脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)狀況及影響因素分析

趙玲玲 韋榮泉 蘭梅卉 陳英 廖丹 邵笑

由于惡性腫瘤患者營養(yǎng)攝入減少和消耗增加，其營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，約為40%～80%[1]。一項納入7079例惡性腫瘤患者的Meta分析表明，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)54.95%[2]。腫瘤患者營養(yǎng)不良與術(shù)后感染、死亡、免疫功能下降、并發(fā)癥增加、住院時間延長等一系列臨床不良結(jié)局有關(guān)[3-4]。同時，營養(yǎng)不良與腫瘤轉(zhuǎn)移存在相互影響和促進(jìn)的密切關(guān)系，腫瘤轉(zhuǎn)移是致患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素[5]。脊柱是繼肝、肺之后第3大最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位，40%～70%的惡性腫瘤患者會發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[6]。鑒于病灶及分期的特殊性，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床治療主要以手術(shù)解除神經(jīng)壓迫、減輕痛苦、提高術(shù)后生活質(zhì)量、延長生存時間為主[7]，因此對術(shù)后并發(fā)癥的觀察與控制極為重要。研究顯示脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，平均為26.87%[8]。進(jìn)行營養(yǎng)治療的第一步則是選擇合適的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具對患者進(jìn)行篩查和評估。本研究采用由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會指南推薦采用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）[9]，對101例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，并分析營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)，以期對患者采取個體化、針對性的營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020年5月—2021年5月廣西省某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院住院治療的101例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者為調(diào)查對象。入選條件：經(jīng)臨床癥狀、影像檢查或組織病理學(xué)檢查診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；溝通無障礙者，能順利回答問題；知情同意，自愿參加。排除條件：昏迷或意識障礙者；拒絕參加本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查:內(nèi)容包括人口學(xué)資料即性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、學(xué)歷、家庭人均月收入、醫(yī)保類型；疾病相關(guān)資料：①原發(fā)腫瘤類型。根據(jù)Tomita評分，將原發(fā)腫瘤類型分為：快進(jìn)展型（原發(fā)于肺、胃、食管、鼻咽、肝、胰腺、膀胱、黑色素瘤、肉瘤等生長快的惡性腫瘤、其他少見的惡性腫瘤以及原發(fā)灶不明者）、中速進(jìn)展型（原發(fā)于腎臟、子宮、卵巢、結(jié)直腸等生長較快的惡性腫瘤）、慢進(jìn)展型（原發(fā)于乳腺、甲狀腺、前列腺、睪丸等生長較慢的惡性腫瘤）[6]。②受累脊椎數(shù)量。③合并基礎(chǔ)疾病。冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、高血壓等。④實(shí)驗室指標(biāo)。于患者入院后第2天空腹抽取靜脈血，檢測血紅蛋白（HGB）、白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）。

（2）NRS 2002：由營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡調(diào)整評分3部分組成，總評分≥3分則說明患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，若評分＜3分則表示患者暫不存在營養(yǎng)風(fēng)險，無需營養(yǎng)支持。該量表的靈敏度＞83%，特異度＞90%，已被證明是預(yù)測腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的有效工具，且內(nèi)容簡單、操作性強(qiáng)[10]。最后，BMI＜18.5的患者計3分，評定為營養(yǎng)不良[11]。對符合納入條件的研究對象在其入院48 h內(nèi)由專人采用NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

（3）Barthel指數(shù)（BI）：BI是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的評估患者日常生活活動能力（ADL）的工具，包括進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、行走十項內(nèi)容，總分（0～100）分，將自理能力等級分為重度依賴（≤40分）、中度依賴（41～60分）、輕度依賴（61～99分）、無需依賴（100分）。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，具有良好的信度[12]。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前征得醫(yī)院相關(guān)部門和科室的同意，嚴(yán)格按照研究的納排標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，調(diào)查時由研究者本人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明調(diào)查的目的、意義、填寫方式及保密原則，征得患者同意，面對面詢問患者由研究者填寫問卷或量表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料使用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用 Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況

共調(diào)查101例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男58例，女43例。年齡16～80歲，平均52.14±12.18歲，存在營養(yǎng)風(fēng)險者21例，發(fā)生率為20.79%。

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的單因素分析

2.2.1 不同人口學(xué)特征脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的單因素分析 不同性別、學(xué)歷、家庭人均月收入、原發(fā)腫瘤類型、受累脊椎數(shù)、基礎(chǔ)疾病數(shù)、ADL分級患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡段、醫(yī)保類型患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的單因素分析

2.2.2 有無營養(yǎng)風(fēng)險脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示有、無營養(yǎng)風(fēng)險的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的PA和TP指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但BMI、HGB、ALB指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 有、無營養(yǎng)風(fēng)險患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的多因素分析

采用二分類Logistic 回歸分析，以營養(yǎng)狀況（無營養(yǎng)風(fēng)險=1，有營養(yǎng)風(fēng)險=2）作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，結(jié)果顯示以醫(yī)保類型為新農(nóng)合的患者和BMI越低的患者更容易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險，新農(nóng)合患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率是城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊叩?.937倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 患者營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為20.79%，低于國內(nèi)外相關(guān)研究[4,11,13]，可能原因為本組患者經(jīng)濟(jì)水平相對較高（家庭人均月收入在1000以下的患者僅占14.85%，城鎮(zhèn)患者比例為54.46%），其有相對較好的經(jīng)濟(jì)能力用于營養(yǎng)支出，另外研究表明消化道腫瘤患者由于消化吸收功能障礙更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[14]，而本組患者中無消化道腫瘤患者，這也是本次調(diào)查中脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低于其他研究的可能原因之一。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的老年患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，為45.45%，與魏雨佳等[15]研究結(jié)果一致，分析原因為老年患者由于各臟器功能存在退化、生理儲備下降，導(dǎo)致抗應(yīng)激能力相對薄弱，更容易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險，但本組患者中老年僅占21.78%，可能拉低了總體營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率。本研究中單因素分析和二分類Logistic 回歸分析結(jié)果均顯示醫(yī)保類型為新農(nóng)合的患者相對城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高，分析原因為新農(nóng)合患者基本來自農(nóng)村，其醫(yī)療報銷比例低于城鎮(zhèn)醫(yī)保，而腫瘤治療費(fèi)用巨大，使得新農(nóng)合醫(yī)?；颊吒P(guān)注腫瘤治療本身，而無力應(yīng)對額外的營養(yǎng)消費(fèi)，另外城鎮(zhèn)居民的收入相對較高，其健康意識強(qiáng)，享受醫(yī)療資源的機(jī)會更多，對疾病治療相關(guān)的并發(fā)癥重視程度更高。這提示醫(yī)護(hù)人員要重視老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，針對低收入、農(nóng)村患者要向其宣講發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的危害性，增強(qiáng)其健康自護(hù)意識，并根據(jù)患者情況合理用藥、適當(dāng)進(jìn)行營養(yǎng)支持。

3.2 存在營養(yǎng)風(fēng)險的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)不容樂觀

本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者BMI、HGB、ALB指標(biāo)水平顯著低于無營養(yǎng)風(fēng)險患者（P＜0.05），且低于正常范圍。本組發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的患者BMI為18.48±2.65，存在不同程度的體重下降，與陳娟等[16]研究一致，體重丟失對營養(yǎng)評分有顯著影響，會導(dǎo)致更差的營養(yǎng)狀態(tài)，行進(jìn)一步二分類Logistic 回歸分析顯示，BMI確實(shí)是營養(yǎng)風(fēng)險的重要影響因素，提示保持能量攝入平衡十分重要。研究顯示大部分腫瘤患者存在營養(yǎng)性貧血、低蛋白血癥等問題[17]。本研究中有營養(yǎng)風(fēng)險患者的HGB、ALB指標(biāo)均低于正常水平，提示HGB、ALB指標(biāo)與NRS2002對營養(yǎng)狀態(tài)的評估有較好的一致性，與李娟等[18]研究結(jié)論一致。攝入不足、吸收不良、消耗增加導(dǎo)致HGB合成減少，ALB是衡量人體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一，與預(yù)后密切相關(guān)。研究表明，術(shù)前術(shù)后低ALB水平、術(shù)后HGB低水平是脊柱術(shù)后感染的重要危險因素[19]。惡性腫瘤患者由于腫瘤治療相關(guān)因素、代謝紊亂、炎性反應(yīng)及患者心理因素等易導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少而消耗增加，出現(xiàn)能量-蛋白質(zhì)失衡、負(fù)氮平衡，進(jìn)一步增加營養(yǎng)風(fēng)險。因此，醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)監(jiān)測脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的BMI、HGB、ALB指標(biāo)，并根據(jù)《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識》[20]和《腫瘤營養(yǎng)學(xué)的指南與實(shí)踐》[21]指導(dǎo)對患者進(jìn)行適宜的營養(yǎng)支持。

4 小結(jié)

惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，可導(dǎo)致患者預(yù)后更差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近年來隨著腫瘤營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，腫瘤營養(yǎng)治療已被越來越多的臨床工作者認(rèn)識和重視，進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的首要步驟是選擇合適的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進(jìn)行評估。本研究采用NRS2002對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評定，結(jié)果顯示年齡≥60歲、醫(yī)保類型、BMI、HGB、ALB是營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查并針對不同的影響因素制訂實(shí)施個體化的營養(yǎng)支持方案。本研究存在一定局限性：為橫斷面調(diào)查研究，樣本量較小，且未能進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)與患者預(yù)后的相關(guān)性分析。今后，我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步行前瞻性研究，分析脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者不同營養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、生存時間等的相關(guān)性，以期為患者制定個體化、針對性的營養(yǎng)支持療法，提高患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。