0時PANSS及癥候群積分量表各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DALI組患者M3時PANSS總分、陰性癥狀、陽性癥狀、一般病理癥狀、反應缺乏癥狀群、偏執(zhí)癥狀群及抑郁癥狀群得分均較對照組下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 DALI組與對照組患者PANSS及癥候群量表評分Tab.1 Comparison of PANSS score and syndrome scale between DALI group and control

2.2 TG

結果顯示，2組患者M0時血清TG值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與同時點對照組比較，DALI組患者M1、M2及M3時血清TG均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者M1時血清TG較M0時下降、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但M2、M3時分別與M0時比較、差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 DALI組與對照組患者血清Tab.2 Comparison of TG between DALI group and control

2.3 體質量與BMI

結果顯示，2組患者M0時體質量和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DALI組患者M1、M2、M3時體質量均較對照組降低(P<0.05)，BMI在M2、M3時下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 DALI組與對照組患者體質量和Tab.3 Comparison of body weight and BMI between DALI group and control

2.4 WC、HC及WHR

結果顯示，2組患者M0時WC、HC及WHR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DALI組患者M1、M2、M3時WC、WHR均較對照組降低，M2、M3時下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但HC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 DALI組與對照組患者WC、HC及Tab.4 Comparison of WC,HC,and WHR between DALI group and control

3 討論

近年來研究發(fā)現精神分裂癥患者中Mts的患病率明顯高于普通人群，這與他們的遺傳素質、抗精神病藥物使用、飲食及生活方式等都有一定關系[6-10]。目前抗精神病藥物仍是治療精神分裂癥的主要手段，然而非典型抗精神病藥容易產生代謝紊亂不良反應[11]。藥物產生的脂代謝異常導致一些臨床并發(fā)癥，從而嚴重影響患者的治療依從性及其生存質量和預期壽命[12-13]。面對上述這些嚴峻的藥物不良反應，臨床上除了以二甲雙胍為主要干預手段[14-15]，近年來也開始出現了一批以傳統(tǒng)醫(yī)學手段介入治療的臨床研究方案，例如中藥湯劑、埋線及瑜伽等，也取得了較為理想的療效[16-19]。

本課題組前期結果表明針灸除了能緩解精神病人本身的精神癥狀發(fā)作以外，一定程度還可以降低藥物帶來的相關副作用[2，20-21]。故本研究依然延續(xù)“頭八針”為主要針刺方案，該針刺方案是已故全國名中醫(yī)秦亮甫老先生的經驗針法，方案中的百會穴乃百脈之會，有“三陽五會”之稱，具清熱開竅、健腦寧神、回陽升氣及平肝熄風的作用；印堂穴為經外奇穴，具鎮(zhèn)靜安神、醒腦明目及宣通鼻竅的作用[2]；再加上少陽經中的風池穴、率谷穴、頭臨泣穴等八穴共用，可更好地促進頭部各經脈氣血流通，以改善患者精神癥狀的發(fā)作頻率及程度[2]。有中醫(yī)認為，肥胖的人群因脾失健運而形成痰濕阻滯[22]。在長期口服抗精神病藥物后，患者也會出現“痰濕阻滯”的情況，臨床中主要表現為體質量、腰腹圍的增長和舌苔白膩、脈滑數等[23]。故本研究在“頭八針”的基礎上配合具有調節(jié)脾胃氣血、運化降脂功效的經典穴位足三里、豐隆及內關[24-25]，共同形成了DALI方案中的中醫(yī)針刺治療部分。本研究結果可以和國內近年來以針灸治療代謝異常的精神病患者的臨床研究相互佐證[26-28]。精神分裂癥雖然作為一種特殊臨床疾病，然而患者對傳統(tǒng)針刺的接受度和依從性也普遍較好。

研究結果顯示，DALI組患者M1、M2、M3時血清TG、體質量、WC及WHR均較對照組降低(P<0.05)，M2、M3時BMI較對照組下降更明顯(P<0.05)，這說明DALI方案除了能緩解精神分裂癥患者部分癥狀的同時，也能降低患者空腹TG、WHR及BMI，揭示減輕體質量從一定程度上可以減輕患者口服抗精神病藥物帶來的代謝相關毒副作用，糾正部分中心型肥胖患者的體形。DALI方案是在傳統(tǒng)治療Mts藥物二甲雙胍及生活干預的基礎上，增加了中醫(yī)針灸的介入治療。近年來有研究表明二甲雙胍可以通過抑制核因子κB(nuclear factor κB，NF-κB)通路以減輕軟脂酸誘導的血管內皮細胞炎性反應，降低軟脂酸在細胞內引起的細胞粘附因子和趨化因子的表達，對細胞起到一定的保護作用[29]；針灸還可通過上調瘦素受體(leptin receptor，OB-Rb)的蛋白表達和增強瘦素(leptin)與OB-Rb的結合力，從而改善Leptin抵抗，達到控制食欲、減輕體質量、降低血脂、改善胰島素抵抗及維持能量平衡的目的[30]。故從長遠來看，DALI方案對于Mts患者心血管功能的保護和改善亦有值得期待。

綜上所述，DALI不僅作為中西醫(yī)結合治療精神分裂癥的一種新型綠色方案，同時拓展了臨床治療精神分裂癥相關藥物副作用的新思路、新模式，也為眾多罹患Mts的精神分裂癥患者帶來了福音。