電針治療職業(yè)性噪聲聾伴發(fā)抑郁癥狀療效觀察

鄧小峰,羅巧,郭集軍,楊愛初,賴麗麗,徐琳,夏麗華

(廣東省職業(yè)病防治院/廣東省職業(yè)病防治重點實驗室,廣州 510300)

隨著城市化和工業(yè)化的發(fā)展,職業(yè)噪聲聾(occupational noise-induced deafness, ONID)近年來的發(fā)病呈井噴式的發(fā)展態(tài)勢,目前已是我國發(fā)病率僅次于塵肺,位居第二的職業(yè)病病種[1]。因其耳鳴、耳聾癥狀的復(fù)雜性及療效的不穩(wěn)定性,可引發(fā)患者出現(xiàn)精神心理障礙。一項來自韓國的全國性調(diào)查結(jié)果表明,職業(yè)性噪聲煩惱與心理健康顯著相關(guān),包括抑郁癥狀和自殺意念[2]。本課題組前期的研究也發(fā)現(xiàn),大約有半數(shù)左右的 ONID患者伴有抑郁癥狀[抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)＞50 分)][3]。抑郁情緒不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,也容易放大臨床癥狀,影響治療效果,甚至成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。針刺治療立足于整體氣血臟腑的調(diào)節(jié),不僅改善耳聾、耳鳴等癥狀,還可以調(diào)節(jié)抑郁、焦慮情緒,同時又可改善情緒導(dǎo)致的軀體癥狀。臨床廣泛用于各類抑郁癥的治療并取得了較好的療效[4]。本研究采用隨機(jī)平行對照的臨床試驗方案,觀察電針對噪聲聾患者的抑郁、焦慮癥狀、睡眠情況、聽力受損、耳鳴程度的改善作用,客觀評估針刺治療職業(yè)性噪聲聾并發(fā)抑郁癥狀的療效,為針刺治療ONID伴發(fā)的抑郁癥狀提供臨床科學(xué)數(shù)據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法,選取2017年3月至2018年1月在廣東省職業(yè)病防治院住院治療的60例ONID患者作為研究對象。采用SPSS19.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組和對照組,每組30例。本研究為前瞻性隨機(jī)平行對照研究,ONID伴發(fā)抑郁癥狀的患者以1:1的比例隨機(jī)分配到治療組及對照組。治療過程中共脫落病例3例,其中治療組有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的暈針退出試驗,另有1人因不能耐受針刺治療也退出治療。對照組1例脫落。此3例脫落病例因未完成規(guī)定療程而未計入療效評定范圍。最終匯總符合依從方案數(shù)據(jù)集者共57例,其中,治療組28例,對照組29例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究遵循赫爾辛基宣言和中國有關(guān)臨床試驗研究法規(guī),通過廣東省職業(yè)病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(倫理審查批件號為GDHOD MEC2016013)。本研究已在中國臨床試驗注冊中心(hot://www.chictr.org/cn/)注冊,注冊號為CHiCTR-IOR-16008610。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《職業(yè)性噪聲聾的診斷》[5],經(jīng)3名以上有職業(yè)病診斷資格的專家集體診斷,同時符合國際疾病分類編碼表(ICD-10)[6]中的抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn);②初診時為首次發(fā)生抑郁障礙,抑郁障礙繼發(fā)于職業(yè)性噪聲聾之后;③漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)(17項)＞17分;④年齡≥18歲且≤60周歲;男女均可;⑤意識清楚,可以合作完成調(diào)查問卷及醫(yī)患溝通無障礙者;⑥自愿、依從性好,簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往精神疾病史或器質(zhì)性精神障礙,或其他原因所致抑郁者,或抑郁與聽力下降兩者不相關(guān)者;②有其他導(dǎo)致耳聾的耳科疾病史或耳毒性藥物使用史;③HAMD(17項)＜17分;④合并急慢性感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤或其他影響免疫狀態(tài)的疾病等需要治療者;⑤有較嚴(yán)重的視力或聽力障礙,精神發(fā)育遲滯,不能配合完成問卷調(diào)查,無法進(jìn)行溝通者;⑥本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗者;⑦特殊人群如孕婦、哺乳期婦女;⑧近期抗抑郁藥使用史,酒精或精神藥物依賴史,重度抑郁有自殺傾向者;⑨依從性可能較差或暈針、畏懼針灸者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予常規(guī)擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。連續(xù)治療2周為1個療程,共治療2個療程。

2.2 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療,主穴取百會、神庭、合谷(雙)、太沖(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、太溪(雙)。氣郁化火配行間、俠溪;氣血兩虛配血海、足三里;腎精虧虛配太溪、照海。患者取仰臥位,局部皮膚常規(guī)消毒,采用0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針直刺或斜刺4～20 mm,以上諸穴行均勻提插捻轉(zhuǎn)手法,以得氣為度。百會與神庭穴、同側(cè)合谷與內(nèi)關(guān)穴、同側(cè)太溪與太沖穴針柄分別接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200E,由南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司提供)的導(dǎo)線,刺激頻率選擇2/100 Hz疏密交替波,刺激量以患者耐受為度。每次留針30 min。隔日治療1次,1周治療3次,連續(xù)治療4周為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 抑郁癥狀評價指標(biāo)

3.1.1.1 主要評價指標(biāo)

根據(jù)各組治療前后HAMD量表總分的變化評價比較各組抑郁癥狀改善差異;根據(jù)觀察治療前后HAMD量表各項靶癥狀群因子分變化評價各組干預(yù)措施的不同作用特點及優(yōu)勢。

3.1.1.2 次要評價指標(biāo)

SDS、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale, HAMA)。

3.1.2 睡眠狀態(tài)改善的評價指標(biāo)

根據(jù)前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)評分的變化評價比較兩組睡眠狀態(tài)的改變。

3.1.3 耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory,THI)

根據(jù)前后評分的變化評價耳鳴程度的改變。

3.1.4 雙耳純音測定

雙耳純音測定結(jié)果為聽力改善的評價指標(biāo)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后HAMD量表減分率統(tǒng)計療效,減分率＝[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

痊愈:患者精神癥狀完全消失,HAMD總分降至8分以下。

顯效:患者精神癥狀明顯減輕,HAMD總分較治療前減少50%以上。

有效:患者精神癥狀減輕,HAMD總分較治療前減少25%～50%。

無效:HAMD總分較治療前減少不足25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用EpiData錄入數(shù)據(jù),采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以病例數(shù)和構(gòu)成率表示,采用Pearson卡方檢驗進(jìn)行分析。計量資料中符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對設(shè)計資料的t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本資料的t檢驗。計量資料不符合正態(tài)分布者,以中位數(shù)和第25百分位數(shù)、第75百分位數(shù)描述,比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后HAMD總分及各因子評分比較

由表2可見,從HAMD總分來看,兩組治療后均較治療前降低,治療組較對照組下降更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。從HAMD各因子評分來看,對照組體質(zhì)量和認(rèn)知障礙這兩個因子評分較治療前有明顯改善,而治療組焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、遲緩及睡眠障礙5類靶癥狀因子的評分均較治療前明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組在改善焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、遲緩及睡眠障礙4類靶癥狀因子評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后HAMD總分及各因子評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后HAMD總分及各因子評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值總分 對照組 28 20.46±3.20 19.25±3.171) 1.07±1.98治療組 29 20.79±3.69 14.00±3.611) 6.79±3.132)焦慮/軀體化評分 對照組 28 6.43±1.45 6.14±1.51 0.29±0.89治療組 29 6.39±1.69 4.07±1.081) 2.32±1.312)體質(zhì)量評分 對照組 28 1.04±0.64 0.85±0.591) 0.18±0.39治療組 29 1.00±0.72 0.71±0.661) 0.25±0.65認(rèn)知障礙評分 對照組 28 2.54±0.10 2.25±1.081) 0.29±0.59治療組 29 3.18±1.42 1.17±1.151) 1.46±1.622)遲緩評分 對照組 28 5.75±1.24 5.5±1.24 0.25±0.84治療組 29 5.86±1.11 4.29±1.331) 1.57±1.262)睡眠障礙評分 對照組 28 4.71±0.98 4.57±1.17 0.14±0.45治療組 29 4.89±0.74 3.28±0.961) 1.61±1.072)

3.4.2 兩組治療前后HAMA、SDS、SAS評分比較

由表3可見,對照組治療后HAMA、SDS、SAS評分較治療前降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后HAMA、SDS、SAS評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組HAMA、SDS、SAS評分改善較對照組明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后HAMD、SDS、SAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD、SDS、SAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

治療前 治療后 治療前后差值22.64±6.03 21.50±6.25 1.14±2.92治療組 29 21.54±5.33 17.69±5.441) 3.86±3.872)SDS評分 對照組 28 67.03±8.29 65.73±10.30 1.29±7.54治療組 29 67.63±8.39 58.33±8.261) 9.30±6.542)SAS評分 對照組 28 68.09±9.69 65.89±10.94 2.20±5.70治療組 29 65.29±7.43 59.83±6.921) 5.46±6.302)

3.4.3 兩組治療前后PSQI評分比較

由表4可見,治療組治療后PSQI評分優(yōu)于治療前,治療組PSQI評分的改善優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 28 14.28±3.63 13.97±3.98 0.31±1.69治療組 29 14.27±3.63 11.23±3.451) 3.03±2.362)

3.4.4 治療組睡眠改善與抑郁癥狀緩解相關(guān)分析

由表 5可見,睡眠改善與抑郁癥狀的改善有明顯的相關(guān)性,PSQI評分的下降與HAMD總分、軀體化因子、遲緩因子及睡眠因子評分的下降呈正相關(guān)關(guān)系(r＝0.617,P＝0.000;r＝0.269,P＝0.030;r＝0.449,P＝0.000;r＝0.325,P＝0.008)。

表5 治療組PSQI減分值與HAMD減分值之間的關(guān)系

3.4.5 兩組治療前后THI評分比較

由表6可見,兩組的治療后THI總分均得到了改善,對照組體現(xiàn)在功能性評分的降低,而治療組則表現(xiàn)在情感性評分的降低上,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組THI總分改善比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表6 兩組治療前后THI評分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后THI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值THI總分 對照組 28 81.82±12.08 79.36±11.891) 2.45±5.20治療組 29 80.95±12.62 77.74±12.911) 3.64±5.30功能性評分 對照組 28 37.36±5.14 36.10±4.681) 1.27±2.65治療組 29 28.53±5.53 26.00±5.821) 2.52±2.842)嚴(yán)重性評分 對照組 28 17.00±3.37 16.09±3.73 0.91±2.87治療組 29 36.96±5.39 36.69±4.73 0.36±3.30情感性評分 對照組 28 27.55±6.44 27.18±6.04 0.36±3.79治療組 29 15.65±3.80 15.04±4.22 0.61±2.59

3.4.6 兩組治療前后聽閾評分比較

由表 7可見,兩組治療后左耳語頻聽閾并無明顯變化,對右耳語頻及雙耳的高頻聽閾有一定改善作用(P＜0.05),但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),電針治療也未顯示出較好的提高聽力的治療效果。

表7 兩組治療前后聽閾評分比較 (±s, dB)

表7 兩組治療前后聽閾評分比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

項目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值右耳平均聽閾 對照組 28 42.72±12.14 41.55±12.221) 1.17±3.00治療組 29 44.72±12.62 43.04±12.771) 1.38±3.57左耳平均聽閾 對照組 28 43.17±14.58 42.48±15.58 0.69±3.78治療組 29 49.66±21.13 49.03±21.55 0.62±3.83雙耳高頻聽閾 對照組 28 61.59±16.86 60.55±16.971) 1.03±2.71治療組 29 65.83±16.25 63.86±16.141) 1.97±4.06

3.4.7 兩組臨床療效比較

由表 8可見,治療組總有效率為 82.1%,對照組為 10.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝29.602,P＜0.05)。

表8 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

近年多種臨床研究顯示,通過體針、頭針、電針等多種針刺治療手段均可改善耳聾、耳鳴患者的聽力損傷及耳鳴程度,另外,針灸治療抑郁癥狀的療效也被廣泛認(rèn)可。但對于耳鳴耳聾與抑郁癥狀共病治療療效的報道則不多。劉振[7]在采用頸項針聯(lián)合針刺耳周腧穴治療突發(fā)性耳聾患者的臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn),常規(guī)針刺及頸項針療法均能改善突發(fā)性耳聾患者的聽力、椎動脈及基底動脈的血流速度,以及焦慮抑郁心理狀態(tài),但二者相比,頸項針療法有更好的治療效果。樊旭等[8]觀察針灸聯(lián)合養(yǎng)心治神功法對突發(fā)性耳聾伴睡眠障礙患者的影響發(fā)現(xiàn),治療后突發(fā)性耳聾患者在聽力提高的同時,睡眠狀況也得到了有效改善。但是縱觀近年評價針灸療效的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),大多存在選穴混雜,缺乏公認(rèn)的簡便、高效的針刺處方,且多數(shù)研究存在觀察項目有限、隨機(jī)、對照性差等弊端,難以提供較為客觀、可信的臨床證據(jù)。

本課題組認(rèn)為 ONID伴發(fā)抑郁癥狀患者主要的病因病機(jī)在于氣血瘀滯,其病位主要在心、肝膽、腎及腦?；诖?筆者從病機(jī)病位入手,以調(diào)氣與寧神為治療原則,頭部穴位與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合,最終選取以百會、神庭、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、太溪為主穴來治療ONID伴發(fā)的抑郁癥狀的穴位方案。

從治療結(jié)果來看,電針不僅使患者的HAMD總分明顯降低,對于其他各項靶癥狀群因子如焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、遲緩及睡眠障礙均有不同程度的改善。說明電針對于ONID患者伴發(fā)的抑郁癥狀有較好的治療效果,使心理癥狀和軀體癥狀均得到了改善,其療效明顯高于對照組。這一結(jié)果與王錦泳[9]的報道相一致。雖然與本研究選用的針刺方法不同,其采取的是針刺耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、合谷、太沖,并在耳朵局部的耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)加懸灸的治療方法,但其結(jié)果也顯示其對神經(jīng)性耳鳴患者 HAMD量表的評分明顯下降,單純針刺組對抑郁、焦慮也有療效,但療效差于針刺＋懸灸組。同時,為了更全面地評估針刺對患者的抑郁癥狀的治療作用,在采用他評量表HAMD的同時,也采用了自評量表 SDS,研究結(jié)果也顯示,治療組患者治療后 SDS評分也明顯降低,與對照組患者相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。另外因臨床所見焦慮障礙和抑郁障礙常伴隨出現(xiàn)。如一項對1783例普通人群的流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者中有 75%符合焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),而 79%的焦慮癥患者同時被診斷為抑郁癥[10]。本研究加入焦慮障礙評價量表SAS、HAMA作為抑郁療效的次要評價指標(biāo)。治療后治療組患者的SAS、HAMA評分均較治療前明顯下降,但對照組的SAS、HAMA評分下降無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明針刺對焦慮的治療同樣療效顯著。

針刺不僅是治療抑郁的主要手段之一,對失眠也有明顯的改善作用。韓斷等[11]采用電針和單純針刺治療首發(fā)輕中度抑郁癥發(fā)現(xiàn),針刺不僅改善了抑郁癥狀,其睡眠狀態(tài)也得到了明顯的改善。本研究的結(jié)果也證實了這一點。經(jīng)電針治療4周后,治療組不僅在HAMD評分的睡眠因子改善上明顯高于對照組,其PSQI總分也明顯下降,而且PSQI評分與HAMD總分及各因子評分有明顯的相關(guān)性,而對照組患者與睡眠相關(guān)的量表評分均較治療前無明顯改善。因而筆者認(rèn)為睡眠質(zhì)量的提高是改善ONID患者抑郁癥狀的重要原因。

但在耳鳴及聽力下降的治療方面,本研究顯示治療組及對照組對患者雙耳語頻聽閾均無明顯改善,但對高頻聽閾稍有改善,但兩組組間未見差異。在耳鳴方面,兩組治療4周后THI總分均有明顯下降,但兩組組間也未見差異,針刺在本研究中未體現(xiàn)出治療耳鳴、耳聾的優(yōu)勢。這與目前國內(nèi)的報道不一致。國內(nèi)多項研究均顯示出針刺對耳鳴、耳聾的良好治療效果。如汪金宇等[12]運用耳周圍刺法對 30例神經(jīng)性耳聾患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示針刺治療神經(jīng)性耳鳴總有效率達(dá)92.6%,而神經(jīng)性耳聾總有效率也高達(dá) 91.7%。趙銘輝等[13]選取耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、中渚、足臨泣為主穴,配合辨證取穴治療 58例神經(jīng)性耳聾患者,對照組采用藥物治療,研究表明針刺治療感音神經(jīng)性耳聾的療效優(yōu)于藥物治療,且以輕度及中度聽力損失的患者療效顯著。

分析本研究針刺對耳鳴耳聾治療效果欠佳的原因,筆者認(rèn)為有以下兩點,一是 ONID這一疾病的特殊性,與其他藥物、年齡、感染等常見原因?qū)е碌亩Q、耳聾不同,噪聲聾的病理基礎(chǔ)是耳蝸部的毛細(xì)胞和聽覺神經(jīng)元受損,因毛細(xì)胞不能再生,故噪聲導(dǎo)致的感音神經(jīng)性耳聾是永久性的,這種受損被認(rèn)為是不可逆的[14-15],因而,長期以來ONID一直被認(rèn)為是難以治愈的疾病,除了佩戴助聽器和植入昂貴的人工耳蝸外,迄今尚無確切有效的治療臨床手段[16]。二是與本研究的取穴有關(guān),沈明雪等[17]對2000—2015年發(fā)表的針灸防治耳鳴耳聾的文獻(xiàn)資料進(jìn)行了回顧,發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療耳鳴、耳聾的主穴出現(xiàn)的頻次最高的穴位依次是聽宮、翳風(fēng)、聽會、耳門、風(fēng)池,基本為局部取穴。而本研究未選用上述穴位的原因是因聽宮、聽會針刺時疼痛等不適感較重,患者易產(chǎn)生畏針情緒而退出治療,所以采用與治療耳鳴、耳聾也相關(guān)的內(nèi)關(guān)、太溪等,可能缺乏了耳周局部穴位的作用也導(dǎo)致了治療耳鳴、耳聾的效果欠佳。

總之,本研究表明,本研究選取的穴位雖然對耳鳴、耳聾的改善不明顯,但可以明顯降低ONID伴發(fā)抑郁患者的抑郁、焦慮等狀況,不僅改善了抑郁的心理癥狀,對軀體癥狀也有明顯的改善作用。同時,電針對 ONID伴發(fā)抑郁患者的睡眠狀態(tài)有較好的改善作用,患者抑郁癥狀的改善與睡眠狀態(tài)的改善有相關(guān)性。

5 問題與展望

本課題的研究設(shè)計尚存在以下不足,①所有的病例均來自廣東省職業(yè)病防治院,未進(jìn)行多中心研究,存在地域、人群等的偏倚。②因ONID患者人群的特殊性,患者流動性大,部分患者失聯(lián),未能完成隨訪,對針刺緩解抑郁癥狀的遠(yuǎn)期療效評估資料尚欠缺。③由于納入標(biāo)準(zhǔn)、研究時間及經(jīng)費等方面的限制,本研究的樣本量稍顯不足。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展成熟,ONID患者伴發(fā)的抑郁、焦慮等心理障礙必將會引起臨床的重視,而針灸獨特的治療效果將會越來越廣泛地被臨床醫(yī)生接受。為了更好地為臨床提供針灸治療的證據(jù),下階段可在前期的基礎(chǔ)上,擴(kuò)大樣本量,并采取多中心的研究,增加客觀性的療效評價指標(biāo),完成隨訪,并對針刺對不同抑郁程度療效的差異做進(jìn)一步研究。