中文版前庭活動(dòng)與參與量表的Rasch分析

吳沛霞王辰楠席淑新李華偉

1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眩暈與平衡障礙中心，護(hù)理部（上海 200031）

2 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院（上海 200035）

3 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（上海 200031）

4 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科，耳鼻喉研究院（上海 200031）

前庭疾病是引發(fā)頭暈與眩暈的主要原因[1-3]，患者常有行走不穩(wěn)、漂浮感、注意力無法集中等癥狀，導(dǎo)致日常活動(dòng)與社會(huì)參與功能受限，易跌倒[4]。近年來，由前庭疾病引發(fā)的活動(dòng)與參與障礙逐漸受到臨床醫(yī)生、患者和研究人員的關(guān)注。臨床上雖已有數(shù)份與之相關(guān)的自評量表，但普遍未基于合適的理論框架，或信效度驗(yàn)證不充分[5]，并且多聚焦于生活質(zhì)量[6]，而非功能障礙層面。2011年美國匹茲堡大學(xué)康復(fù)中心Whitney,Susan L.團(tuán)隊(duì)以《功能、殘疾和健康國際分類》作為理論框架，開發(fā)了前庭活動(dòng)與參與量表（Vestibular Activities and Participation,VAP）[7,8]。目前該量表已在4個(gè)國家應(yīng)用，跨文化適應(yīng)性良好，可用于評價(jià)不同文化背景下的眩暈頭暈患者功能受限程度和活動(dòng)參與情況[9]。Rasch模型是最常使用的項(xiàng)目反應(yīng)理論模型之一，是一種潛在特質(zhì)模型，基于實(shí)測數(shù)據(jù)運(yùn)用數(shù)學(xué)模式將受試者的能力和條目特質(zhì)整合在同一尺度進(jìn)行分析比較，可直觀評估受試者的潛在能力，亦能較精確地評估條目間的相關(guān)性，從而深入檢驗(yàn)量表的心理學(xué)測量學(xué)特質(zhì)[10]。本研究旨在漢化VAP量表，通過Rasch模型分析中文版的測量學(xué)品質(zhì)，為我國前庭功能障礙患者活動(dòng)與參與情況提供可用可信的評價(jià)工具。

1 資料與方法

本研究為上海市耳源性眩暈多中心臨床研究的部分內(nèi)容，由復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（編號：2017-046），在中國臨床研究中心注冊（注冊號：ChiCTR1800017328）。

1.1 量表的漢化

量表引進(jìn)經(jīng)原作者授權(quán)。翻譯以Brislin量表跨文化模型[11]為指導(dǎo)框架。首先兩位精通英語的譯者（一位為康復(fù)治療師，另一位為無醫(yī)學(xué)背景的英語教師）各自對量表進(jìn)行翻譯，對兩份譯稿中不一致處進(jìn)行討論整合，形成VAP量表中文初版。隨后，另兩名譯者分別進(jìn)行回譯。翻譯組（四名譯者、一名耳鼻喉科專家及作者）對5個(gè)譯本進(jìn)行歸納修改，并與原作者溝通后確定初稿。10名前庭功能障礙患者受邀進(jìn)行量表預(yù)評估，量表填寫過程順利，患者均表示條目內(nèi)容清楚，切合實(shí)際。

量表譯制中主要分歧與修改：原條目11和12“使用交通工具（乘坐私人交通工具或公共交通）”、“操作交通工具：開車或騎自行車”，表達(dá)累贅，故刪除語句“使用交通工具、操作交通工具”，保留解釋性語句；其次“私人交通工具”中文表達(dá)不自然，改為“私家車”；條目6“體育活動(dòng)（從事競技類、正式或非正式的體育比賽，包括個(gè)人和團(tuán)體項(xiàng)目）”，正式/非正式的表述不符合中國文化習(xí)慣，改為“有組織的體育比賽”。量表中英文對照詳見表1。

表1 前庭活動(dòng)與參與量表中英文對照Table 1 English and Chinese version of Vestibular Activities and Participation measure

1.2 量表的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對象

選取2016年11月至2019年2月在某耳鼻喉?？漆t(yī)院確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV），經(jīng)復(fù)位治療后仍主訴有頭暈、頭昏、不穩(wěn)感的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-80歲；②認(rèn)知正常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾患：腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化癥、心肌梗死、心力衰竭、心律失常（II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征）、體位性低血壓；②正在服用或近3月內(nèi)曾服用可能影響活動(dòng)的藥物。

1.2.2 方法

患者通過問卷星在線填寫中文版VAP量表；一般資料從電子病史中提取。同意參加重測信度研究的患者在間隔4小時(shí)后進(jìn)行重測，為減少間隔時(shí)間過短導(dǎo)致的記憶混雜，量表題項(xiàng)隨機(jī)重排。選取同期在院接受前庭康復(fù)的患者，于康復(fù)前和康復(fù)4周后填寫量表，分析量表反應(yīng)度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Winstep 3.72.3軟件對量表?xiàng)l目適配度及信效度進(jìn)行Rasch模型分析，檢驗(yàn)以下參數(shù)：條目擬合度、維度分解、選項(xiàng)排序、局部獨(dú)立性、個(gè)人-條目圖。重測信度：計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。反應(yīng)度檢驗(yàn)：采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)算效應(yīng)量（Effect size,ES）和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（Standardized response mean,SRM）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共422例患者納入分析，平均年齡50.12±13.49歲，男性145例（34.4%），大學(xué)及以上文化程度166人（39.3%），已婚400人（94.8%），316人（75.1%）家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，274人（64.9%）全職工作，癥狀持續(xù)時(shí)間1-300（中位數(shù)11天）。同期接受前庭康復(fù)患者44例，4例資料不全，40例納入分析，平均年齡46.68±15.14歲，男性16例（40.0%），合并一側(cè)前庭功能低下（雙溫試驗(yàn)提示一側(cè)半規(guī)管功能減弱）12例，合并耳石器功能異常（單側(cè)或雙側(cè)眼源性或頸源性肌源誘發(fā)電位引不出）17例，合并偏頭痛9例。

2.2 基于Rasch模型的信效度

2.2.1 條目擬合度

對整份量表進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅條目5（舉起或肩扛物體）的加權(quán)擬合度略超過適宜標(biāo)準(zhǔn)，為1.57，其余各條目擬合指數(shù)均處于0.5-1.5之內(nèi)，與模型擬合佳。各條目的點(diǎn)值相關(guān)系數(shù)為0.57-0.77，與總量表具有顯著正相關(guān)性，并且預(yù)期相關(guān)（Pt-Measure exp）與實(shí)際測得的相關(guān)系數(shù)（Pt-Measure corr）數(shù)值差別較小，說明數(shù)據(jù)可以適配Rasch模型分析。見表2。

表2 條目擬合度檢驗(yàn)Table 2 Item Fit Indices

2.2.2 維度診斷

維度診斷示，Rasch模型解釋了51.6%的變異，18.9%未被解釋的變異被第1對照解釋。計(jì)算第1對照的特征根值為4.7，提示量表具有多維性。對其條目載荷分布進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)4個(gè)條目的因子載荷為正值，另8個(gè)條目為負(fù)值。據(jù)此將量表分解為兩個(gè)維度，分別進(jìn)行殘差分析后得出首對比殘差特征根均＜2.0，提示兩個(gè)分量表具有良好的單維性，滿足Rasch分析條件，后續(xù)分析均基于兩個(gè)分量表進(jìn)行。

2.2.3 單調(diào)遞增性

采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，選項(xiàng)為：無困難（0分）、輕微困難（1分）、中度困難（2分）、重度困難（3分）、無法執(zhí)行（4分）。檢驗(yàn)兩個(gè)維度的選項(xiàng)排序合理性，結(jié)果如圖1、圖2所示，橫坐標(biāo)為條目難度和個(gè)體能力之間的關(guān)系，縱坐標(biāo)為反應(yīng)概率；5條曲線代表5個(gè)選項(xiàng)。分析可見，曲線峰值順序一致且相互分離，曲線0斜率較大，項(xiàng)目特征曲線基本符合理想形狀，表明各選項(xiàng)之間相互獨(dú)立，有較好的區(qū)分度，量表計(jì)分方法設(shè)置合理。

圖1 活動(dòng)維度條目的選項(xiàng)適合性檢驗(yàn)Fig.1 Category probability curves of items in activity domain

圖2 參與維度條目的選項(xiàng)適合性檢驗(yàn)Fig.2 Category probability curves of items in participation domain

2.2.4 信度與分離指數(shù)

Rasch分析最顯著特征之一是將個(gè)體和量表?xiàng)l目放在同一個(gè)尺度上進(jìn)行比較。無論個(gè)體還是條目，分離指數(shù)越大，鑒別度越高，分離指數(shù)＜2則鑒別度差?；顒?dòng)維度的受試者、條目信度為0.86、0.88；受試者、條目分離指數(shù)為2.50、2.67，見表 3。參與維度的受試者、條目信度為0.82、0.93；受試者、條目分離指數(shù)為2.15、3.69，見表4。

表3 量表信度與分離指數(shù)檢驗(yàn)（活動(dòng)維度）Table 3 Reliability and separation index test（activity domain）

表4 量表信度與分離指數(shù)檢驗(yàn)（參與維度）Table 4 Reliability and separation index test（participation domain）

2.2.5 條目與個(gè)體匹配度

對條目難度與受試者能力的匹配程度進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)維度的分布相似，即：條目難度分布較集中，個(gè)體能力分布相對較廣，個(gè)體能力均值略低于條目難度。

活動(dòng)維度中，條目難度均值為Logit 0.00±0.19，個(gè)體能力均值為Logit-0.43±1.99?！坝勺秸玖⒑团逝溃ㄉ舷聵翘?、電梯等）”是最容易的條目，而“集中注意力”、“躺下或翻身”、“長距離行走”為較難的條目。參與維度中，條目難度均值為Logit 0.00±0.30，個(gè)體能力均值為Logit-0.17±2.30?！霸诩乙酝獾氖覂?nèi)走動(dòng)”是最容易的條目，“乘坐私家車或公共交通”、“開車或騎自行車”為最難的條目，見圖3。

圖3 個(gè)體-條目圖（左：活動(dòng)維度；右：參與維度）Fig.3 Person-item map/Wright map(left:activity domain;right:participation domain)

2.3 重測信度

422名參試者中，51人進(jìn)行了重測信度測試。分析示，活動(dòng)、參與維度ICC值為0.935、0.932，總量表ICC值為0.983，重測信度極佳。

2.4 反應(yīng)度

40名患者康復(fù)前后量表總分差值為5.49分（P＜0.01），效應(yīng)量和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)分別為0.87、0.85。

3 討論

VAP量表開發(fā)至今已逾9年，多方研究證實(shí)其良好的效用。2014年，量表作者Whitney研究團(tuán)隊(duì)在德國、美國、約旦、沙特阿拉伯四個(gè)國家對VAP量表進(jìn)行跨文化測試應(yīng)用[9]。隨后，在一項(xiàng)對腦外傷病人的研究中，VAP量表結(jié)果顯示患者年齡和活動(dòng)與參與情況的關(guān)系，年齡愈大，活動(dòng)與參與限制愈嚴(yán)重[12]。此外，VAP量表還被用來評估前庭障礙患者康復(fù)前后生活質(zhì)量的變化[13,14]。德國眩暈與平衡前瞻性隊(duì)列（DizzyReg study）最新發(fā)表的研究中，VAP量表用來測量持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈患者臨床特征[15]。由此可見，VAP量表在國外已逐漸進(jìn)入臨床視野，為疾病治療與康復(fù)提供了重要參考。

3.1 基于Rasch模型的信效度分析

測量是一種有目的的行為，量表中每個(gè)條目都需為測量的潛在變量服務(wù)[10]。Rasch分析通過分析實(shí)證資料來檢測條目是否發(fā)揮了測量功能。進(jìn)行分析前，需檢驗(yàn)量表是否符合Rasch模型的分析條件。兩個(gè)擬合指標(biāo)加權(quán)擬合度和未加權(quán)擬合度值為1時(shí)，表示數(shù)據(jù)與模型完全擬合，0.5-1.5為可接受范圍。本研究中分析結(jié)果示量表整體擬合程度較好，僅條目“舉起或肩扛物體”擬合度略差?？紤]到現(xiàn)實(shí)中此動(dòng)作運(yùn)用較少，存在胡亂或隨機(jī)作答的可能，未來研究中可對此題進(jìn)行優(yōu)化。

3.2 前庭活動(dòng)與參與量表漢化過程中的維度結(jié)構(gòu)調(diào)整

在國外量表本土化的過程中，條目和維度有可能與源量表存在差異[16,17]，因此分析量表結(jié)構(gòu)是漢化時(shí)的重要步驟。Rasch分析中若量表為單維度，那么數(shù)據(jù)殘差中的第一個(gè)因子（第一對照）特征值應(yīng)＜2.0，且其解釋的變異需＜5%[18]。本量表單維性并不成立，重新分解后確認(rèn)存在兩個(gè)維度，根據(jù)內(nèi)容分別命名為“活動(dòng)維度”和“參與維度”?；顒?dòng)維度主要描述體位變化誘發(fā)眩暈與頭暈的動(dòng)作，與外周性前庭疾病引發(fā)的眩暈特點(diǎn)表現(xiàn)一致。其中，條目“集中注意力”并不屬于體位變動(dòng)的范疇，其原因可能是前庭神經(jīng)與大腦皮層杏仁核、海馬等區(qū)域存在廣泛的聯(lián)系，從而影響情緒及認(rèn)知控制等功能[19]。此外，條目“體育活動(dòng)”在我國主要反應(yīng)的是個(gè)體參與社會(huì)活動(dòng)的功能，故由原量表的活動(dòng)維度移至參與維度中，符合我國的文化習(xí)慣和價(jià)值觀念。

3.3 中文版前庭活動(dòng)與參與量表信度理想，反應(yīng)度靈敏

Rasch分析中受試者和條目的信度可以反應(yīng)量表的穩(wěn)定性，分離指數(shù)則反應(yīng)量表區(qū)分不同潛在特征人群的能力。本量表兩維度的分離指數(shù)均≥2.0且信度均≥0.8，說明具有良好的測量精密性。

通過分析個(gè)體與條目的難度分布，顯示本量表適用于平均難度的人群。沒有足夠的條目針對比較困難或能力較強(qiáng)的個(gè)體，這可能與量表總條目數(shù)相對較少有關(guān)?；顒?dòng)維度中“集中注意力”、“躺下或翻身”、“長距離行走”為較難的條目，與原量表的分析結(jié)果基本一致[9]，臨床實(shí)踐中亦觀察到眩暈患者在上述項(xiàng)目中存在較大困難。參與維度中“乘坐私家車或公共交通”、“開車或騎自行車”為最難的條目，雖然這兩項(xiàng)活動(dòng)本身不會(huì)誘發(fā)或加強(qiáng)頭暈/眩暈的癥狀，但部分患者在經(jīng)歷過眩暈急性發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)的體驗(yàn)后，會(huì)留有恐慌或驚懼的心理，缺乏安全感，害怕獨(dú)自出門或活動(dòng)。該量表內(nèi)容較真實(shí)地反應(yīng)了前庭疾病引發(fā)的活動(dòng)與參與特點(diǎn)，與臨床現(xiàn)象吻合，可用于前庭功能障礙患者活動(dòng)與參與的評估，指引前庭康復(fù)方案設(shè)計(jì)。

由于眩暈癥狀急性、不穩(wěn)定性、可變性的特點(diǎn)，本研究中重測信度間隔時(shí)間為4小時(shí)，與同類研究做法相同[7,9]，檢驗(yàn)得出ICC值＞0.8，說明量表具有跨時(shí)間穩(wěn)定性。

Kirsher等指出量表需要證實(shí)反應(yīng)度后才適宜用作臨床療效評價(jià)工具[20]。本量表漢化的目的之一是評估前庭康復(fù)前后患者功能的改善，故進(jìn)行了反應(yīng)度檢驗(yàn)。研究中同時(shí)采用配對t檢驗(yàn)、效應(yīng)量（ES）和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM），力求全面地評價(jià)量表的反應(yīng)靈敏程度。本組參試者前庭康復(fù)前后ES和SRM均＞0.8，表明效應(yīng)量大[21]，量表具有極佳的反應(yīng)度，能敏感捕捉到前庭康復(fù)前后的變化，可以作為康復(fù)效果評估時(shí)的快速參考。

4 小結(jié)

前庭疾病造成的活動(dòng)與參與功能障礙困擾著大量患者，臨床上急需一份能有效評估患者活動(dòng)與參與功能的量表。本研究遵循了量表翻譯及本土化流程，采用Rasch模型對量表信效度進(jìn)行了分析，提示中文版VAP量表信效度良好，難度適宜，具有較好的測量精密性和反應(yīng)度。本研究參試者局限在BPPV患者，樣本代表性不足，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本群體的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證量表在不同前庭疾病人群中的適用性。