腦出血的治療進(jìn)展及急診分診原則

丁 杰

內(nèi)蒙古赤峰市平莊礦區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 赤峰 024076

腦出血是基層醫(yī)院急診科的常見病、多發(fā)病，急診科醫(yī)生對腦出血的診治進(jìn)展極為關(guān)注，因其關(guān)系到急診科對腦出血患者如何進(jìn)行分診，使患者得到最合理、有效的治療，改善患者的預(yù)后，降低病死率和致殘率。

1 腦出血的病因

持續(xù)高血壓導(dǎo)致的動脈和小動脈的病理生理改變一般認(rèn)為是腦出血最重要的原因，顱內(nèi)動脈瘤和腦血管動靜脈畸形破裂所致也較常見。其他的病因還包括腦淀粉樣血管病變、使用抗凝劑或溶栓劑、血液病、腦腫瘤出血等［1］。

2 腦出血的臨床表現(xiàn)

腦出血好發(fā)年齡為50～70歲，多有高血壓史，多在情緒激動或活動中突然發(fā)病，起病急驟，病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)因出血部位、出血量大小、全身情況等各種因素而不同，常有頭痛、嘔吐、偏癱和不同程度的意識障礙等臨床表現(xiàn)［2］。

2.1基底節(jié)區(qū)出血（1）殼核出血：是最常見的腦出血，占50%～60%，常波及內(nèi)囊，常有對側(cè)肢體偏癱，對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退，對側(cè)同向性偏盲，凝視麻痹，雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙等表現(xiàn)。出血量大可破入側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。（2）丘腦出血：占10%～15%，常破入側(cè)腦室或第三腦室。常有丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。運(yùn)動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩慢不清，重復(fù)言語，復(fù)述差，朗讀正常。丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙等。眼球運(yùn)動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。（3）尾狀核出血：較少見，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀少見。常有頭痛、嘔吐等癥狀［3］。

2.2腦干出血約占腦出血的10%。（1）腦橋出血：占絕大多數(shù)，常突然起病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視等。腦橋出血往往先自一側(cè)開始，迅速波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)面部和四肢癱瘓。小量出血可表現(xiàn)為Foville、Millard－Gubler綜合征等。重癥很快出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，持續(xù)高熱，呼吸困難，去大腦強(qiáng)直等，迅速死亡。大量出血常破入第四腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。（2）中腦出血：偶見，輕癥表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、動眼神經(jīng)麻痹，也可表現(xiàn)為 Weber綜合征或Benedikt綜合征。重癥很快出現(xiàn)意識障礙。（3）延髓出血：少見，輕癥可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。重癥表現(xiàn)為突然意識障礙、血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，很快死亡。

2.3小腦出血約占10%。常突發(fā)眩暈、嘔吐、后枕部疼痛，站立及行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)，言語不清。出血量較多時(shí)病情危重，迅速昏迷，腦干受壓，呼吸不規(guī)則。

2.4腦葉出血占腦出血的5%～10%?？捎邢鄳?yīng)部位的頭痛及有關(guān)局灶性神經(jīng)癥狀。（1）額葉出血時(shí)，以精神障礙為主，可有前額痛、嘔吐，對側(cè)輕偏癱等，優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動性（Broca）失語，還可有排尿障礙、摸索和強(qiáng)握反射等。（2）頂葉出血可有輕偏癱，而偏身感覺障礙較重，對側(cè)下象限盲，優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語。（3）顳葉出血可表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓，對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺性（Wernicke）失語或混合性失語。（4）枕葉出血可有對側(cè)同向性偏盲，視物變形［4］。

2.5腦室出血約占3%～5%，常有突然頭痛、嘔吐，迅速昏迷或昏迷加深，雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)病理反射陽性，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。常有中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、血糖增高、急性肺水腫等丘腦下部受損的癥狀和體征。

3 常用輔助檢查

3.1頭顱CT檢查是診斷腦出血安全有效的方法，對懷疑腦出血的患者可首選頭顱CT檢查，可顯示腦出血的部位、出血量大小、是否破入腦室、占位效應(yīng)、腦組織移位等情況，還可動態(tài)觀察腦出血的變化情況。

3.2 DSA檢查對原因不明的腦出血，CT和MRI檢查懷疑有血管異常的患者需做DSA檢查。DSA能清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。

3.3 MRI和MRA檢查MRI對急性腦出血的診斷不及CT，對疑有腦干和小腦出血時(shí)，MRI檢查優(yōu)于CT檢查，MRI和MRA能較好地發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形、動脈瘤等，有助于篩選需要做腦血管造影的患者。

3.4其他檢查血液相關(guān)檢查：PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、血型、生化等；腦脊液檢查。

4 腦出血的診斷

4.1根據(jù)腦出血的臨床特點(diǎn)中老年人，在活動中或情緒激動時(shí)突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、意識障礙等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮腦出血的可能，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查確診。

4.2病因診斷腦出血的診斷明確后需盡可能做出病因診斷，明確病因有利于進(jìn)一步治療。常見的病因有：（1）高血壓性腦出血：有高血壓史，常見的出血部位是基底節(jié)區(qū)、小腦和腦橋，其他有助于診斷的依據(jù)還有視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、左心室肥大等。（2）腦淀粉樣血管?。豪夏瓴∪耍瑹o高血壓史，反復(fù)多部位的出血，出血局限于腦葉。（3）動靜脈畸形出血：出血的好發(fā)年齡為20～40歲，反復(fù)發(fā)作頭痛、癲癇，DSA檢查可確診。（4）顱內(nèi)動脈瘤出血：有蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)，可有動眼神經(jīng)麻痹。DSA是確診顱內(nèi)動脈瘤必要的方法。（5）抗栓藥物導(dǎo)致的腦出血：長期或大量使用抗凝藥物，多為腦葉出血。（6）溶栓藥物導(dǎo)致的腦出血：出血位于梗死灶附近或腦葉。

4.3出血量的估算臨床常用多田公式，根據(jù)CT影像片計(jì)算方法如下：出血量（mL）＝0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)（層厚為10mm）。

5 腦出血的治療進(jìn)展

5.1內(nèi)科治療進(jìn)展

Study on thickness control method of steel bar protective layer in main structure of metro stations in Qingdao

5.1.1 一般治療：注意臥床休息，避免情緒激動，保持呼吸道通暢，對癥及支持治療。

5.1.2 控制血壓：腦出血后急性血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)。目前認(rèn)為當(dāng)血壓≥200／100mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)緩慢降血壓，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。防止因血壓下降過快影響腦灌注壓，加重腦損傷。血壓在180／105mmHg以下時(shí)暫不干預(yù)。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

5.1.3 降低顱內(nèi)壓：脫水降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要措施。靜滴甘露醇0.25～0.5g／kg，20～30min輸完，快速降低顱內(nèi)壓，每隔6h給藥1次，每天的最大劑量不超過2g／kg。可酌情選用呋塞米。

5.1.4 止血治療：超早期止血能夠阻止血腫擴(kuò)大。目前已經(jīng)證實(shí)重組活化人類凝血因子Ⅶa對發(fā)病早期防止血腫擴(kuò)大有效。早期給藥，可使血腫擴(kuò)大縮小。通過循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)腦內(nèi)破裂血管，并從內(nèi)部加速凝血過程。

5.1.5 亞低溫治療：可輔助治療腦出血，且越早用越好。

5.1.6 高壓氧治療：可快速提高腦組織的氧含量，提高有氧代謝，收縮腦血管，從而緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

5.1.7 康復(fù)治療：早期將患肢置于功能位，危險(xiǎn)期過后應(yīng)及早進(jìn)行康復(fù)治療。

5.2.1 開顱血腫清除術(shù)：是外科治療最常使用的方法。目前還沒有充分的證據(jù)表明開顱手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療。Juvela等n個(gè)隨機(jī)對照研究均未能表明開顱術(shù)和內(nèi)科治療在病死率方面存在顯著差異，可能因樣本數(shù)量太小影響了差異分析。Kanaya和Kuroda研究了7 010例基底節(jié)區(qū)出血患者，發(fā)現(xiàn)意識清楚、具有定向力的病人（血腫＜10mL且限定在內(nèi)囊之內(nèi)或內(nèi)囊附件）接受內(nèi)科治療的病死率低，功能恢復(fù)好（P＜0.001）。而木僵及昏迷病人（血腫＞30mL且累及內(nèi)囊前后肢或擴(kuò)展到丘腦或下丘腦）接受外科治療的病死率低（P＜0.001）。所以應(yīng)對不同原因、不同部位的腦出血分別進(jìn)行研究，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。另外開顱手術(shù)有發(fā)生腦血管痙攣的危險(xiǎn)以及其他后遺癥也影響了開顱術(shù)的優(yōu)越性。目前一致認(rèn)為：對發(fā)病24h內(nèi)神經(jīng)癥狀體征惡化的年輕患者，應(yīng)積極外科治療。下列情況考慮外科手術(shù)治療：（1）基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）；（2）小腦出血≥10mL或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水：（3）重癥腦室出血（腦室鑄型）。損傷小、能夠安全減小血凝塊的外科治療方法有利于改善病人的預(yù)后。

5.2.2 微創(chuàng)血腫清除術(shù)：微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，簡單、方便、易行，但不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血。內(nèi)鏡下血腫抽吸術(shù)既可清除血腫，又可徹底止血，可增加偏癱、失語等康復(fù)機(jī)會，防止腦疝的發(fā)生。已證實(shí)60歲以下的腦葉出血內(nèi)鏡下血腫抽吸術(shù)與內(nèi)科治療相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能部分與手術(shù)損傷較小有關(guān)。

趙奇煌等通過對影響預(yù)后的因素單獨(dú)分析：對于腦表面的出血，立體定向內(nèi)鏡治療有益，而開顱手術(shù)無益；對于基底節(jié)出血手術(shù)治療無益。＞50cm3的血腫，內(nèi)鏡治療比藥物治療能夠降低病死率，但是在改善生活質(zhì)量上無意義；＜50 cm3的血腫，內(nèi)鏡治療比藥物治療能夠改善生活質(zhì)量，但是不能降低病死率。因再出血的病死率高，發(fā)病4～12h是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。手術(shù)治療對于煩躁、意識稍微改變的患者有益；手術(shù)治療對于年齡＜60歲的患者能夠降低病死率，對＞60歲的患者無益［5］。

5.2.3 腦室穿刺引流術(shù)：用于全腦室出血，療效較好?！吨袊X血管病防治指南》建議：根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案。內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防止并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)?；坠?jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10mL，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重型全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

5.3腦出血的病因治療進(jìn)展

5.3.1 高血壓性腦出血：腦出血伴有慢性持續(xù)性高血壓的患者，降血壓治療應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前的血壓、顱內(nèi)壓、出血情況來決定。常采用聯(lián)合用藥，聯(lián)合方式：ACEI與CCB、ACEI或ARB與利尿藥、ACEI或ARB與CCB、利尿藥。對患有充血性心力衰竭、急性腎功能衰竭、急性肺水腫等情況的，降血壓治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況而定。

5.3.2 出血性疾?。盒杓m正凝血異常。與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血應(yīng)用魚精蛋白和6－氨基己酸；與使用肝素相關(guān)的腦出血應(yīng)用魚精蛋白；與使用華法林相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K；與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板；與血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。

5.3.3 顱內(nèi)動脈瘤：對于Hunt＆Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。近年來，破裂動脈瘤手術(shù)已不存在時(shí)間上的特別禁忌，術(shù)前腦血管造影如未見嚴(yán)重的腦血管痙攣，則可以隨時(shí)進(jìn)行微骨孔顯微手術(shù)治療。對于不適合手術(shù)治療的患者，可考慮血管內(nèi)治療，介入血管內(nèi)治療技術(shù)可對大多數(shù)動脈瘤采用可脫微彈簧圈進(jìn)行栓塞。Hunt＆Hess分級Ⅳ、Ⅴ級別的腦積水患者需行腦室引流。

5.3.4 顱內(nèi)動靜脈畸形：可采用介入血管內(nèi)治療、立體定向放射外科、顯微神經(jīng)外科手術(shù)及聯(lián)合治療。對于小病灶手術(shù)危險(xiǎn)性可能增大，放射外科治療效果較好。Spetzler－MartinⅠ級病變，首選外科手術(shù)治療；Spetzler－MartinⅡ級病變，首先考慮外科手術(shù)治療，或者栓塞后切除；Spetzler－MartinⅢ級病變常選擇栓塞后手術(shù)治療；Spetzler－MartinⅣ、Ⅴ級病變需要聯(lián)合治療。對于手術(shù)和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射性治療［6］。

6 急診分診原則

急診科接診腦出血患者后如何分診要看內(nèi)科治療和外科治療哪一種治療方法更有利于提高患者的生存率以及改善患者的生活質(zhì)量。目前研究顯示，尚沒有充分的證據(jù)表明內(nèi)科治療與外科治療在治療腦出血方面哪一個(gè)更具有優(yōu)越性，治療方法應(yīng)個(gè)體化。接診疑似腦出血患者后區(qū)及時(shí)行頭顱CT檢查，明確腦出血的診斷［7］。有條件時(shí)盡可能查明病因，正確分診有利于腦出血患者得到及時(shí)的治療?？紤]外科手術(shù)治療的情況是：（1）基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）；（2）小腦出血≥10mL或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；（3）重癥腦室出血（腦室鑄型）；（4）腦葉出血：血腫較大危及生命或由血管畸形引起的。特別是發(fā)病24h內(nèi)神經(jīng)癥狀體征惡化的年輕患者，應(yīng)積極外科治療。顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形需選擇適宜的時(shí)機(jī)手術(shù)治療［8］。內(nèi)科保守治療的情況是：基底節(jié)區(qū)小量出血、腦干出血、小腦少量出血、大部分腦葉出血、輕型的部分腦室出血、老年人腦淀粉樣血管病變腦出血、使用抗凝劑或溶栓劑導(dǎo)致的腦出血以及血液病引起的腦出血需內(nèi)科治療。另外，根據(jù)患者的病情以及所在醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備水平對明確病因診斷及進(jìn)一步治療有困難的可以適時(shí)轉(zhuǎn)條件更好的醫(yī)院診治［9］。

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