Padua血栓評估模型臨床使用現(xiàn)狀及分析

余靜 田鵬 李玲

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包含深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE)，它是指由于各種原因血管內(nèi)的血液發(fā)生凝結(jié)，使血管部分或全部堵塞的疾病。DVT和PE是一種疾病的兩種不同階段，即患者發(fā)生DVT后，血栓脫落造成PE，PE作為DVT的并發(fā)癥，往往使患者病情復(fù)雜、兇險，可使患者突發(fā)死亡。在心血管性疾病中，VTE發(fā)生率排在第三位[1], 僅低于急性冠脈綜合征和腦血管意外。國內(nèi)一項調(diào)查[2]表明VTE的發(fā)生率為2.5%,比國外報道的0.1%～0.9%更高,同樣高于亞洲人群發(fā)病率0.006%～0.02%。另一項流行病學(xué)調(diào)查顯示2007—2016年我國90家醫(yī)院住院病患VTE發(fā)病率呈升高趨勢[3]，VTE具有高發(fā)病率、高病死率,且可預(yù)防的特點,因此早期及時準(zhǔn)確評估和規(guī)范診療變得至關(guān)重要[4]。由于VTE受種族、生活方式、疾病譜的影響,不同的國家和地區(qū)有適合他們自己的風(fēng)險評估工具及診療指南[2]，常見的主要有 Padua評分[5]、Geneva評分[6]、Caprini評分和Wells 評分[7]等。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(american college of Chest Physicians, ACCP)推薦使用Padua評分對內(nèi)科住院患者進行VTE風(fēng)險評估分層[8]?！吨袊ㄐ约膊》乐沃改稀?018版中亦建議使用Padua血栓評估模型測評內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生風(fēng)險[9]。本文就Padua血栓評估模型的使用現(xiàn)況進行綜述。

1 Padua血栓評估模型介紹

Padua血栓評估模型是2010年Barbar[5]在Kucher等[10]評分基礎(chǔ)上提出的一個新的風(fēng)險評估模型，該模型共有11個危險因素，包含活動性腫瘤、既往VTE病史、近期（≤1月）創(chuàng)傷或手術(shù)、年齡和血栓傾向等，每個危險因素賦值1～3分，總分20分，根據(jù)評估得分將其分為低危(＜4分)和高危(≥4分)[11]兩個危險度。Barbar使用該模型在1180例內(nèi)科病患中進行了單中心的前瞻性研究，其中39.7%的患者被歸類為血栓形成的高風(fēng)險，在高風(fēng)險人群中，未采取血栓預(yù)防措施的患者VTE的發(fā)病率為11.0%，接受預(yù)防措施的患者中僅有2.2%出現(xiàn)VTE，由于采取充分的預(yù)防措施（藥物、機械預(yù)防），VTE事件的發(fā)生率降低了80%以上，而因預(yù)防相關(guān)引起的出血率僅為1.6%[5]，收益遠高于風(fēng)險。可見這一模型的建立，為臨床有效識別VTE高?；颊咛峁┝撕啽?、安全、有效的方法。

2 Padua血栓評估模型的應(yīng)用

Padua血栓評估模型適用人群廣，臨床可操作性強,在國內(nèi)患者中進行了較多驗證[12]。有研究[13]表明采用Padua血栓評分篩選VTE高風(fēng)險住院患者的特異度高，對內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)測價值高。代俊利等[11]應(yīng)用不同評估模型分別評價住院腫瘤患者深靜脈血栓形成的預(yù)測價值,結(jié)果顯示血栓組Padua、Caprini和Wells 模型所得評分均明顯高于對照組，Padua量表曲線下面積AUC 0.87±0.02最高，表明其在預(yù)測腫瘤住院患者VTE方面價值最高,這與張新娣等[14]的研究結(jié)果一致。李巍等[15]采用Padua血栓評估模型預(yù)測腦卒中并發(fā)VTE的效能，受試者工作曲線ROC顯示，當(dāng)Padua血栓評估模型風(fēng)險分層界值為4分時，AUC為0.762，提示Padua血栓評估模型對急性腦卒中后是否并發(fā)VTE風(fēng)險具有較好的預(yù)測價值。這與Zhou等[16]、單淑慧等[17]、楊如等[18]等研究結(jié)果一致。VTE的形成條件包括血液淤滯、高凝狀態(tài)和血管壁損傷[19]，而新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者由于全身炎癥反應(yīng)，組織缺血、缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及組織因子釋放，從而激活外源性凝血通路，促使血栓形成[20]。有研究[21-24]報道新冠病患中有20%會出現(xiàn)凝血功能障礙，且在危重癥患者中D-二聚體升高的占比更高,COVID-19患者為VTE的高危人群。高偉等[20]對212例COVID-19中PADUA評分≥4分的46例（其中22例合并VTE）患者進行研究分析得出Padua血栓評估模型能對血栓危險進行有效分級，Padua評分≥6分（AUC 0. 938，敏感度為63. 6%，特異度為95.8%對COVID-19患者的診斷有較高的特異性,較高的PADUA評分亦與COVID-19患者的院內(nèi)預(yù)后不良相關(guān)[25]。PADUA血栓評估模型用于慢阻肺患者[26-27]、重癥患者[28]、老年患者[29]VTE風(fēng)險研究取得相似結(jié)果。而在對糖尿病患者測評VTE風(fēng)險的研究[4,30]表明Padua模型測評內(nèi)科住院2型糖尿病患者發(fā)生VTE的效能較差，該評分沒有修正的Geneva評分、Wells 評分預(yù)測價值高，他們認(rèn)為可能是PADUA評分系統(tǒng)不包含高血糖、高血脂、低蛋白血癥等2型糖尿病患者易合并的常見的VTE危險因素。而劉志英等[31]在2型糖尿病患者急性肺血栓栓塞癥的預(yù)測價值研究中卻表明Padua量表預(yù)測價值高于修正的Geneva評分,與Wells PE評分的預(yù)測價值相當(dāng);但3種評分預(yù)測價值有限。

3 PADUA評估表應(yīng)用局限

世界范圍內(nèi)使用的大多數(shù)VTE風(fēng)險評估模型都是通過專家共識或回歸分析得出，以識別風(fēng)險因素，并且都存在一個或多個缺陷。雖然PADUA血栓評估模型在內(nèi)科住院患者中應(yīng)用廣泛且有較高的應(yīng)用價值，但也有一些研究表明該模型在臨床應(yīng)用中存在一定的局限。

3.1 危險等級劃分欠準(zhǔn)確

有學(xué)者表示Padua評分對住院患者VTE的危險分層效果不理想、難以有效預(yù)測VTE的發(fā)生，PADUA評估表目前將危險度分層為低危(＜4分)和高危(≥4分)，在腫瘤、癱瘓等高危人群中，使用PADUA預(yù)測模型進行測評時，大部分患者評分大于等于4分，對于這樣的高?；颊卟荒茉龠M行具體劃分，從而可能造成治療過度。Vardi等[32]在1080例膿毒血癥患者中對該量表進行驗證，其中高危患者占71%，未采取預(yù)防措施下癥狀性VTE發(fā)病率為1.24%。在王欣等[2]的研究中也證實該模型的敏感度較好, 但特異度不高, 導(dǎo)致部分較低VTE風(fēng)險患者被劃分至高危組，若依據(jù)指南積極預(yù)防，勢必會增加出血等不良事件。周冰榮等[3]將159例內(nèi)科PTE患者納入研究, 使用PADUA量表對該159例患者進行評估，結(jié)果顯示Padua量表低危組（90例， 56.6%) 的PTE患者反而多于高危組（69例，43.4%) ,與理論結(jié)果不一致。

3.2 危險因素及權(quán)重分配不合理

VTE與種族背景和疾病譜密切相關(guān)，由于不同的人群特征和疾病譜, 會產(chǎn)生偏倚, 而且在人種、體質(zhì)、生活習(xí)慣、文化等方面存在差別, 故PADUA評分中的危險因素并不完全適合于我國, 在國內(nèi)應(yīng)用時具有一定的局限性[33]。

3.2.1 危險因素較少 PADUA模型包括11個危險因素，其中雖已包括心臟衰竭、呼吸衰竭、心肌梗塞、腦卒中、感染、風(fēng)濕性疾病等疾病因素，但中國已進入高齡社會，在內(nèi)科住院患者中，特別是老年患者多病共存日益突顯，如伴有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等，可導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險增加[34]。有研究[35-37]顯示高血壓是中老年病患發(fā)生VTE的主要原因。此外，中心靜脈置管、抗腫瘤治療、機械輔助通氣、永久性起搏器置入等在內(nèi)科住院患者中是很常見的診療措施，李積鳳等[38]的研究指出中心靜脈置管等以上治療措施能夠增加VTE患病風(fēng)險，危險因素與患病風(fēng)險呈正相關(guān)。有Meta分析[39]亦顯示年齡、長期臥床、中心靜脈置管、1月內(nèi)大手術(shù)史、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肺部疾病、心力衰竭等是我國內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的主要常見危險因素。而PADUA模型并未包括以上所有國內(nèi)患者發(fā)生VET的常見危險因素，模型中危險因素偏少。此外，李金玉等[28]在其病例對照研究中發(fā)現(xiàn)女性VTE 的發(fā)病率（56.6%）高于男性（34.1%），這與國內(nèi)其他研究有差異，但與國外研究結(jié)果相似，故還需進一步研究。

3.2.2 危險因素定義不夠明確及權(quán)重分配欠合理PADUA評估模型中激素治療該條目未明確給出是雌、孕激素還是糖皮質(zhì)激素，故在使用PADUA血栓評估模型測評時有一定選擇偏倚。另外國內(nèi)相關(guān)研究[2-3]得出肥胖與預(yù)測VTE風(fēng)險無關(guān)，且西方國家肥胖標(biāo)準(zhǔn)為30,而亞洲國家以此為標(biāo)準(zhǔn)的肥胖發(fā)病率低[40]，使用該量表不一定能高效識別我國VTE高危人群。韓國的一項研究修改了肥胖的定義，認(rèn)為體質(zhì)指數(shù)≥25為肥胖，修改后識別高?；颊叩谋壤?7.8%上升到92.9%。此外，該模型包含易栓癥、蛋白S或C缺乏、Leiden v因子、凝血酶原G20210A突變等非我國患者常規(guī)檢查項目，且相應(yīng)疾病我國患者發(fā)生率極低，此條目對于我國患者形同虛設(shè)，且權(quán)重達到3分，故在一定程度上會影響該量表測評準(zhǔn)確性[2,13,35]。Padua量表中的危險因素賦值權(quán)重比基于西方人數(shù)據(jù)建立，其中活動性惡性腫瘤/化療這一因素權(quán)重為3分, 而在王欣的研究中血液科和腫瘤科患者這一危險因素非常常見, 致使這兩個科室高危患者占比較高, 雖然這兩個科室的VTE預(yù)防率較低, 但癥狀性VTE發(fā)病率并不高, 提示該模型可能過高估計了活動性惡性腫瘤/化療的權(quán)重, 權(quán)重分布并不完全適用于我國人群[2]。

4 小結(jié)

VTE臨床發(fā)病隱匿，癥狀不顯，易造成漏診、誤診，盡早識別患者院內(nèi)發(fā)生VTE的危險因素對于預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。目前國外對于VTE風(fēng)險評估模型的研究已經(jīng)比較成熟，而國內(nèi)研究起步較晚，臨床大都直接搬用國外的預(yù)測模型使用，Caprini評估表主要用于外科住院患者，而內(nèi)科住院患者VTE的測評使用Padua評估量表，該量表在評估腫瘤、重癥、呼吸、老年、新冠患者VTE風(fēng)險有一定價值，經(jīng)采取預(yù)防措施可以降低患病率，但在實際使用中，亦發(fā)現(xiàn)該量表存在一定的局限性不能準(zhǔn)確評估VTE風(fēng)險，造成預(yù)防不足或者治療過度。VTE發(fā)生率與種族背景和疾病譜密切相關(guān)，該量表基于西方人群數(shù)據(jù)建立，其中某些條目如Leiden v因子、凝血酶原G20210A突變在我國人群發(fā)病率極低，另按此模型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，國人肥胖發(fā)生率亦低下；且活動性惡性腫瘤/化療這一條目的權(quán)重分配欠合理，從而影響測評準(zhǔn)確性。PADUA評估表雖操作簡單，臨床醫(yī)務(wù)人員可操作性強，但其危險因素偏少不能真正有效識別我國高危人群，此外還有學(xué)者[41]認(rèn)為VTE發(fā)生率差異的另一種可能的解釋可能是由主治醫(yī)師進行的風(fēng)險評估不正確，在PADUA量表的所有11個變量中，行動不便是唯一的主觀變量（可能會被錯誤地評估），且此變量權(quán)重為3分。因此臨床應(yīng)用PADUA量表時應(yīng)根據(jù)不同病種患者特別是VTE高危人群的疾病特征，增加相關(guān)疾病特有的危險因素，并根據(jù)不同評定等級制訂更為詳細、更具指導(dǎo)意義的預(yù)防方案。

綜上所述，VTE與種族背景和疾病譜密切相關(guān)，中國人與西方人在疾病風(fēng)險評估方面有所不同。因此，找到潛在的VTE危險因素并開發(fā)專門針對中國住院患者的預(yù)測模型至關(guān)重要。