重慶市全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員社區(qū)工作行為轉(zhuǎn)化效果研究

武 芳，伍祥林

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·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

重慶市全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員社區(qū)工作行為轉(zhuǎn)化效果研究

武 芳，伍祥林

目的評價重慶市全科醫(yī)師培訓(xùn)后參訓(xùn)學(xué)員的社區(qū)工作行為轉(zhuǎn)化效果。方法依據(jù)各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展情況，選取沙坪壩、渝中、江津、南岸、璧山5個區(qū)縣；依據(jù)學(xué)員參訓(xùn)基地所提供的2010、2011年全科醫(yī)師培訓(xùn)名單，采用整群抽樣方法，抽取以上5個區(qū)縣參加重慶市全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)后2～3年的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員51例為參訓(xùn)學(xué)員組。按照整體1∶2配比對照原則，在參訓(xùn)學(xué)員所屬機構(gòu)抽取學(xué)員同事99例為學(xué)員同事組。采用方便抽樣和目的性抽樣，選取參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事1～3例患者，共選取參訓(xùn)學(xué)員接診的患者128例，學(xué)員同事接診的患者133例。于2014年9月采用自行設(shè)計的參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事調(diào)查問卷、患者調(diào)查問卷開展面對面調(diào)查。參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事調(diào)查問卷內(nèi)容包括參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事的基本情況和全科醫(yī)學(xué)認-知-行情況；患者調(diào)查問卷內(nèi)容包括參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事接診患者的基本情況和患者對參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事服務(wù)評價。參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事調(diào)查問卷共發(fā)放150份，回收有效問卷150份，問卷有效回收率為100.0%；患者調(diào)查問卷共發(fā)放261份，回收有效問卷261份，問卷有效回收率為100.0%。結(jié)果參訓(xùn)學(xué)員與學(xué)員同事在參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發(fā)病處理、識別危重病并轉(zhuǎn)診方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在是否承擔(dān)非醫(yī)療業(yè)務(wù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在醫(yī)生是否從多學(xué)科角度進行綜合診治、醫(yī)生有無解釋病情、醫(yī)生有無解釋治療、醫(yī)生處方當(dāng)否、醫(yī)生是否用藥告知、醫(yī)生是否主動回訪、醫(yī)生是否主動健康教育方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在醫(yī)生有無耐心傾聽、醫(yī)生是否心理疏導(dǎo)方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全科醫(yī)師參訓(xùn)學(xué)員社區(qū)工作行為改善，但還有待進一步提高。

全科醫(yī)師；培訓(xùn)；行為轉(zhuǎn)化效果；對比研究

武芳，伍祥林.重慶市全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員社區(qū)工作行為轉(zhuǎn)化效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2696-2700.[www.chinagp.net]

WU F,WU X L.Behavioral transformation effect of community work of Chongqing general practitioners trainees[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2696-2700.

自2000年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》以來，全科醫(yī)師培訓(xùn)成為我國全科醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)的主要方式之一。全科醫(yī)師培訓(xùn)的效果將直接影響到社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員所提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。文獻研究顯示，目前我國各地對全科醫(yī)師培訓(xùn)效果的研究大多限于對培訓(xùn)組織過程和知識掌握情況的研究，缺少對學(xué)員參訓(xùn)后行為轉(zhuǎn)化效果的研究[1-7]。本研究以“柯氏四級培訓(xùn)評估模式”為理論依據(jù)[8]，對重慶市參訓(xùn)學(xué)員接受全科醫(yī)師培訓(xùn)后的社區(qū)工作行為轉(zhuǎn)變效果進行研究，為全科醫(yī)師繼續(xù)教育改革提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象依據(jù)各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展情況，選取沙坪壩、渝中、江津、南岸、璧山5個區(qū)縣；依據(jù)學(xué)員參訓(xùn)基地所提供的2010、2011年全科醫(yī)師培訓(xùn)名單，采用整群抽樣方法，抽取以上5個區(qū)縣參加重慶市全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)后2～3年的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員51例為參訓(xùn)學(xué)員組，排除2010、2011年全科醫(yī)師培訓(xùn)名單中未完成全部培訓(xùn)內(nèi)容的參訓(xùn)學(xué)員或完成全部培訓(xùn)內(nèi)容后調(diào)離全科醫(yī)師崗位的參訓(xùn)學(xué)員。按照整體1∶2配比對照原則，在參訓(xùn)學(xué)員所屬機構(gòu)抽取學(xué)員同事99例為學(xué)員同事組，排除曾經(jīng)參加過全科醫(yī)師相關(guān)培訓(xùn)的學(xué)員同事。采用方便抽樣和目的性抽樣，選取參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事1～3例患者，共選取參訓(xùn)學(xué)員接診的患者128例，學(xué)員同事接診的患者133例，患者盡量選擇所在社區(qū)常住人口和需要長期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的慢性病患者，排除一次性就診患者或?qū)λ闃訉W(xué)員及學(xué)員同事不熟悉的患者。

1.2研究方法采用文獻查閱法與專家咨詢法自行設(shè)計兩份調(diào)查問卷。于2014年9月開展面對面調(diào)查。(1)參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事調(diào)查問卷的主要內(nèi)容為：①參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事的基本情況；②全科醫(yī)學(xué)認-知-行情況，包括參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)意愿，“六位一體”觀念，常見病、多發(fā)病處理，識別危重病并轉(zhuǎn)診，承擔(dān)非醫(yī)療業(yè)務(wù)。共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷150份，問卷有效回收率為100.0%。(2)患者調(diào)查問卷的主要內(nèi)容為：①參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事接診患者的基本情況；②患者對參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事服務(wù)評價，包括醫(yī)生是否從多學(xué)科角度進行綜合診治，醫(yī)生有無耐心傾聽，醫(yī)生有無解釋病情，醫(yī)生有無解釋治療，醫(yī)生處方當(dāng)否，醫(yī)生是否用藥告知，醫(yī)生是否心理疏導(dǎo)，醫(yī)生是否主動回訪，醫(yī)生是否主動健康教育。共發(fā)放問卷261份，回收有效問卷261份，問卷有效回收率為100.0%。參訓(xùn)學(xué)員與學(xué)員同事調(diào)查問卷和患者調(diào)查問卷重測信度系數(shù)分別為0.820、0.770，信度較好。本研究調(diào)查問卷向社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)相關(guān)專家及全科醫(yī)師培訓(xùn)基地教學(xué)實踐人員咨詢后修改完善，能夠達到預(yù)設(shè)的研究目的，內(nèi)容效度較好。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1參訓(xùn)學(xué)員、學(xué)員同事及患者的基本情況 51例參訓(xùn)學(xué)員中，參訓(xùn)類型為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)26例(51.0%)，骨干培訓(xùn)23例(45.1%)，崗位培訓(xùn)2例(3.9%)；注冊全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)方向9例(17.6%)，未注冊42例(82.4%)。參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事的性別、年齡、工作年限、醫(yī)學(xué)專業(yè)、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)職稱、月均收入、單位性質(zhì)構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)；參訓(xùn)學(xué)員接診的患者和學(xué)員同事接診的患者性別、年齡構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1　參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事的基本情況〔n(%)〕

表2　患者的基本情況〔n(%)〕

2.2全科醫(yī)學(xué)認-知-行情況參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事在參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發(fā)病處理、識別危重病并轉(zhuǎn)診方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事在是否承擔(dān)非醫(yī)療業(yè)務(wù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3　參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事全科醫(yī)學(xué)認-知-行情況〔n(%)〕

注：a為χ2值

雙方主要承擔(dān)非醫(yī)療業(yè)務(wù)中，承擔(dān)健康、保健知識宣傳教育的參訓(xùn)學(xué)員有22例(43.1%)，學(xué)員同事有34例(34.3%)；承擔(dān)居民健康檔案建立與管理的參訓(xùn)學(xué)員有20例(39.2%)、學(xué)員同事有38例(38.4%)；承擔(dān)對居民疾病和健康狀況定期隨訪的參訓(xùn)學(xué)員有17例(33.3%)、學(xué)員同事有25例(25.3%)；承擔(dān)傳染病、寄生蟲病、慢性病預(yù)防和控制的參訓(xùn)學(xué)員有15例(29.4%)、學(xué)員同事有25例(25.3%)；承擔(dān)社區(qū)居民疾病早期監(jiān)測與篩查的參訓(xùn)學(xué)員有15例(29.4%)、學(xué)員同事有17例(17.2%)；承擔(dān)婦幼、老年等重點人群保健的參訓(xùn)學(xué)員有9例(17.6%)、學(xué)員同事有17例(17.2%)；承擔(dān)社區(qū)康復(fù)的參訓(xùn)學(xué)員有8例(15.7%)、學(xué)員同事有13例(13.1%)；承擔(dān)計劃生育技術(shù)服務(wù)與指導(dǎo)的參訓(xùn)學(xué)員有7例(13.7%)、學(xué)員同事有20例(20.2%)。

2.3患者對參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事服務(wù)的評價參訓(xùn)學(xué)員和學(xué)員同事接診的患者在醫(yī)生是否從多學(xué)科角度進行綜合診治、醫(yī)生有無解釋病情、醫(yī)生有無解釋治療、醫(yī)生處方當(dāng)否、醫(yī)生是否用藥告知、醫(yī)生是否主動回訪、醫(yī)生是否主動健康教育方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。參訓(xùn)學(xué)員與學(xué)員同事在醫(yī)生有無耐心傾聽、醫(yī)生是否心理疏導(dǎo)方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4　患者對學(xué)員及學(xué)員同事服務(wù)的評價〔n(%)〕

注：a為χ2值

3　討論

3.1低收入水平與低全科醫(yī)學(xué)注冊率制約參訓(xùn)學(xué)員行為轉(zhuǎn)化全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，其社會責(zé)任巨大，在歐美等國家，全科醫(yī)生的待遇水平明顯高于社會平均收入水平[9]。然而，本研究抽取的參訓(xùn)學(xué)員月收入主要分布在2 001～3 999元(92.2%)，低于2013年重慶市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資4 167元/月[10]。全科醫(yī)生崗位責(zé)任重、待遇低，同時基層工作條件差、業(yè)務(wù)提高不快、職稱晉升困難等諸多因素[11]，嚴重影響了參訓(xùn)學(xué)員的工作積極性及其行為轉(zhuǎn)化效果。

此外，《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師參加全科醫(yī)生培訓(xùn)合格人員，原則上必須注冊為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”[12]。本研究參訓(xùn)學(xué)員全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)方向注冊率為17.6%，未注冊主要原因考慮為顧慮會影響以后執(zhí)業(yè)方向、有離職可能等。說明大部分參訓(xùn)學(xué)員對全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)方向仍心存顧慮，崗位忠誠度不高，削弱了參訓(xùn)學(xué)員行為轉(zhuǎn)化的動力。

3.2參訓(xùn)學(xué)員全科醫(yī)學(xué)行為轉(zhuǎn)化效果較好參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事在參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發(fā)病處理、識別危重病并轉(zhuǎn)診比較有差異，參訓(xùn)學(xué)員參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)意愿強、“六位一體”觀念掌握準確、常見病多發(fā)病處理熟練、危重病識別及轉(zhuǎn)診準確，說明全科醫(yī)師培訓(xùn)對參訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)療服務(wù)行為有一定影響，參訓(xùn)學(xué)員的行為轉(zhuǎn)化效果較好。但是，參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事在承擔(dān)非醫(yī)療業(yè)務(wù)上無差異，主要承擔(dān)居民健康檔案建立與管理，健康、保健知識宣傳教育，傳染病、寄生蟲病、慢性病預(yù)防和控制等以預(yù)防保健為主的非醫(yī)療業(yè)務(wù)。

3.3患者對參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事服務(wù)評價表明參訓(xùn)學(xué)員行為轉(zhuǎn)化效果有待進一步提高患者對參訓(xùn)學(xué)員及學(xué)員同事服務(wù)評價結(jié)果顯示，參訓(xùn)學(xué)員與學(xué)員同事在醫(yī)生有無耐心傾聽、醫(yī)生是否心理疏導(dǎo)方面有差異；在參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發(fā)病處理、識別危重病并轉(zhuǎn)診方面有差異，說明參訓(xùn)學(xué)員的行為轉(zhuǎn)化效果有待進一步提高。

根據(jù)柯氏四級培訓(xùn)評估模式，培訓(xùn)效果評價包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層4個層面[13]。行為層評估反映學(xué)員是否可以把培訓(xùn)期間所學(xué)的全科醫(yī)師知識和技能轉(zhuǎn)化到日常的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中去，因此這一層次的評估也更能反映全科醫(yī)師培訓(xùn)的效果[8]。本研究顯示，與學(xué)員同事相比參訓(xùn)學(xué)員在社區(qū)服務(wù)行為轉(zhuǎn)化方面有所成效，但需進一步改善。究其原因：一方面，盡管調(diào)研時所有學(xué)員已經(jīng)結(jié)束培訓(xùn)2～3年時間，但培訓(xùn)后學(xué)員將所學(xué)全科醫(yī)學(xué)知識技能向服務(wù)行為的轉(zhuǎn)化過程仍需更長時間[8]；另一方面，收入較低、注冊率低等因素成為全科醫(yī)生服務(wù)行為改善的主要阻力。因此，有必要繼續(xù)加大全科醫(yī)師培訓(xùn)力度，擴大培訓(xùn)人群范圍；同時，改善全科醫(yī)生工作待遇、提高全科醫(yī)學(xué)注冊率、降低全科醫(yī)生離職率，使全科醫(yī)師培訓(xùn)成果真正惠及社區(qū)百姓。

作者貢獻：武芳負責(zé)文獻收集、研究實施、論文撰寫；伍祥林負責(zé)文獻收集、研究實施、論文修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李杉)

Behavioral Transformation Effect of Community Work of Chongqing General Practitioners Trainees

WUFang,WUXiang-lin.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:WUFang,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；E-mail：wgwufang@163.com

ObjectiveTo evaluate behavioral transformation effect of community work of the participated trainees after the training of Chongqing general practitioners.MethodsAccording to the development situation of community health service institutions in all districts and counties,we selected five districts and counties-Shapingba,Yuzhong,Jiangjin,Nanan,Bishan.According to the training list of general practitioners in 2010 and 2011 provided by the trainees base,we selected 51 community health workers who had already participated in the Chongqing general practitioner training for 2 ～ 3 years as the participated trainee group by adopting cluster sampling method.In accordance with the overall 1∶2 matching control principle,99 cases from the institutions of the trainees were selected as the colleague group.We selected 1 ～ 3 patients who hadP<0.05).There was no significant difference in whether undertaking the non-medical business between participated trainees and trainee colleagues (P>0.05).There was no significant difference in whether the doctors performed the diagnosis and treatment from a multidisciplinary perspective,whether doctors explained the state of illness,whether doctors explained treatments,whether the prescription made by doctors proper or not,whether doctors made medication information,whether doctors paid a return visit initiatively,and whether doctors provided health education to patients actively between participated trainees and trainee colleagues (P>0.05).There was significant difference in whether doctors had patience in listening to patients and whether doctors proceeded psychological counseling between participated trainees and trainee colleagues (P<0.05).ConclusionThere are improvements in community work behaviors of participated trainees,which needs further improvement.

treatment of trainees and trainees colleagues by using convenience sampling and purposive sampling,and 128 patients treated by trainees and 133 patients treated by trainee colleagues were selected totally.In September 2014,face-to-face survey was carried out by the self-designed questionnaires of trainees and their colleagues and patients.Questionnaire of trainees and their colleagues included the basic information of trainees and their colleagues and the identify-aware-perform conditions of general practitioners.Questionnaire of patients included the basic information of patients treated by trainees and their colleagues and patients′ evaluations towards the service of participated trainees and their colleagues.We issued 150 questionnaires of trainees and trainee colleagues,and recovered 150 valid questionnaires with an effective recponse rate of 100.0%,a patient 261 questionnaires of patients were issued,261 valid questionnaires were recovered with an effective recponse rate of 100.0%.ResultsThere was significant difference in the willingness to participate in general practice training,mastering of "six-in-one" concept,treatment of common disease and frequently-occurring disease,and identify critical patients and referrals between the participated trainees and trainee colleagues (

General practitioners;Training;Behavioral transformation effect;Comparative study

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項課題(2012-QK-8)

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心(武芳)；重慶市腫瘤研究所醫(yī)務(wù)部(伍祥林)

武芳，400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心；E-mail：wgwufang@163.com

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.017

2016-03-13；

2016-05-24)