可復用型暖風毯聯(lián)合自發(fā)熱貼在達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)中的應用效果評價

賈曉琴, 王玲凱, 閻文軍

(甘肅省人民醫(yī)院麻醉科, 甘肅 蘭州 730000)

2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示, 結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在所有惡性腫瘤中均位居第5位, 且在逐年增加[1-2]。 手術(shù)切除仍是治療結(jié)直腸癌的主要手段, 隨著 “微創(chuàng)與精準”醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)變, 達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)的微創(chuàng)綜合診療技術(shù)正逐漸成為結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域的主流發(fā)展方向, 但此類手術(shù)時間長, 術(shù)前準備及術(shù)中更換器械等操作耗時較長, 再加上麻醉及周圍環(huán)境等各種因素影響, 尤其是截石位時暖風毯覆蓋雙下肢困難, 常導致患者圍術(shù)期低體溫。 譚永瓊等[3]對術(shù)中患者體溫變化規(guī)律的研究顯示, 低體溫發(fā)生率高達52.9%。 圍術(shù)期低體溫不僅會影響術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、凝血及免疫等功能, 還可能誘發(fā)術(shù)后寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲及術(shù)后應激反應增加, 更嚴重者可能會并發(fā)心腦血管意外事件、凝血功能障礙、感染風險增加等不良后果[4]。 圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)提出[5], 術(shù)前主動保溫可降低圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率, 但對截石位雙下肢主動保溫方法未作明示, 傳統(tǒng)被動保溫方法為普通棉被覆蓋雙下肢, 通過減少對流、傳導和輻射以隔離周圍冷空氣, 但不能提高外周皮膚溫度, 易出現(xiàn)再分布性低體溫, 因此, 本研究旨在探討可復用型暖風毯聯(lián)合自發(fā)熱貼在達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)患者中的保溫效果, 以期為今后的臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準, 患者簽署知情同意書。 選取2018年1～12月在我院擇期行達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者200例, 采用隨機數(shù)字表法將入組病例隨機分為對照組(A組,n=100)和試驗組(B組,n=100), 2組患者均采用全身麻醉, 均未輸血, 術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 納入標準: 腸鏡活檢病理確診為結(jié)直腸癌, 無遠處轉(zhuǎn)移; 年齡20～70歲; ASA分級Ⅰ～Ⅲ級; 術(shù)前核心體溫在36.0～37.5 ℃。 排除標準: 患有鼻咽疾病; 明確確診為甲減或甲亢; 難以控制的胰島素依賴型糖尿病 (術(shù)前血糖>13.89 mmol/L); 病態(tài)性肥胖癥(BMI>35 kg/m2); 自主神經(jīng)功能障礙; 術(shù)前4周有感染性發(fā)熱患者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 術(shù)前1 h將患者接入手術(shù)室, 設(shè)定室內(nèi)溫度為25 ℃, 濕度為50%。 兩組患者在麻醉前給予至少30 min預保溫, 設(shè)備應用EQUATOR溫毯EQ-5000, 配合可復用型身下型充氣暖風毯, 將充氣溫度設(shè)為43 ℃, 風速調(diào)于快速檔, 患者進入手術(shù)室至出麻醉恢復室(PACU)全程使用暖風毯主動保溫, 設(shè)為40 ℃, 截石位時暖風毯鋪在頸部至骶尾部及雙上肢身體下面, 雙下肢覆蓋普通棉被。 B組在擺放體位前將一次性自發(fā)熱貼粘貼于雙足腳掌部襪子主動保溫, 維持至麻醉蘇醒恢復出PACU。 需定時檢查粘貼在患者腳掌的自發(fā)熱貼是否完好及局部皮膚情況, 確保主動保溫的安全措施貫穿于整個手術(shù)期。 建立靜脈通路后2組患者常規(guī)輸注室溫液體, 溫度為21～25 ℃。 兩組的5%聚維酮碘消毒液及術(shù)中蒸餾水沖洗液用手術(shù)室溫箱預熱至37 ℃, 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成, 采用靜吸復合麻醉方式, 氣道加熱濕化。

1.2.2 檢測指標

1.2.2.1 核心體溫 將患者進入手術(shù)室至出PACU時核心體溫低于36 ℃定義為低體溫[6]。 術(shù)中體溫監(jiān)測應用Spacelabs Medical 91387多功能麻醉監(jiān)測儀的插件式溫度監(jiān)測模塊及傳感探頭通過鼻咽部產(chǎn)生的紅外線熱量連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫, 深度為鼻翼至同側(cè)下頜角距離。 分別于入室時(T0), 預保溫后30 min(T1), 麻醉后30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、3 h(T5)、4 h(T6)、5 h(T7)、6 h(T8), 手術(shù)結(jié)束(T9)、入PACU(T10), 出PACU(T11)各記錄1次體溫, 指定專人負責巡視, 確保體溫探頭在位并記錄數(shù)據(jù)資料。

1.2.2.2 氣管拔管時間 手術(shù)醫(yī)生進行皮下縫合時, 停止七氟醚吸入及麻醉維持藥泵注, 以患者切口處理完畢作為手術(shù)結(jié)束時間點, 送至PACU, 記錄患者拔管時間點, 計算其拔管時間(拔管時點-手術(shù)結(jié)束時點)。

1.2.2.3 術(shù)后寒戰(zhàn) PACU護士觀察并記錄患者出手術(shù)室至離開PACU期間發(fā)生寒戰(zhàn)情況。 寒戰(zhàn)的評估依據(jù)4級評估量表進行, 0表示無寒戰(zhàn), 1代表輕度寒戰(zhàn)(臉部和頸部輕微的肌肉顫抖), 2代表中度寒戰(zhàn)(一個肌肉群或四肢出現(xiàn)可見顫抖), 3代表重度寒戰(zhàn)(全身出現(xiàn)顫抖)[7]。

1.2.2.4 創(chuàng)傷后應激障礙 創(chuàng)傷后應激障礙癥狀問卷中文平民版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-Civilian Version, PCL-C)量表最初由美國PTSD研究中心行為科學分部根據(jù)DSM-1V制定, 中文版由多名學者于2003年完成, 包含17個條目, 反復體驗、回避/麻木、警覺性增高3個維度, 采用Likert5級評分法, 總分17～85分, 分值越高代表PTSD癥狀越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI、麻醉時間、手術(shù)時間、出血量、輸液量、尿量和沖洗量方面比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表 1)。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者核心體溫比較

兩組患者在T0-T2時間段內(nèi)核心體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 T3-T11時間段內(nèi)B組患者核心體溫相對穩(wěn)定, 降低幅度小, 均維持在36 ℃以上, A組患者核心體溫較B組下降更趨明顯(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者核心體溫比較

2.3 兩組患者低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)、氣管拔管時間和PCL-C評分比較

兩組患者B組低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), B組患者氣管拔管時間與PCL-C評分較A組縮短與降低, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率、氣管拔管時間和PCL-C評分比較

3 討論

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)已將結(jié)直腸癌切除手術(shù)的精確度和可行性提升到一個全新的高度, 實現(xiàn)了外科手術(shù)的微創(chuàng)、精準和智能化, 但針對達芬奇機器人輔助行結(jié)直腸癌切除手術(shù)患者的術(shù)中低體溫研究卻鮮見報道。 圍術(shù)期多種原因?qū)е禄颊吆诵捏w溫下降, 低體溫作為麻醉質(zhì)控指標之一, 控制和降低低體溫率一直是科室質(zhì)量管理的目標[8]。 2017年國內(nèi)流行病學調(diào)查報道數(shù)據(jù)約44.5%[9]。 手術(shù)耗時長, 主動保溫措施欠佳是低體溫發(fā)生的主要危險因素, 本研究中A組患者常規(guī)給予可復用型身下型暖風毯, 低體溫發(fā)生率為58.0%, 高于2017年國內(nèi)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù), 分析原因不排除雙下肢未采取有效主動保溫措施, 同時也與本研究納入的患者接受的術(shù)式自身發(fā)生低體溫風險高有關(guān), 也可能與研究中樣本量、體溫監(jiān)測方法、手術(shù)種類等方面差異有關(guān)。

本研究中B組患者, T3-T11期間, 核心體溫相對穩(wěn)定, 降低幅度小, 均維持在36 ℃以上, 低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率較低。 而A組患者體溫在麻醉后1 h開始下降, 以后逐漸下降。 正常成人雙下肢皮膚面積占全身體表面積的46%, 手術(shù)過程中的截石位給雙下肢覆蓋暖風毯保溫帶來技術(shù)困難, 而覆蓋普通棉被被動保溫又無法提高皮膚溫度。 有研究表明[10], 通過四肢加溫比軀干加溫更能降低體溫發(fā)生率, 原因可能為四肢加溫可有效抑制以頭部、軀干為代表的中心溫度向以四肢為代表的外周重新分布, 因此在患者雙足腳掌部襪子外粘貼一次性自發(fā)熱貼可通過自主發(fā)熱來提高下肢溫度, 可促進下肢新陳代謝, 增加產(chǎn)熱, 有效預防麻醉后機體熱量由體內(nèi)向體表的再分布和寒戰(zhàn)反應閾值的下調(diào)[11], 在短時間內(nèi)使腳及下肢溫度回升, 從而使全身達到術(shù)中、術(shù)后蘇醒期的主動保溫效果, 減少了低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率 。

氣管拔管時間在一定程度上可反應機體對麻醉藥物的代謝情況, 本研究結(jié)果顯示, B組患者術(shù)后拔管時間明顯縮短, 可能與聯(lián)合自發(fā)熱貼的主動保溫模式可通過促進肝酶活性加快麻醉藥物代謝, 另一方面也可能與提高了腎臟排泄藥物的速度有關(guān), 使藥物有效作用時間縮短, 有助于全身麻醉后的患者早期蘇醒及縮短術(shù)后帶管時間。 國外相關(guān)的動物模型研究顯示, 狗的核心體溫每下降1 ℃, 其術(shù)后拔管時間將增加5～9 min[12]。

創(chuàng)傷后應激障礙指個體在經(jīng)歷異乎尋常的創(chuàng)傷性應激事件后出現(xiàn)的一組有特征性且持續(xù)存在的癥狀群。 目前關(guān)于圍術(shù)期保溫措施對患者術(shù)后焦慮、煩躁等心理現(xiàn)象影響的研究較多, 但鮮見圍術(shù)期保溫對術(shù)后創(chuàng)傷后應激障礙的研究, 本研究結(jié)果顯示, B組患者的PCL-C評分明顯降低, 說明可復用型暖風毯聯(lián)合雙足底粘貼自發(fā)熱貼的主動保溫干預能有效減輕結(jié)直腸癌患者的術(shù)后應激障礙, 分析原因可能與有效的聯(lián)合保溫在一定程度上減少了兒茶酚胺等物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān), 從而減輕患者應激反應; 另一方面也可能與良好的保溫緩解了患者的術(shù)后疼痛等癥狀, 幫助其降低了心理應激反應, 有利于其術(shù)中心理恢復及平穩(wěn)。

綜上所述, 目前圍術(shù)期患者低體溫現(xiàn)象仍較為常見, 積極干預并達成共識已刻不容緩。 近年來, 隨著ERAS理念在臨床的普及, 圍術(shù)期患者體溫管理已成為ERAS臨床路徑中的重要環(huán)節(jié)。 采用升溫毯聯(lián)合自發(fā)熱貼的主動保溫措施, 對于全麻下行達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)患者具有明顯的臨床效果, 可維持患者術(shù)中體溫平穩(wěn), 降低術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率、縮短蘇醒期拔管時間, 也可緩解創(chuàng)傷后應激障礙的反應, 從而為達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者提供了簡單有效的體溫保護, 也為臨床工作提供了可靠的指導, 具有良好的臨床應用價值。