五運六氣臨床觀察性研究中的研究要素設計的文獻分析

何敬爽， 劉琴， 老膺榮

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)學術(shù)傳承與創(chuàng)新研究團隊，廣東廣州 510120）

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源及檢索方式檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed以及Embase中探討疾病發(fā)病或體質(zhì)分類與五運六氣素體特點的臨床觀察性研究，檢索時限為各庫建庫時間至2021年4月。中文檢索詞采用“五運六氣”“運氣理論”“運氣學說”，英文檢索詞采用“yun-qitheory”“five movements and six qi”“fivecircuit phasesand six climatic factors”。

1.2 文獻的納入與排除標準納入的文獻符合以下要求：①為探討疾病發(fā)病或體質(zhì)分類與五運六氣素體特點的臨床觀察性研究，前瞻性或回顧性的研究均可納入；②觀察對象包括患者群體、健康人群。排除以下文獻：①臨床試驗性研究；②中醫(yī)經(jīng)典文獻研究、流派學術(shù)思想研究；③醫(yī)家臨床經(jīng)驗總結(jié)；④基于氣象數(shù)據(jù)的運氣模型構(gòu)建；⑤非醫(yī)學領域（如哲學）的相關文獻。

1.3 數(shù)據(jù)資料的提取采用內(nèi)容分析法對所有文獻提取運氣研究要素。文獻資料提取內(nèi)容包括文獻的一般情況（標題、發(fā)表年份、作者、研究病種）和五運六氣研究要素信息。五運六氣研究要素信息包括運氣周期研究時長、研究病例來源地區(qū)、運氣交司日、不同時期的運氣特征（受孕日期、胎孕期、出生日期、發(fā)病日期、就診∕入院日期、死亡日期）、單運氣因素分析（歲運、主運、客運、主氣、客氣、司天之氣、在泉之氣、客主加臨）以及綜合運氣因素分析（歲運-司天-在泉、運氣相合、五運三紀）。同時對文獻的計量學信息進行收集分析。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，以描述性分析方法進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果按照上述檢索條件共檢索得到題錄6 481條，經(jīng)閱讀摘要及全文后，最終納入符合標準的文獻186篇，其中英文文獻1篇，中文文獻185篇，碩、博士學位論文80篇。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 五運六氣臨床觀察性研究文獻的篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.2 發(fā)表年份圖2顯示，五運六氣臨床觀察性研究文獻在2011年以后的發(fā)文量呈波動上升，至2019年發(fā)文量達到頂峰，有34篇，2020年發(fā)文量呈現(xiàn)回落態(tài)勢。

圖2 186篇五運六氣臨床觀察性研究文獻的發(fā)表年份Figure 2 Publication years of 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.3 研究對象相關特征

殷桃最紅時也曾和一線明星并駕齊驅(qū)，看過《歷史的天空》的人都為殷桃的演技折服，但漸漸的，聲音卻遠離娛樂圈。隨著最近多部劇的熱播，這位中生代實力女演員一路披荊斬棘，神秘，卻仍少女氣。

2.3.1 疾病種類將五運六氣臨床觀察性研究文獻（以下簡稱“文獻”）涉及的疾病種類按照內(nèi)、外、婦、兒各科疾病以及疫病進行分類，內(nèi)科疾病部分參照《中醫(yī)內(nèi)科學》（新世紀第3版）的分類方法[2]。186篇文獻共涉及疾病77種，以內(nèi)科疾病為主；病種出現(xiàn)頻次合計為278次。單病種居前3位的為高血壓、冠心病、卒中。五運六氣臨床觀察性研究文獻涉及疾病種類見表1。表1中“肺臟疾病”指部分研究將多種肺系疾病按五臟病標準劃分為肺臟疾病，并以此為基本單位展開研究；“心臟疾病”“脾臟疾病”“肝臟疾病”“腎臟疾病”的歸類同理。

2.3.2 病例來源地區(qū)186篇文獻報告了病例來源地區(qū)，涉及國內(nèi)外。其中，病例來源于國內(nèi)的共有183篇，包括20個省級行政區(qū)、七大地理分區(qū)。其中對于北京地區(qū)的病例研究最多，共57篇，占186篇文獻的30.6%；病例來源于廣東、吉林、江蘇、山東的文獻分別有37篇（19.9%）、19篇（10.2%）、18篇（9.7%）、18篇（9.7%）。有3篇文獻的病例來源于國外。在研究對象的納入與排除標準中，只有31篇（16.7%）文獻對病例來源地區(qū)進行限定，規(guī)定納入長期生活在本地區(qū)的患者，排除外來人員在該地區(qū)發(fā)病者；其余155篇（83.3%）未對病例來源地區(qū)進行限定。

2.4 運氣研究關鍵要素情況

2.4.1 研究時長文獻的研究時長指所收集研究對象（如病例）的前后時間跨度。共有179篇文獻交代了研究時長，如表2所示，時長1~5年的文獻占比最多，而時長31~60年僅有7篇，有5篇文獻的研究時長不及1年。

表2 186篇五運六氣臨床觀察性研究文獻的研究時長分布Table 2 Distribution of the research coverage time in 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.4.2 運氣交司日的選擇186篇文獻中，有47篇未描述具體的交司日。在明確交待運氣交司日的139篇文獻中，選擇大寒節(jié)初日作為運氣交司日的文獻數(shù)量為120篇（86.3%），顯著多于以立春節(jié)初日為運氣交司日的文獻（19篇，13.7%）。

2.4.3 素體及疾病相關運氣研究的時點選擇在研究疾病、證型、癥狀、素體的運氣特征時，不同研究者選取的切入點不同（可選多個切入點）。其中以研究疾病發(fā)病日期和患者出生日期的運氣特征占比較高，各有89、75篇，分別占全部納入文獻的47.8%、40.3%。選擇對受孕日期、嬰兒期、死亡日期進行研究的文獻較少。結(jié)果見表3。

表3 186篇五運六氣臨床觀察性研究文獻的研究時點選擇情況Table 3 Selection of the researching date in 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.4.4 單一運氣因素在納入的186篇文獻中，統(tǒng)計歲運太少分布情況的文獻最多，有111篇，占全部納入文獻的59.7%；其次是主氣、司天之氣、客氣、在泉之氣，而對于主運、客運、客主加臨的研究較少。結(jié)果見表4。

表4 186篇五運六氣臨床觀察性研究文獻的單一運氣研究因素分布情況Table 4 Distribution of research of single circuit qi factor in 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.4.5 綜合運氣因素在納入的文獻中，對于綜合運氣因素的研究較少，有24篇（12.9%）文獻統(tǒng)計了“歲運-司天-在泉”分布情況，有29篇（15.6%）文獻統(tǒng)計了統(tǒng)計運氣相合分布情況，但未見分析歲運五運三紀或運氣相合的具體五行性質(zhì)的文獻。

2.5 基于觀察樣本指向的研究類型根據(jù)觀察樣本指向，研究的設計方案可分為回顧性研究、橫斷面研究及前瞻性研究。在所有納入的文獻中，采用回顧性研究設計的占絕大多數(shù)，共有168篇，占比90.3%；14篇（7.5%）文獻采用橫斷面研究；只有4篇（2.2%）文獻采用了前瞻性研究設計。

3 討論

高論證強度的五運六氣研究的結(jié)論需基于高水平的臨床科研設計方案。五運六氣臨床科研設計內(nèi)容包括運氣研究思維設計與醫(yī)學科研方案設計。高水平的五運六氣臨床研究設計，應在遵循臨床科研設計通則的基礎上，通過對五運六氣理論的正確解讀，明析運氣研究要素，確定研究變量，納入合乎標準的研究對象，明確觀察及干預措施，選擇合適的效應指標，采用適當?shù)呐R床科研設計方案。其中，運氣研究要素與變量的選擇與確定，是研究人員五運六氣專業(yè)知識水平對臨床診療思維的反映，直接影響了研究結(jié)論的合理性，其重要性最為突出。

3.1 研究對象分析在疾病種類方面，研究者運用運氣理論在內(nèi)、外、婦、兒各科疾病及疫病領域進行了諸多探索。有研究探討單一疾病的運氣特征，也有研究對多種疾病進行歸納，如張軒[4]將內(nèi)科疾病劃分為五臟系統(tǒng)疾病，分別研究5個系統(tǒng)疾病患者在受孕日期、出生日期、發(fā)病日期的典型運氣特征。有關病例來源地區(qū)的分布，多數(shù)文獻的研究病例來源于單一地區(qū)，且較少考慮對病例來源地區(qū)進行限定?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”。在討論運氣因素對人體影響的同時，重視地域因素對人體所產(chǎn)生的影響，更符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》三因制宜的思想和臨床實際。研究來源地區(qū)不同的病例時，應同時考慮研究對象生活地域不同而致的生活習慣差異對結(jié)果產(chǎn)生的影響。

3.2 五運六氣研究要素的分析

3.2.1 研究時長與運氣節(jié)律周期五運六氣的周期節(jié)律是五運六氣理論的重要組成部分。《素問·天元紀大論》有云：“天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六期為一備；終地紀者，五歲為一周……五六相合，而七百二十氣為一紀，凡三十歲，千四百四十氣，凡六十歲，而為一周，不及太過，斯皆見矣。”歲運值年，5年為一運轉(zhuǎn)周期；歲運有太過與不及之分，10年為一運轉(zhuǎn)周期；客運受歲運影響，在不同年份內(nèi)同一步出現(xiàn)相同屬性的周期為10年；司天在泉之氣6年運轉(zhuǎn)1周，運氣相合30年運轉(zhuǎn)1周；干支甲子60年為1個周期，而從運氣大司天理論來看，每60年的1個甲子周期又存在不同的特點[5]。故認為基于五運六氣的周期節(jié)律特點，過短的研究時長難以反映符合實際的疾病運氣病機。若條件允許，建議將研究方案設計為10年、12年、30年或更為理想的60年，這樣才有助于從運氣周期節(jié)律的變與不變之中找尋規(guī)律。

3.2.2 運氣交司日的選定運氣交司日的確定是運氣推演的最基礎問題。運氣交司日是大寒節(jié)初日還是立春節(jié)初日，一直以來備受爭議。從本研究的結(jié)果來看，大寒節(jié)初日被大部分研究者所采用。王冰對運氣交司日有“大寒說”與“立春說”兩種不同的解釋，宋代劉溫舒《素問入式運氣論奧》明確提出“大寒說”，后世如陳無擇、劉完素、吳謙等醫(yī)家亦以大寒節(jié)初日為準[6-8]?，F(xiàn)代學者通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和古代文獻研究等不同方法進行研究，研究結(jié)果則再度出現(xiàn)分歧[9]。五運六氣基本概念與內(nèi)涵的明確是科研的前提條件，否則研究結(jié)果難以成為學界共識。在五運六氣臨床研究中，可以嘗試從大寒和立春兩種劃分方法統(tǒng)計某種疾病發(fā)病時的運氣特征，分析兩類運氣特征與疾病病機的符合程度，進而了解運氣交司日是大寒還是立春，這將對于臨床診療更有參考意義。

3.2.3 重要時點的選定素體的運氣特征常常被解讀成運氣稟賦，是運氣體質(zhì)的重要基礎。研究者從先天運氣稟賦和疾病相關重要事件兩個方面來把握運氣對人體的影響，對先天運氣稟賦的理解又有受孕時間、胎孕期、出生日期、嬰兒期等不同。對于胎孕期運氣稟賦的判斷也有不同觀點：一是對胎孕期運氣跨越兩年的，以月份多的年份為準進行取舍；二是將胎孕期經(jīng)歷的所有歲運、司天、在泉，均視為胎孕期運氣稟賦[10-11]。對疾病相關重要事件的研究分別從發(fā)病日期、就診或入院日期、死亡日期多個不同時點進行研究。至于哪些時點更符合專業(yè)理論，仍需更深入的臨床研究來論證，且研究者應在文獻中陳述選擇這些時點的理由。

3.2.4 單一運氣因素從單一運氣因素分析運氣特征時，因歲運太少、司天之氣、在泉之氣共同主司全年氣候變化而關注度較高；對主運、客運的運用較少，可能與《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中主客運的概念、意義論述較少有關，后世對于主客運的應用亦存在爭議[12]。造成這一現(xiàn)象的另一個可能是，目前臨床實踐中備受關注的《三因司天方》運氣方藥體系的10首六天干運方及6首地支氣方只針對歲運及司天兩個因素（氣方的加減法提到六步氣的客主加臨，但易被忽略），而未涉及主客運的因素。

《普濟方·卷六·五運六氣圖》曰：“以客加主，而推其變”。主氣司六氣之常，客氣司六氣之變，客主加臨具體共有36種情況，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對這36種情況的氣候變化和病患種類有詳細的描述。相較于統(tǒng)計“客勝主”“主勝客”等客主加臨的相得、不相得的分類數(shù)據(jù)的分析，統(tǒng)計客主加臨的36種具體分布情況可以更清晰地展示六氣每步的運氣格局及病機意義，有利于進一步分析不同運氣格局與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。

3.2.5 綜合運氣因素相較于單一運氣因素而言，文獻對于綜合運氣因素的關注不足?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸捌錃q，有不病而藏氣不應不用者何也？岐伯曰：天氣制之，氣有所從也”。實際發(fā)生的人體疾病與依照歲運推算的不相符，是受到司天之氣影響的緣故。五運、六氣作為不同的單一因素皆是自然界氣候變化的影響因素之一。而單一的五運或六氣不能代表全部規(guī)律，可以統(tǒng)計歲運-司天-在泉、運氣相合的五行性質(zhì)分布情況，分析兩相結(jié)合后所形成的運氣格局，分析氣化的常與變，進而分析五運六氣與疾病罹患或發(fā)作的關系。

部分文獻對于運氣相合的研究均圍繞天符、太乙天符、歲會、同天符、同歲會五種運氣同化年份以及天刑、小逆、不和、順化四種運氣異化年份展開，或單獨討論或分組討論這九種類型。如盛倩文[13]認為天符、太乙天符、同天符年因同氣化合，容易導致一氣偏勝、氣候異常，與氣候變化劇烈的天刑、不和及小逆年相似，均更易出現(xiàn)疾病的流行；平氣年、順化年與歲會年、同歲會年，因氣候變化則相對平和，疾病較少或病情較輕。筆者認為，這種分類研究思路是不夠深入和全面的，其結(jié)論對臨床診療的指導作用不大。丁巳、丁亥年，歲運木運與司天厥陰風木同氣，為天符年，《素問·五常政大論》的“委和之紀……上角與正角同”，提示歲木不及時可得司天風木之氣相助，即丁巳、丁亥實為木運平氣，所以上述觀點中的所有天符年皆容易導致一氣亢偏勝的說法是有待商榷的。對于運氣相合的研究可以嘗試落實到運氣的五行性質(zhì)上，即歲運五運三紀。歲運五運三紀將主歲的木運、火運、土運、金運、水運分為太過、不及以及平氣三種情況，是綜合了司天之氣的影響后，對歲運更深刻的理解，是定性結(jié)合的定量表述。如《素問·五常政大論》中的“從革之紀……上角與正角同”，意為乙亥、乙巳年，歲金不及之年逢厥陰風木司天，歲金不及無力克木，適時厥陰風木司天木氣偏勝，便形成了“與正角同”的轉(zhuǎn)化，即乙亥、乙巳年的氣化特點便由金運不及轉(zhuǎn)變?yōu)槟具\平氣，氣候與疾病皆呈現(xiàn)木運平氣的特點。在所有納入的文獻中未見歲運五運三紀的討論，今后的研究應系統(tǒng)梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于五運三紀的論述，明確六十甲子的五運三紀歸屬，并通過相關的臨床研究明確其作用意義。

3.3 運氣病機分析綜合一個干支年的各運氣要素便形成了對當年的運氣格局認識。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。顧植山教授指出：“虛”不等于“弱”，防“虛”不同于防“弱”；“虛”本義為空隙，《爾雅·釋詁》：“虛，間也”[14]。“三虛”病因病機學說認為天虛是天氣乖戾而有隙，虛邪是乘隙襲人之邪，人虛是有隙可乘之人[14]。所以當人的運氣稟賦與天的運氣格局相呼應，則容易發(fā)病，當一部分人的健康受到這種格局的負面影響，便會形成“民病”?！叭摗辈∫虿C學說不僅適用于時病疫病，同樣適用于雜病慢病。故從運氣格局入手，依據(jù)五行生克乘侮規(guī)律，可具體分析五行勝、復、郁、發(fā)，推斷相關的運氣病機。本研究發(fā)現(xiàn)有部分文獻對運氣病機進行討論，將五運六氣理論落實到病機上，是對研究結(jié)果能夠更好地應用于臨床防治的一種嘗試。

4 小結(jié)

近年來五運六氣臨床觀察性研究逐漸增多且研究所涉及的疾病種類廣泛，但在研究要素的理解與科研設計上存在一定的優(yōu)化空間。運氣學說自身尚有較多需要通過研究進行厘定的學術(shù)難點，如某些概念的準確內(nèi)涵，某些節(jié)點時間的明確；同時，運用運氣學思維防治疾病，必須遵循“時有常位而氣無必也”的原則。但總體而言，運氣是常多于變的，因此也是可以且有必要開展臨床研究的。研究者應在明確五運六氣基本概念的前提下，選取不同的標準，通過符合臨床實際的研究方法、充分的論述證據(jù)及客觀公正的態(tài)度進行理論探討。