從麻醉安全走向患者安全保障平臺

荀澤敏, 張惠, 黃宇光

(1空軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院麻醉科, 陜西 西安 710032; 2北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科, 北京 100730)

2019年5月, 第72屆世界衛(wèi)生大會通過了關(guān)于全球患者安全行動的WHA72.6號決議, 將患者安全作為全球醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點, 并設(shè)定每年的9月17日為世界患者安全日。 在這一天, 由世界衛(wèi)生組織發(fā)起一項全球運動以提高患者安全意識, 并敦促各醫(yī)療組織致力于建設(shè)更安全的醫(yī)療保障體系。 2021年世界患者安全日的主題為“孕婦和新生兒的安全護理”, 鑒于產(chǎn)婦和新生兒在分娩期間接受不安全的醫(yī)療護理時會面臨巨大的風險和傷害, 尤其是產(chǎn)婦在分娩過程中可能經(jīng)歷巨大的身體和精神創(chuàng)傷, 世界衛(wèi)生組織敦促所有利益攸關(guān)方“現(xiàn)在就行動起來, 實現(xiàn)安全、有尊嚴的分娩”。

由于麻醉學科在我國特殊的發(fā)展歷程, 國家麻醉質(zhì)控中心和中華醫(yī)學會麻醉學分會自創(chuàng)立之日起便始終堅持以提升患者安全為首要目標, 與世界患者安全日的宗旨高度契合。 回首建國以來麻醉學科走過的崢嶸歲月, 無數(shù)麻醉先輩、麻醉同道曾經(jīng)走過和正在行進的道路都赫然矗立著“患者安全”四個大字。 而作為產(chǎn)婦安全、有尊嚴分娩的重要攸關(guān)方, 在這個具有特殊意義的日子, 我們麻醉學人站在患者安全的高度一起回望我國麻醉學科的發(fā)展, 展望麻醉學科的未來。

跳出時間和空間的局限, 從患者安全的視角來看麻醉學科的發(fā)展, 大致包括四個階段, 分別代表了麻醉學科發(fā)展過程中對患者安全的理解和追求, 尤其是麻醉學科對患者安全的實質(zhì)貢獻。

1 篳路藍縷, 為“安全麻醉”披荊斬棘

新中國成立之初, 老一輩麻醉學奠基人付出了艱苦卓絕的努力。 在缺設(shè)備、缺技術(shù)、缺人才的一窮二白的時代背景下, 竭力培養(yǎng)麻醉人才、盡快普及麻醉技術(shù)、大力創(chuàng)建麻醉單元是那個時代麻醉學發(fā)展的縮影。 麻醉人關(guān)注的患者安全的重點是如何通過提高麻醉技術(shù)、麻醉監(jiān)護能力、麻醉藥物品質(zhì)等麻醉本身的安全性, 努力打造“安全麻醉”, 為手術(shù)提供安全保障。 通過長期不懈地努力, 一批批麻醉人發(fā)奮圖強, 為我國的麻醉事業(yè)打下了堅實的基礎(chǔ), 麻醉逐漸從一個高風險、高死亡率, 令人談之色變的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展成為具有一定安全保障, 為外科手術(shù)保駕護航的不可或缺的獨立學科。

2 提高患者安全內(nèi)涵認知, 努力降低麻醉相關(guān)的醫(yī)療傷害

世界各國對患者安全的概念尚未統(tǒng)一認知, 英國國家患者安全局(National Patient Safety Agency, NPSA)給患者安全下的定義是: 醫(yī)療機構(gòu)讓患者照護更安全的過程; 美國醫(yī)學研究所將其定義為: 免予由于醫(yī)療照護或醫(yī)療差錯引起的意外傷害; WHO則更加強調(diào)減少不安全的醫(yī)療行為帶來的患者傷害。 綜合來看, 患者安全指通過采取系統(tǒng)性、預防性的措施, 盡可能減少醫(yī)療過程中不必要的傷害, 即患者安全不僅包括生命安全, 最重要的是追求醫(yī)療行為過程中的“First do no harm”。

我國麻醉學科經(jīng)歷了麻醉發(fā)展初期高死亡率, 高并發(fā)癥的發(fā)展階段后, 麻醉學界對患者安全的認識首先傾向于通過采取綜合措施降低麻醉死亡率及各類麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。 各級衛(wèi)生管理部門、各級麻醉學會、各個麻醉單元不遺余力地大力普及麻醉基礎(chǔ)監(jiān)測設(shè)備, 豐富各項麻醉管理相關(guān)工具, 引進安全可靠的麻醉藥品。 隨著脈搏血氧飽和度監(jiān)測、呼氣末二氧化碳監(jiān)測等術(shù)中監(jiān)測設(shè)備在各級醫(yī)院逐漸普及, 術(shù)中患者安全保障得以大幅提升; 各類氣道管理工具尤其是可視化氣道管理工具的廣泛應用, 極大的提升了困難氣道患者的麻醉安全; 各類安全、有效、副作用小的麻醉藥品逐漸成為我國麻醉用藥的主流, 藥物引起的患者安全隱患得以大幅降低。

經(jīng)過長時間麻醉安全體系的探索, 我國眾多大型醫(yī)院的麻醉安全性率先得到了質(zhì)的提升, 其麻醉相關(guān)的死亡率已經(jīng)接近或者超過發(fā)達國家平均水平。 彼時關(guān)于麻醉醫(yī)療服務的可及性及同質(zhì)化麻醉的討論日漸深入, 國家麻醉質(zhì)控中心及各地麻醉質(zhì)控中心先后成立, 旨在通過建章立制, 設(shè)定標準, 優(yōu)化流程, 統(tǒng)一培訓等綜合措施, 在全國范圍內(nèi)快速降低麻醉相關(guān)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率, 全面提升麻醉質(zhì)量, 構(gòu)建覆蓋全國的安全麻醉體系。 尤其是國家麻醉質(zhì)控中心先后頒布了兩版麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標, 引導各級麻醉單元通過有效提高包括人員配備在內(nèi)的基礎(chǔ)質(zhì)量, 包括監(jiān)測水平在內(nèi)的環(huán)節(jié)質(zhì)量等措施達到以有效降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥為主要終點的結(jié)果質(zhì)量。 國家麻醉質(zhì)控中心、中華醫(yī)學會麻醉學分會、中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會, 在踐行同質(zhì)化麻醉醫(yī)療服務方面做了大量卓有成效的工作, 隨著專門針對基層醫(yī)院麻醉學科的建設(shè)、麻醉安全體系的構(gòu)建、麻醉人才的培養(yǎng)等專題研討及實踐不斷深入, 以及麻醉規(guī)培體系的逐步完善, 基層醫(yī)院的麻醉安全保障水平得到了顯著提升, 我國麻醉相關(guān)的患者安全保障體系初步構(gòu)建完成。

隨著麻醉設(shè)備日趨先進、麻醉藥品不斷更新、麻醉技術(shù)日臻成熟, 麻醉安全風險得到有效控制, 尤其是技術(shù)性因素導致的麻醉風險顯著降低, 而非技術(shù)性因素逐漸成為造成麻醉不安全事件最重要的因素, 如用藥錯誤、不安全的流程、麻醉醫(yī)生疲勞、搶救壓力導致的認知提取障礙等, 因此, 如何降低非技術(shù)性因素導致的麻醉安全風險成為麻醉學界關(guān)注和討論的重點, 各項旨在預防各種可避免的不安全事件的安全措施不斷被提出并廣泛應用于臨床。 其中一些標志性的事件和措施正在或已經(jīng)改變了既往的麻醉習慣, 為麻醉安全提供了堅實的保障。 三方核查制度的引入和改良, 不僅可以有效避免惡性不安全事件的發(fā)生, 更重要的是其倡導的核查清單制度, 為確保麻醉安全提供了重要思路, 現(xiàn)已廣泛應用于包括設(shè)備檢查、藥品使用、感染控制等關(guān)乎麻醉患者安全的各個方面; 各項認知輔助措施常態(tài)化開展, 模擬培訓、急救演練, 讓麻醉醫(yī)生在不傷害患者的前提下有效提升臨床操作技術(shù)和急救能力, 尤其是急救手冊的引入, 從根本上改變了傳統(tǒng)的急救模式, 高壓狀態(tài)下的認知提取障礙被有效打破, 麻醉醫(yī)生可以更加從容的領(lǐng)導和處理急救問題, 團隊的力量得以充分發(fā)揮, 實踐證明這一模式可以顯著提高搶救成功率; 國家麻醉質(zhì)控中心、各級麻醉學會充分認識到麻醉相關(guān)不良事件上報制度的必要性, 鼓勵和收集各類不良事件上報, 并在各種學術(shù)活動中對于一些典型不良事件進行廣泛的探討, 制定行之有效的制度, 在更大范圍內(nèi)避免同類事件的發(fā)生; 《麻醉安全與質(zhì)控》雜志的創(chuàng)辦凝聚了國內(nèi)麻醉學者的智慧和力量, 引導麻醉醫(yī)護人員采用科學的方法, 避免麻醉過程中各種不安全事件, 全面提高麻醉管理質(zhì)量, 提升麻醉安全保障水平; 中華醫(yī)學會麻醉學分會與美國麻醉患者安全基金會(APSF)深入合作, 秉持“傳播患者安全信息和理念, 聚焦患者安全”的核心目標, 創(chuàng)建并出版中文版APSF通訊, 將國際前沿的麻醉患者安全理念持續(xù)引入國內(nèi), 促進我國麻醉患者安全不斷前行; 《圍術(shù)期用藥錯誤專家共識》是眾多麻醉安全領(lǐng)域的專家, 首次從避免麻醉不安全事件的視角編寫的相關(guān)專家共識; 國家質(zhì)控中心倡導的麻醉質(zhì)量提升項目穩(wěn)步推進, 從涉及患者安全的各個角度出發(fā), 旨在減少麻醉過程中的各種不全事件, 這一模式不僅從形式上開拓了提升患者安全的方法, 更重要的是將項目管理理念引入麻醉患者安全解決了促進麻醉患者安全的方法學問題, 為我國麻醉患者安全的持續(xù)進步奠定了堅實的基礎(chǔ)。

3 關(guān)注圍術(shù)期安全, 構(gòu)建圍術(shù)期安全保障平臺

圍術(shù)期患者死亡率是評價患者圍術(shù)期安全水平的重要指標, 也是評價手術(shù)和麻醉質(zhì)量與安全的重要指標, 2014年世界衛(wèi)生組織已將其列入《全球100項核心健康指標》。 當前麻醉相關(guān)的死亡率已經(jīng)很低, 但并不代表手術(shù)患者的安全得到了根本保障, 各類數(shù)據(jù)顯示圍術(shù)期患者的死亡率依然很高。 近年來發(fā)達國家的圍術(shù)期死亡率(術(shù)后30 d)為0.2% ～9.8%, 我國尚未建立獲取大樣本圍術(shù)期死亡率的渠道, 但是從局部的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看其數(shù)值依然很高。 作為一名麻醉醫(yī)務工作者, 我們不僅要做好安全麻醉, 更要從宏觀的患者安全的角度出發(fā), 采取一切可能的措施, 讓每一位經(jīng)歷過麻醉的患者得到更大的安全保障。

在這一背景下, 國內(nèi)一批優(yōu)秀的麻醉先行者將麻醉關(guān)注的重點從麻醉相關(guān)的近期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率先延伸到圍術(shù)期全程, 研究的熱點也逐漸過渡到麻醉與圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。 可以看到, 麻醉領(lǐng)域?qū)β樽戆踩恼J知又有了更深層次的理解和追求, 麻醉醫(yī)務工作者不僅為患者提供更安全的麻醉, 更為患者謀求安全渡過整個圍術(shù)期。

加速外科康復在麻醉界得到了廣泛認可和快速推廣, 通過在圍術(shù)期實施各種已證實有效的方法減少手術(shù)患者的應激及并發(fā)癥, 減少生理及心理創(chuàng)傷, 降低圍術(shù)期死亡率及縮短住院時間, 加速患者康復。 加速外科康復理念下患者安全包含了減少應激、減少并發(fā)癥、減少生理心理創(chuàng)傷, 而這些都與麻醉管理密切相關(guān), 麻醉醫(yī)生對患者安全的照護不再局限于術(shù)前麻醉評估、術(shù)中麻醉管理、術(shù)后麻醉并發(fā)癥的處理, 而是通過多種多學科會診協(xié)作的形式, 更廣泛的參與到圍術(shù)期患者管理的各個方面, 積極采取更有利于患者安全的各項麻醉措施, 力促患者快速康復, 有力提升患者安全。

同期, 各種各樣的圍術(shù)期患者安全理念不斷涌現(xiàn), 如圍術(shù)期手術(shù)之家, 圍術(shù)期MDT等, 這些模式同樣帶來了麻醉醫(yī)生承擔的患者安全保障工作的自然延伸。

隨著我國麻醉醫(yī)務工作者承擔的患者安全任務邊界的逐漸擴展, 我們正在“從麻醉學向圍術(shù)期醫(yī)學”轉(zhuǎn)變, 麻醉學科走出手術(shù)室, 擁抱圍術(shù)期的宏大構(gòu)想, 也正式將麻醉醫(yī)生從保障麻醉安全推向保障患者圍術(shù)期安全。 安全麻醉、學術(shù)麻醉、品質(zhì)麻醉和人文麻醉成為麻醉人新的追求。 以人為本, 一起強大, 民生情懷, 學科擔當。

4 醫(yī)療安全保障平臺

中華醫(yī)學會麻醉學分會曾提出了麻醉學科發(fā)展的五大愿景, 其中包括“成為推動舒適化醫(yī)療發(fā)展的主導學科”“保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學科”。 回望我國麻醉學科的發(fā)展史, 這極具前瞻性的愿景正在發(fā)生。 如果說以前的麻醉始終要為手術(shù)服務, 那么今天的麻醉已經(jīng)不再完全依附于手術(shù)。 有一些為麻醉學科發(fā)展指明方向的標志性事件正在發(fā)生。

從患者安全的角度理解, 醫(yī)療行為中的“No Harm”自然包括診療過程中享受無痛的舒適化醫(yī)療的權(quán)利。 目前各種各樣的無痛診療技術(shù)日趨普及, 麻醉醫(yī)務工作者奔波于各類無痛診療室, 麻醉已經(jīng)成為推動舒適化醫(yī)療, 實現(xiàn)醫(yī)療“No Harm”的重要力量。

“無痛分娩”已經(jīng)有100余年的歷史, 我國無痛分娩的起步晚, 且由于諸多因素限制遠未普及。 2017年《中國無痛分娩白皮書》發(fā)布, 明確指出: 疼痛為第五生命體征, 產(chǎn)痛對母嬰有害, 醫(yī)護人員共同努力減少產(chǎn)痛是職責所在。 《白皮書》指出, 大多數(shù)非藥物鎮(zhèn)痛的有效性存疑, 硬膜外鎮(zhèn)痛是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。 顯然, 麻醉醫(yī)生將是推進無痛分娩的中堅力量, 尤其是近2年麻醉醫(yī)務工作者克服重重困難, 為無痛分娩的快速推進做出了卓有成效的努力。 2021年中國麻醉周將“分娩鎮(zhèn)痛護新生”納入活動主題, 與今年患者安全日主題“孕婦和新生兒的安全護理”不謀而合, “現(xiàn)在就行動起來, 實現(xiàn)安全、有尊嚴的分娩”不僅是一句口號, 更是我國麻醉工作者正在努力踐行的使命。

麻醉治療學是研究應用麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術(shù)直接治療病癥, 其理念已經(jīng)提出多年, 但一直未能有效推進。 近年來, 針對麻醉學科發(fā)展方向的討論日趨激烈, 一些大型醫(yī)院開始嘗試將麻醉治療學的理念應用于實踐, 解決目前非麻醉技術(shù)難以解決的很多嚴重影響患者生活質(zhì)量的病癥, 如神經(jīng)相關(guān)性疾病、某些皮膚病等。

以無痛診療、無痛分娩、麻醉治療學為標志, 未來會有更多的麻醉需求, 包括鎮(zhèn)靜需求、鎮(zhèn)痛需求、改善睡眠的需求等。 這些需求都會顯著改變我們對麻醉安全的理解, 尤其會極大擴展麻醉學科的醫(yī)療服務范圍, 疊加麻醉醫(yī)生天然具備的急救能力, 必將更大范圍的為醫(yī)療安全提供有效保障, 如此, 麻醉學科成為保障患者安全的平臺型學科的發(fā)展路徑已然清晰。

當然, 從患者安全角度看到麻醉發(fā)展的幾個重要階段并無明確的時間界限, 更多的是不同的患者安全認知層面下多維度的協(xié)同進步。 回看歷史, 可明得失, 放眼世界, 方知未來, 患者安全已經(jīng)成為世界衛(wèi)生健康領(lǐng)域的核心共識, 未來我們要著重從保障患者安全的角度思考麻醉學科的發(fā)展, 無論選擇何種道路, 我們必須腳踏實地打造安全麻醉, 減少麻醉帶來的傷害, 促進圍術(shù)期患者安全, 盡最大能力建設(shè)患者安全保障平臺！