清單管理法在變應(yīng)性鼻炎患兒皮下特異性免疫治療管理中的應(yīng)用

劉蒙 雷薇薇 李芳麗 陳霄 余夢(mèng)成 王瓊

變應(yīng)性鼻炎（AR）也稱過(guò)敏性鼻炎，是兒童常見的慢性疾病，患兒表現(xiàn)為接觸過(guò)敏源后出現(xiàn)不停打噴嚏、流鼻涕或鼻塞等癥狀，盡管AR屬于非致命性疾病，但會(huì)影響患兒身心健康[1-2]。皮下特異性免疫治療（AIT）是目前治療AR有效的方法，通過(guò)皮下注射過(guò)敏源提取物可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體，當(dāng)患兒再次接觸過(guò)敏原能有效減輕臨床癥狀，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀[3]。然而，AIT治療周期長(zhǎng)，一般起效時(shí)間為3～5年，高頻注射會(huì)增加患兒痛苦，加之患兒及其家屬對(duì)疾病治療缺乏認(rèn)知，影響治療依從性，進(jìn)而影響治療效果[4]。研究指出[5]，加強(qiáng)對(duì)AR患兒健康宣教可提高患兒及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我效能，從而提高治療依從性。傳統(tǒng)健康宣教以護(hù)士口頭宣講為主，由于患兒及其家屬對(duì)疾病知識(shí)理解有限，進(jìn)而影響其對(duì)疾病的認(rèn)知及治療依從性。清單管理法是將健康教育內(nèi)容以清單的形式列出，使健康教育內(nèi)容變得程序化及標(biāo)準(zhǔn)化[6]。本研究采用清單管理法對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行管理，提高AR患兒及家屬對(duì)AIT治療的認(rèn)知及了解。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年12月我科行AIT治療的AR患兒320例及其患兒家屬為研究對(duì)象。納入條件：符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年版）對(duì)AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患兒年齡為6～12歲；無(wú)全身性系統(tǒng)疾??；自愿參與此次研究，且簽訂知情同意書；不存在上呼吸道急性感染史。排除條件：有血管性水腫病史或過(guò)敏性休克史；合并重度哮喘；合并其他系統(tǒng)性疾病，如惡性腫瘤、自閉癥、癲癇等；合并精神病、認(rèn)知障礙或溝通障礙。按照組間基線資料可比的原則將患兒分為觀察組和對(duì)照組，各160例，觀察組：男82例，女78例；年齡6～12歲，平均7.85±1.12歲；病程2～8年，平均5.12±1.12年；合并哮喘8例；AR家屬史32例；患兒家屬：男110例，女210例；與患兒關(guān)系：父親108例，母親205例，其他7例；家屬年齡28～64歲，平均32.45±3.45歲；學(xué)歷：初中或以下120例，高中/中專110例，大?；蛞陨?0例。對(duì)照組：男85例，女75例；年齡6～13歲，平均7.98±1.32歲；病程2～8年，平均5.36±0.98年；合并哮喘5例；AR家屬史34例；患兒家屬：男108名，女212名，與患兒關(guān)系：父親110名，母親204名，其他6名；家屬年齡28～65歲，平均32.98±3.74歲；學(xué)歷：初中或以下118名，高中/中專112名，大?；蛞陨?0名。兩組患兒及其入組家屬臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 由脫敏治療專職護(hù)士應(yīng)用《免疫治療患者注射前調(diào)查表》評(píng)估患者是否適合AIT治療，對(duì)于評(píng)估后符合行AIT治療指征的患者則由脫敏治療專職護(hù)士根據(jù)《AIT操作規(guī)范》對(duì)患兒及其家屬實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，具體措施如下：為患兒建立電子病歷檔案，檔案內(nèi)容包括患兒基本信息、初診疾病信息、注射信息等；向患兒發(fā)放“注射診療卡”：患兒接受初次注射后向其監(jiān)護(hù)人發(fā)放電子診療卡（SIT）診療卡，卡上內(nèi)容包括患兒姓名、治療編號(hào)、注射部位、注射時(shí)間、下次注射時(shí)間，并告知家屬按診療卡指定時(shí)間領(lǐng)患兒到門診行AIT注射治療。向患兒發(fā)放AR治療健康手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括AR疾病相關(guān)知識(shí)、居家生活注意事項(xiàng)、AIT治療原理、注射前準(zhǔn)備、注射前后注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及相關(guān)處理措施等。電話隨訪：脫敏治療專職護(hù)士定期查看患兒檔案，對(duì)于超過(guò)規(guī)定注射時(shí)間3 d的患兒則電話提醒其家屬。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用健康教育清單管理法對(duì)患兒及其家屬實(shí)施干預(yù)：①由脫敏治療專職護(hù)士負(fù)責(zé)患兒及其家屬的健康教育?；純菏状沃委煯?dāng)天，脫敏治療專職護(hù)士將健康教育清單發(fā)放給患兒及其家屬，并告知患兒及其家屬健康教育清單內(nèi)容，說(shuō)明清單的使用方法。②每個(gè)治療階段內(nèi)都有相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，脫敏治療專職護(hù)士要根據(jù)治療進(jìn)度依次完成清單上的健康教育內(nèi)容。每次健康教育之前，脫敏治療專職護(hù)士需要提前設(shè)計(jì)溝通提綱，確保健康教育的順利推進(jìn)，之后確定健康教育的時(shí)間，使患兒及其家屬能夠積極配合宣教。通常在每天上午時(shí)段進(jìn)行健康教育，時(shí)間為每次10～20 min，當(dāng)患兒及其家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握水平逐漸提升后，可減少健康教育的頻率和時(shí)間。③結(jié)束健康教育之后，需要對(duì)患兒進(jìn)行提問，了解患兒是否掌握了健康教育的內(nèi)容。如果患兒對(duì)哪部分知識(shí)掌握的不好，需要在健康清單中的相應(yīng)位置上做好記號(hào)，標(biāo)記“×”，下一次健康教育時(shí)對(duì)標(biāo)記部分進(jìn)行重點(diǎn)講解。④患兒每次回院接受治療時(shí)，脫敏治療專職護(hù)士要檢查健康教育清單的實(shí)施進(jìn)度，評(píng)估患兒及其家屬對(duì)健康知識(shí)的掌握情況，評(píng)價(jià)健康教育的效果。⑤組織小組成員參與健康教育清單實(shí)施效果討論會(huì)議，重點(diǎn)討論實(shí)施過(guò)程中存在的問題，調(diào)整教育方式。將重新調(diào)整的健康教育內(nèi)容和措施進(jìn)行匯總，集體授課，加強(qiáng)患兒及其家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解。根據(jù)患兒的治療流程制定健康教育清單內(nèi)容，分為四個(gè)階段開展健康教育，分別為治療前、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月、治療3個(gè)月，具體內(nèi)容共有檢查指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等16項(xiàng)，見表1。

表1 變應(yīng)性鼻炎兒童皮下特異性免疫治療健康教育清單

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）治療依從性：采用自擬的《應(yīng)變性鼻炎患兒治療依從性量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從AIT治療療程、飲食、日常生活等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，合計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)依從性依從賦值1～4分，總評(píng)分10～40分，評(píng)分越高提示患兒治療依從性越好。

（2）自我效能：采用一般自我效能量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總評(píng)分10～40分，評(píng)分越高提示患兒自我效能水平越高。

（3）鼻炎癥狀：參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》 中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]，從流涕、噴嚏、鼻癢及鼻塞等4方面評(píng)價(jià)患兒的鼻部癥狀，癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分0～3分，總評(píng)分為所有條目評(píng)分之和（0～12分），評(píng)分越高說(shuō)明患兒鼻炎癥狀越明顯。

（4）生活質(zhì)量：采取鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量量表（PRQLQ）[10]評(píng)估AR患兒的生活質(zhì)量，量表共7個(gè)維度（包括睡眠障礙、活動(dòng)受限、眼部癥狀、鼻部癥狀、非鼻（眼）癥狀、情感、實(shí)際問題），合計(jì)28個(gè)條目，分值是 0～6 分，總評(píng)分0～168分，評(píng)分愈高，表明患兒的機(jī)體功能及生活質(zhì)量愈差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后治療依從性及自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組治療依從性評(píng)分、自我效能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組治療依從性評(píng)分、自我效能評(píng)分較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后治療依從性及自我效能評(píng)分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后臨床癥狀評(píng)分比較

兩組干預(yù)前過(guò)敏性鼻炎臨床癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；干預(yù)后觀察組流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞及臨床癥狀總評(píng)分較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后臨床癥狀評(píng)分比較(分)

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組PRQLQ總評(píng)分及相關(guān)維度［包括睡眠障礙、活動(dòng)受限、眼部癥狀、鼻部癥狀、非鼻（眼）癥狀、情感、實(shí)際問題］較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后PRQLQ評(píng)分比較(分)

3 討論

3.1 清單管理法對(duì)AR患兒治療依從性及自我效能的影響

AR已成為全球關(guān)注的健康問題，AIT是目前治療AR常用的治療方法，但AIT治療AR臨床效果較慢，需要2～3年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能獲得較明顯的治療效果，因此AIT治療AR效果受患兒治療依從性影響較大。研究指出[11]，提高慢性疾病患兒自我效能水平，從而增強(qiáng)患兒治療信心及治療依從性。健康教育在一定程度上能提高AR患兒對(duì)疾病的認(rèn)知及治療依從性，從而改善預(yù)后[12]。然而，由于護(hù)理人員的日常工作非常繁忙，工作量大，每一位脫敏治療專職護(hù)士需要負(fù)責(zé)多名患兒的護(hù)理工作。護(hù)理人力資源的稀缺導(dǎo)致一名脫敏治療專職護(hù)士無(wú)法為一名患兒提供整體健康教育，患兒從AIT治療至結(jié)束的這個(gè)過(guò)程中可能有多名護(hù)士參與健康教育工作，而有時(shí)可能由于溝通不當(dāng)導(dǎo)致一些健康教育內(nèi)容缺失[13]。本研究為了能更好地為AR患兒提供健康宣教，采用清單管理法對(duì)AR患兒實(shí)施健康指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后治療依從性評(píng)分、自我效能評(píng)分較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明清單管理法可提高AR患兒疾病知識(shí)及治療配合度。這是因?yàn)榍鍐喂芾矸ㄒ笞o(hù)士根據(jù)患兒的個(gè)體情況制訂健康教育清單，確保健康教育內(nèi)容清晰、規(guī)范，并通過(guò)標(biāo)記的形式直接展示該名患兒的健康教育進(jìn)度，從而避免了因經(jīng)驗(yàn)不足和輪班接任導(dǎo)致的健康教育內(nèi)容遺漏，保證了健康教育質(zhì)量，提高健康教育效果，使患兒對(duì)AIT治療有更全面的認(rèn)知，從而提高治療依從性[14-15]。

3.2 清單管理法對(duì)AR患兒臨床癥狀的影響

研究指出[16]，積極控制AR患兒臨床癥狀有助于提高患兒生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組過(guò)敏性鼻炎臨床癥狀總評(píng)分較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明清單管理法能有效改善AR患兒臨床癥狀。這是由于清單管理法促使護(hù)士參考清單對(duì)患兒的健康教育成果進(jìn)行詢問和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒認(rèn)知不準(zhǔn)確的地方，再次講解和強(qiáng)調(diào)，有效鞏固了健康教育的效果，提高治療依從性，確保了AIT治療能發(fā)揮效果，因此與對(duì)照組相比，觀察組患兒臨床癥狀改善更加明顯[17]。

3.3 清單管理法對(duì)過(guò)AR患兒生活質(zhì)量的影響

AR患兒治療的最終目的是減輕患兒臨床癥狀，促進(jìn)患兒身心健康，提高患兒生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明清單管理法能有效提高AR患兒生活質(zhì)量。這是由于清單管理法使健康教育內(nèi)容更加規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，提高健康教育質(zhì)量。而且為保證干預(yù)效果，參與本次健康教育的護(hù)理人員在開展工作前均接受系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核，他們自身就形成了完備的健康知識(shí)及教育體系，確保了健康教育效果，從而提高提高了患兒采用AIT治療依從性，確保治療效果，緩解了臨床癥狀，從而提高生活質(zhì)量[18]。

4 小結(jié)

清單管理法可提高AR患兒自我效能及AIT治療依從性，從而減輕患兒臨床癥狀，改善患兒生活質(zhì)量。然而本研究納入患兒為學(xué)齡兒童，具備一定的認(rèn)知能力，因此采用清單管理法干預(yù)效果較理想，但對(duì)于年齡小于6歲，認(rèn)知低下的嬰幼兒采取清單管理法是否具備同樣的干預(yù)效果，在日后研究后還需要擴(kuò)大樣本納入范圍進(jìn)一步研究。