基于問題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為護(hù)理在非小細(xì)胞肺癌免疫治療聯(lián)合治療患者中的應(yīng)用

譚艷芳 朱彩紅

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）指的是源于肺泡上皮或支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床最常見的肺癌類型。免疫治療聯(lián)合治療是目前治療NSCLC較新的治療方法，與傳統(tǒng)治療相比，在減輕患者治療副作用的同時(shí)可提高患者治療效果，但由于免疫治療聯(lián)合治療效果存在較明顯的個(gè)體化差異，導(dǎo)致患者治療期間心理負(fù)擔(dān)較重，影響患者治療信心[1]。心理彈性是指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)外界應(yīng)激事件時(shí)心理承受能力，心理彈性水平越高的患者能更好地應(yīng)對(duì)外界應(yīng)激事件[2]。健康教育能幫助患者更好地認(rèn)識(shí)疾病及相關(guān)診療過程，提高患者治療信心及配合能力[3]。常規(guī)健康教育讓患者處于被動(dòng)接受階段，醫(yī)護(hù)人員直接將疾病知識(shí)灌輸給患者，沒有考慮患者的接受能力，導(dǎo)致患者疾病知識(shí)認(rèn)知水平有限，影響患者健康宣教效果[4]。問題導(dǎo)向模式（PBL）是以患者護(hù)理過程中遇到的問題作為護(hù)理目標(biāo)，向患者展示案例情景，引導(dǎo)患者積極主動(dòng)思考問題并尋求解決問題的方案，激發(fā)患者主觀潛能，充分調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，從而提高患者健康宣教效果，使患者更好地認(rèn)知疾病，減輕患者治療期間的負(fù)性情緒[5-6]。為了能更好地改善NSCLC患者治療期間的負(fù)性情緒，提高患者心理彈性，本研究探討基于問題導(dǎo)向模式（PBL）的認(rèn)知行為護(hù)理在NSCLC免疫治療聯(lián)合治療患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1—12月醫(yī)院收治的NSCLC患者84例作為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)病理組織學(xué)和影像學(xué)檢查確診非小細(xì)胞肺癌；滿足化療聯(lián)合免疫治療指征；卡氏評(píng)分（KPS）＞60分；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并愿意配合。排除條件：合并語言交流障礙、精神障礙、溝通障礙；癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并心、肝、腎等臟器功能衰竭。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，各42例。觀察組中男22例，女20例；年齡22～70歲，平均45.85±4.12歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例；學(xué)歷：初中及以下13例，高中或中專18例，大專及以上11例。對(duì)照組中男20例，女22例；年齡22～70歲，平均45.92±4.34歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；學(xué)歷：初中及以下12例，高中或中專17例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)健康宣教，患者入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者身心狀況進(jìn)行整體評(píng)估，了解患者治療方案、疾病認(rèn)知水平及行為方式等，以提問的方式了解患者護(hù)理過程中存在的問題，通過教育展板、活動(dòng)掛圖、手機(jī)APP等形式開展肺癌治療后健康知識(shí)宣教，包括肺癌發(fā)病機(jī)制、治療原理、常見的毒副反應(yīng)、飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、呼吸功能鍛煉等，患者出院后每個(gè)月對(duì)其進(jìn)行1次電話隨訪，持續(xù)隨訪6個(gè)月，答疑解惑。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組上基礎(chǔ)開展基于PBL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

（1）組建認(rèn)知行為干預(yù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員由1名心理咨詢師、2名腫瘤科主治醫(yī)師、 2名主管護(hù)師、3名責(zé)任護(hù)士組成。入組成員具備豐富的臨床治療及護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，參與統(tǒng)一的培訓(xùn)且考核合格后入組。由認(rèn)知行為干預(yù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者認(rèn)知情況及心理特點(diǎn)設(shè)計(jì)PBL認(rèn)知行為干預(yù)流程，具體如下：護(hù)士與患者交流→詢問患者當(dāng)前心理狀況及感受→評(píng)估患者心理狀態(tài)→分析患者心理特點(diǎn)及負(fù)面情緒產(chǎn)生的根源→對(duì)患者表示支持和理解→給予患者心靈上的關(guān)懷。

（2）制訂干預(yù)計(jì)劃：向患者發(fā)放肺癌治療期間疾病管理日記及肺癌康復(fù)護(hù)理宣教資料，同時(shí)向患者發(fā)送肺癌治療相關(guān)視頻，使患者更好地了解疾病治療注意事項(xiàng)，應(yīng)用微信群發(fā)送肺癌治療相關(guān)知識(shí)影音資料，以圖文并茂的形式提高患者了解知識(shí)的興趣，加深患者對(duì)肺癌治療的認(rèn)知及了解。肺癌治療知識(shí)涵蓋發(fā)病機(jī)制、治療知識(shí)、治療期間常見副反應(yīng)及相關(guān)預(yù)防知識(shí)、護(hù)患溝通技巧、心理康復(fù)、飲食指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉、出院指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)等內(nèi)容，確?；颊吣苋嬲J(rèn)知疾病，由責(zé)任護(hù)士回答患者提出的問題，滿足患者護(hù)理需求。定期邀請(qǐng)預(yù)后理想的患者在微信群中分享自身抗癌經(jīng)歷，用實(shí)際案例引導(dǎo)患者，為患者樹立康復(fù)信心。

（3）實(shí)施干預(yù)措施：①生理領(lǐng)域：治療期間密切留意患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、口腔黏膜潰瘍、免疫抑制等并發(fā)癥，同時(shí)針對(duì)相關(guān)并發(fā)癥給予患者對(duì)癥治療，協(xié)助患者咳嗽排痰。②健康相關(guān)行為領(lǐng)域：團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用微課平臺(tái)錄制20節(jié)關(guān)于肺癌健康教育微課堂，內(nèi)容圍繞肺癌治療后康復(fù)內(nèi)容，以PPT加視頻或同步語音為主，每堂微課時(shí)間少于30 min。每周為患者舉辦1次肺癌患者康復(fù)健康知識(shí)講座，每次60～90 min。每月舉辦1次病友交流會(huì)，每次60～90 min，普及肺癌呼吸功能鍛煉方法及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。③社會(huì)心理及環(huán)境領(lǐng)域：住院期間由主管護(hù)士給予患者支持性心理干預(yù)（30～45 min/次，1次/周）、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練（20～30 min/次，每天2次）、音樂療法（20～30 min/次，每天1次），由主管護(hù)師對(duì)患者采取一對(duì)一指導(dǎo)，向患者詳細(xì)講解肺癌預(yù)后情況，并指導(dǎo)患者利用微信或QQ等平臺(tái)進(jìn)行相關(guān)交流，干預(yù)時(shí)間為住院期間至患者接受治療之后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：采用漢密爾頓焦慮（HAMA）量表[7]、漢密爾頓抑郁（HAMD）量表[8]加以評(píng)估，HAMA共有條目21個(gè)，各條目賦值1～4分，將所有條目相加獲得粗分，將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分（0～100分）；HAMD合計(jì)24個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，將所有條目相加獲得粗分，將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分（0～100分）。

（2）自我感受負(fù)擔(dān)：采用癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS-CP）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括4個(gè)維度（治療負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)、心理/情感負(fù)擔(dān)、家庭/經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)），合計(jì)21個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1分（從不）～5分（總是），總分為21～105分，分值愈高表示患者的自我感受負(fù)擔(dān)水平愈高。量表的Cronbach’s α系數(shù)0.811，效度系數(shù)0.876，表明量表具有良好的信效度。

（3）心理彈性：通過簡(jiǎn)化版心理彈性量表（CDRISC-10）[10]開展評(píng)估，合計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總評(píng)分0～40分，患者心理彈性水平和評(píng)分表現(xiàn)為正相關(guān)，此量表Cronbach’s α系數(shù)0.803，效度系數(shù)為0.826，表明此量表具有良好的信效度。

（4）生活質(zhì)量：通過肺癌患者生活質(zhì)量（QLQ-C30）量表[11]開展評(píng)估，此量表有5個(gè)維度，即軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、整體健康，所有維度轉(zhuǎn)化為百分制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（0～100分），評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放相關(guān)量表，患者填寫相關(guān)量表前由責(zé)任護(hù)士以簡(jiǎn)單、通俗的語言向患者講解本次調(diào)查的目的及相關(guān)量表填寫注意事項(xiàng)，患者填寫完畢后責(zé)任護(hù)士當(dāng)場(chǎng)收回，此次發(fā)出問卷84份，有效回收84份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分和心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者HAMD、HAMA評(píng)分和心理彈性評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組HAMD、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，心理彈性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分及心理彈性評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)各維度評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后QLQ-C30生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者QLQ-C30生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組QLQ-C30生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QLQ-C30生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分的比較（分）

3 討論

3.1 PBL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式對(duì)NSCLC患者心理彈性和不良情緒的影響

肺癌治療可引發(fā)患者的副反應(yīng)，增加患者術(shù)前負(fù)性情緒，表現(xiàn)為焦慮、抑郁，加之肺癌預(yù)后不理想，患者治療后仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者不良情緒[12]。研究指出[13]，個(gè)體不良情緒的形成與心理彈性水平有密切的關(guān)系，高水平的心理彈性有助于患者以積極的方式對(duì)待疾病，進(jìn)而減輕其不良情緒。健康宣教對(duì)于增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信，強(qiáng)化其心理彈性水平大有幫助[14]?；赑BL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)可幫助患者明白自身方為管控病患的主體，推動(dòng)患者積極掌握相關(guān)的疾病知識(shí)，從而更好地配合治療，有助于改善患者病情，減輕患者的負(fù)性情緒[15]。此次研究對(duì)接受治療的肺癌患者采取PBL認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式，結(jié)果表明，和對(duì)照組相比，觀察組患者HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分下降明顯（P＜0.05），而心理彈性評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），說明基于PBL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)可成功改善肺癌患者的負(fù)性情緒，提升其心理彈性水平，研究結(jié)果與楊叢蓮等[16]胃癌患者采取問題導(dǎo)向干預(yù)模式獲得的效果一致?？紤]可能由于PBL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式以患者為中心，通過列舉相關(guān)案例及情景，引導(dǎo)患者積極思考，從而激發(fā)患者學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的潛能及興趣，重視病患間相互交流及協(xié)作，共同完善認(rèn)知相關(guān)方案，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性及積極性，增強(qiáng)患者感知疾病的能力，促進(jìn)患者更加積極地對(duì)待疾病，改善其不良情緒[17-18]。

3.2 PBL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式對(duì)NSCLC患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響

NSCLC患者強(qiáng)烈的抑郁、焦慮情緒會(huì)增加患者自我感受負(fù)擔(dān)，患者自我感受負(fù)擔(dān)過重會(huì)影響患者治療信心，導(dǎo)致患者消極應(yīng)對(duì)疾病，不利于患者康復(fù)[19]。此次研究對(duì)接受治療的肺癌患者采取PBL認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式，結(jié)果表明，經(jīng)過干預(yù)，觀察組自我感受負(fù)擔(dān)水平較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明PBL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式能有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有利于患者以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病。這是因?yàn)镻BL的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式以患者為中心，重視患者生理領(lǐng)域方面干預(yù)，強(qiáng)化患者生命體征觀察，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)[20]。其次，通過強(qiáng)化患者健康相關(guān)性行為，采用健康講座、微課堂、病友會(huì)等方式對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的指導(dǎo)，為患者及其家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)，糾正患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，提高患者自護(hù)能力。再者，在社會(huì)心理方面通過支持性心理干預(yù)、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、音樂療法等策略改善了治療階段患者的不良情緒，幫助患者樹立了康復(fù)信心，降低了患者的自我感受負(fù)擔(dān)[21]。

3.3 PBL認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式對(duì)NSCLC患者生活質(zhì)量的影響

此次研究結(jié)果表明，經(jīng)過干預(yù)，觀察組生活質(zhì)量相關(guān)維度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PBL認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式可成功改善患者的生活質(zhì)量?；蚴且?yàn)镻BL認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式強(qiáng)化了患者生理行為、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理及環(huán)境領(lǐng)域等方面的行為，可成功改善患者的不良情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)于疾病的科學(xué)認(rèn)知，促進(jìn)了患者的身心健康，提高了患者的生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

PBL基礎(chǔ)上的認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)模式可成功提升NSCLC患者心理彈性水平，減輕患者不良情緒及自我感受負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量。本研究納入病例數(shù)較少，取樣缺乏代表性，導(dǎo)致研究存在一定的偏差，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。