微波照射聯(lián)合中藥高位保留灌腸治療肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床研究

施國(guó)強(qiáng) 涂冬梅 吳昊鶴 楊愛(ài)水 賴筱林 沈瑞南

(欽州市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，廣西欽州市 535099)

肝硬化是長(zhǎng)期慢性肝損傷的結(jié)果，慢性肝損傷能夠?qū)е赂谓M織炎癥壞死、纖維化以及假小葉形成，使肝組織血管扭曲變形和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能受損和門靜脈高壓[1]。根據(jù)并發(fā)癥的臨床分期，肝硬化可分為代償期肝硬化(未出現(xiàn)腹水癥狀)、失代償期肝硬化(存在腹水癥狀)[2]。失代償期肝硬化患者常伴有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。SBP是由于腸道細(xì)菌頻繁移位，腸道細(xì)菌穿過(guò)腸道屏障，定植于腹水導(dǎo)致[3]，其患病率僅次于尿路感染，約10%的肝硬化腹水患者會(huì)發(fā)生SBP[4]，該疾病常難治愈，且易復(fù)發(fā)，病死率接近60%[5]。SBP的主要致病菌為革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌和克雷伯氏菌[6]。臨床上對(duì)于此類患者常采用抗感染、護(hù)肝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等方式治療，引起炎癥和感染的細(xì)菌部分來(lái)源于腸道的細(xì)菌轉(zhuǎn)移，而西醫(yī)治療時(shí)常針對(duì)患者的腹部，而忽視了對(duì)腸道的管理治療。采用中藥煎煮液對(duì)患者進(jìn)行高位保留灌腸，藥液通過(guò)腸道黏膜吸收入血，達(dá)到局部和全身治療的效果，同時(shí)可有效調(diào)節(jié)腸道的菌群，控制腸道菌群的移位。微波照射是熱療的一種，可促進(jìn)照射部位的局部血液循環(huán)和炎癥組織的吸收，加快局部組織腫脹的消退[7]。本研究在臨床常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，采用微波照射聯(lián)合中藥煎煮液高位保留灌腸的方式治療肝硬化腹水合并SBP患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2020年1月來(lái)我院就診的肝硬化腹水合并SBP患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對(duì)照組，各46例。觀察組男26例、女20例，平均年齡(47.32±7.24)歲，其中乙型肝炎肝硬化30例、丙型肝炎肝硬化9例、酒精性肝硬化2例、其他原因5例；對(duì)照組男24例、女22例，平均年齡(49.53±6.86)歲，乙型肝炎肝硬化27例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化4例、其他原因3例。兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為肝硬化腹水伴有SBP；腹部壓痛、腹肌緊張；腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞(white blood cell，WBC)大于500×106/L或多形核細(xì)胞大于250×106/L；腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他疾病引發(fā)的SBP；對(duì)治療方案采用的中草藥存在過(guò)敏反應(yīng)；存在其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)法配合治療方案實(shí)施。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療和抗生素治療。常規(guī)治療：嚴(yán)格控制作息時(shí)間，補(bǔ)充足量維生素；藥物護(hù)肝；合理地補(bǔ)充血漿、白蛋白以及運(yùn)用利尿劑維持患者的電解質(zhì)平衡以防止電解質(zhì)紊亂帶來(lái)的各種并發(fā)癥。抗生素治療：采用三代頭孢類抗生素聯(lián)合左氧氟沙星治療，治療期間持續(xù)跟蹤患者腹水消退情況以及腹水檢查結(jié)果，及時(shí)對(duì)治療方案作出合理調(diào)整，以適應(yīng)患者治療的需求。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用復(fù)方中藥煎煮液高位保留灌腸聯(lián)合微波照射治療。灌腸中藥方為陜西中醫(yī)常占杰醫(yī)師長(zhǎng)期運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)方，方藥如下：車前子12 g，蒲公英15 g，劉寄奴15 g，生大黃20 g，生牡蠣30 g，枳實(shí)15 g，芍藥12 g，牡丹皮15 g，茵陳12 g，梔子12 g，厚樸15 g，槐花15 g，生黃芪20 g，葛根15 g。用此方按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)煎煮制成150 mL藥液?；颊吲疟闱謇砟c道后，側(cè)臥于病床上，雙腿彎曲，灌腸的藥液預(yù)先加熱至40 ℃上下，灌腸液裝入灌腸器內(nèi)，將灌腸器的一端插入患者肛門，動(dòng)作盡量輕柔，從肛門口插入約20 cm左右，以35～40滴/min滴入腸道內(nèi)，灌腸完畢后，囑咐患者左右側(cè)臥分別保持15 min，以促進(jìn)藥液的充分吸收，達(dá)到治療的效果。治療期間密切關(guān)注患者的狀態(tài)或其他不良反應(yīng)。中藥高位保留灌腸1次/d，臍周微波照射每次治療時(shí)間為30 min，2次/d，持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。顯效：患者的腹膜炎臨床癥狀和體征消失，體溫處于正常范圍內(nèi)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水基本消退；有效：腹膜炎的臨床癥狀減輕，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水的WBC或多形核白細(xì)胞數(shù)量減少，但未恢復(fù)到正常水平；無(wú)效：未達(dá)到上述的標(biāo)準(zhǔn)；死亡：患者在治療過(guò)程中死亡?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)治療前后腹水檢測(cè)指標(biāo)。治療前后，在超聲檢查輔助下對(duì)患者行腹腔穿刺，取患者腹水10 mL，分成兩等份，加入EDTA-K2進(jìn)行抗凝處理，采用日本希森美康XT-1800i全自動(dòng)血液分析儀對(duì)患者腹水進(jìn)行分析，以流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法對(duì)WBC、中性粒細(xì)胞(neutrophil, NEUT)進(jìn)行計(jì)數(shù)。另取5 mL腹水樣本置于離心管，進(jìn)行離心處理，離心機(jī)設(shè)置為3 500 r/min，離心時(shí)間15 min，離心完畢后取上清液保存于-80 ℃超低溫冰箱，待檢。采用放射免疫法檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，方法嚴(yán)格遵照試劑盒(美國(guó)雅培公司)說(shuō)明書(shū)。PCT正常值為0～0.5 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)中的曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 治療前后腹水檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者腹水中的WBC、NEUT、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者的上述指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腹水檢測(cè)指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

SBP是肝硬化腹水患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。由于“腸-肝軸”的連接作用，菌群失調(diào)的同時(shí)腸道的屏障保護(hù)功能受損，腸道壁對(duì)其他物質(zhì)的通透性增大，門靜脈高壓相關(guān)的腸道運(yùn)動(dòng)異常使得腸道過(guò)度繁殖的細(xì)菌易位，定植于腹膜淋巴結(jié)。晚期肝硬化患者的典型免疫缺陷也是導(dǎo)致SBP的一個(gè)影響因素，該免疫系統(tǒng)的損害是由許多機(jī)制引起的，如細(xì)胞減少、蛋白質(zhì)減少和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，以及來(lái)自內(nèi)臟循環(huán)的有毒和感染性物質(zhì)的擴(kuò)散[8]。SBP預(yù)后差，若病情不能及時(shí)控制，可能會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)展為肝腎綜合征、細(xì)菌感染性休克等，嚴(yán)重危及患者生命。因此，患者早期正確診斷和接受治療是降低SBP發(fā)生率的重要途徑。

SBP的常規(guī)治療包括抗感染、藥物護(hù)肝、合理補(bǔ)充血漿白蛋白、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)菌群等?？垢腥緫?yīng)根據(jù)患者腹水細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果，挑選出最合適的抗生素。SBP的致病菌大多為革蘭陰性菌，如大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌等，該類細(xì)菌能產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素誘導(dǎo)機(jī)體的感染[9]。但實(shí)際臨床應(yīng)用上并沒(méi)有確切的特效藥物用來(lái)治療內(nèi)毒素血癥。

在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論中，濕、熱、毒邪類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中內(nèi)毒素的概念，腸道是體內(nèi)菌群數(shù)量最大的部位，為內(nèi)毒素的源頭。研究表明[10-11]，慢性肝病患者多具有或輕或重的腸源性內(nèi)毒癥，肝功能的損害與內(nèi)毒素的水平呈正相關(guān)。由于“腸-肝軸”的相互連接作用，肝病患者可通過(guò)清腸通腑促進(jìn)腸內(nèi)毒素排泄，進(jìn)而緩解腹痛、腹脹等病癥。腸道的細(xì)胞膜多具有一定的選擇透過(guò)性，因此采用中藥高位保留灌腸可通過(guò)局部吸收入血，避免了經(jīng)口服帶來(lái)的胃腸道刺激和可能的首過(guò)效應(yīng)。灌腸中藥方中的各味中藥搭配相得益彰，達(dá)到強(qiáng)肝解毒、利水除濕、活血消腫等功效。茵陳、丹皮、蒲公英、梔子清熱活血、利膽護(hù)肝；車前子利尿通淋、瀉肝熱；葛根、劉寄奴、赤芍、槐花散血活血，消腫止痛；生牡蠣平肝潛陽(yáng)、收斂固澀；生黃芪補(bǔ)中益氣、除毒生?。簧簏S、枳實(shí)、厚樸消積導(dǎo)滯，消除脘腹脹滿，其中大黃這一味藥具有很強(qiáng)的泄下作用，能夠刺激胃腸道的蠕動(dòng)，以利于減少內(nèi)毒素在腸道的滯留時(shí)間，減少機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的吸收。有研究表明[12]，葛根中提取的葛根素在體外的抗菌實(shí)驗(yàn)中對(duì)大腸桿菌以及枯草芽孢桿菌表現(xiàn)出良好的抗菌效果。

本研究在傳統(tǒng)的綜合療法基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用了中藥高位保留灌腸和微波照射療法，結(jié)果顯示觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后腹水中的WBC、NEUT、PCT水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示中藥高位保留灌腸聯(lián)合微波照射治療可提高肝硬化腹水并SBP患者的治療效果。分析原因如下：(1)中藥高位保留灌腸的方法使得藥液直接通過(guò)腸道黏膜吸收入血，避免了患者胃腸功能差導(dǎo)致的吸收難問(wèn)題，而且由中藥煎煮而成的灌腸液可減輕腸道菌群的易位，同時(shí)改善腸道部位的血液循環(huán)情況，減輕炎癥反應(yīng)，縮短病程持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者的小便排出量，降低血清中的PCT和內(nèi)毒素水平，恢復(fù)肝臟的代謝功能。(2)微波療法是通過(guò)微波熱效應(yīng)對(duì)局部組織起作用，能改善局部的血液循環(huán)，緩解局部組織的疼痛，而且能對(duì)局部毛細(xì)血管起作用，促進(jìn)水腫液的吸收，具有操作方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，中藥高位保留灌腸聯(lián)合微波照射治療肝硬化腹水并SBP患者的效果顯著，縮短了患者發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀的持續(xù)時(shí)間，降低腸源性內(nèi)毒素血癥、肝腎綜合征等疾病的發(fā)病率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。