微型鋼板聯(lián)合Nice結(jié)與單微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨斜形骨折的對(duì)比研究

徐廣 姜岳武 毛兆光 郭亮 夏欣 徐生根

掌指骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，多見(jiàn)于擊打或擠壓暴力。若治療不當(dāng)，會(huì)對(duì)掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于掌指骨斜形骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)治療采用螺釘、微型鋼板、克氏針等復(fù)位內(nèi)固定方式，將對(duì)骨膜產(chǎn)生廣泛剝離，易造成骨折延遲愈合、疼痛、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[1]。Nice 結(jié)自發(fā)明并應(yīng)用于其他骨折治療，其操作簡(jiǎn)單、張力高、對(duì)組織創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)在骨折的切開(kāi)復(fù)位及輔助固定中展示了良好的治療價(jià)值[2]。本次研究對(duì)比分析采用微型鋼板聯(lián)合Nice 結(jié)內(nèi)固定治療掌指骨斜形骨折與傳統(tǒng)單微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨斜型骨折患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2020 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院江山分院收治的63 例掌指骨斜型骨折并行手術(shù)治療患者，其中男性39 例、女性24 例；年齡17～66 歲，平均（47.15±13.97）歲；掌骨骨折45 例，近節(jié)指骨骨折18 例，本次研究的患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①閉合性掌指骨斜形骨折；②單側(cè)單處骨折；③采用微型鋼板內(nèi)固定；④不合并其他部位骨折。并剔除病理性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組32 例中男性19 例、女性13 例；平均年齡（46.47±12.17）歲；其中擊打傷4 例、重物壓傷8 例、摔傷13 例、車(chē)禍傷7 例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（3.22±1.16）d；對(duì)照組31 例中男性20 例、女性11 例；平均年齡為（47.83±15.78）歲；其中擊打傷6 例、重物壓傷5 例、摔傷11 例、車(chē)禍傷9 例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（3.39±1.45）d。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本次研究均知情同意。兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 研究組采用微型鋼板聯(lián)合Nice 結(jié)內(nèi)固定治療。助手牽引患指維持骨折端長(zhǎng)度。主刀醫(yī)師以3-0 可吸收縫線于骨折端貼骨面環(huán)扎1-2 道Nice 結(jié)，收緊過(guò)程中適當(dāng)調(diào)整骨折端實(shí)現(xiàn)骨折解剖或功能復(fù)位，根據(jù)骨折情況及部位選用直行或T 型微型鋼板及螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。沖洗切口，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。對(duì)照組采用單微型鋼板治療。主刀醫(yī)師對(duì)骨折端組織適當(dāng)剝離后，以1～2 把點(diǎn)式鉗鉗夾復(fù)位骨折端后以1 根1 mm 克氏針臨時(shí)固定骨折端，隨后根據(jù)骨折情況及部位，選用直行或T 型微型鋼板及螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。沖洗切口，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均無(wú)需輔助外固定。術(shù)后第1 天即可指導(dǎo)患者被動(dòng)屈伸功能鍛煉，活動(dòng)范圍以患者可耐受輕度痛感為宜，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)。研究組患者術(shù)后第3 周開(kāi)始行主動(dòng)功能鍛煉。對(duì)照組患者術(shù)后第4 周開(kāi)始行主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后頭孢呋辛1.5 g 靜滴一次，2～3 d 切口換藥一次，2 周拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），出院后每2～3 周復(fù)查X 線至影像學(xué)顯示骨折處完全愈合，記錄骨折愈合時(shí)間。術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，按手指關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患指功能。TAM 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：手指活動(dòng)正常；良：TAM＞健側(cè)75%；中：TAM 為健側(cè)的50%～75%；差：TAM ＜健側(cè)50%[3]。并根據(jù)TAM 評(píng)分結(jié)果計(jì)算患指活動(dòng)優(yōu)良率。術(shù)后6 個(gè)月，根據(jù)隨訪結(jié)果計(jì)算患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分和術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 hVAS評(píng)分和術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

由表1 可見(jiàn)，研究組患者術(shù)后24 hVAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.88，P＜0.05），兩組患者的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.07、1.21，P均＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)患指活動(dòng)優(yōu)良率比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患指活動(dòng)優(yōu)良率比較

由表2 可見(jiàn)，研究組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患指活動(dòng)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.67，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪并發(fā)癥發(fā)生率比較

由表3 可見(jiàn)，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.95，P＜0.05）。

3 討論

掌指骨骨折是手部常見(jiàn)損傷，骨折造成的肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形打破了屈伸指肌腱肌力的內(nèi)在平衡，常引發(fā)手指屈伸活動(dòng)受限或異常的側(cè)方活動(dòng)形成。保守治療因長(zhǎng)期制動(dòng)影響了肢體功能恢復(fù)的黃金時(shí)期[4]。早期手術(shù)糾正骨折端長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)，并通過(guò)輔助功能鍛煉減少術(shù)后肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥形成逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受[5，6]。陳龍華等[5]研究顯示微型鎖定鋼板通過(guò)鎖定螺釘與釘孔構(gòu)成的角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有良好的穩(wěn)定性，利于術(shù)后早期功能鍛煉，但術(shù)后肌腱粘連問(wèn)題依然顯著。Pasquino等[7]對(duì)比克氏針?biāo)鑳?nèi)固定及微型鋼板固定掌指骨骨折后發(fā)現(xiàn)，克氏針?biāo)鑳?nèi)固定具有更優(yōu)的功能活動(dòng)結(jié)果及更低的術(shù)后肌腱粘連率，但因穩(wěn)定性相對(duì)較弱，影響了骨折術(shù)后愈合率及疼痛。Guidi 等[8]以螺釘髓內(nèi)固定方式固定掌指骨骨折也取得了良好的功能結(jié)局，但置釘過(guò)程中掌指骨關(guān)節(jié)面的磨損帶來(lái)了潛在風(fēng)險(xiǎn)。各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，至今尚無(wú)一種既能在最大程度上降低掌指骨骨折術(shù)后粘連，提供優(yōu)良的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又能獲得極高程度骨折愈合及較低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的有效性方法。

本次研究結(jié)果顯示，采用Nice 結(jié)輔助復(fù)位聯(lián)合微型鋼板治療掌指骨斜行骨折相較于傳統(tǒng)克氏針、螺釘輔助復(fù)位結(jié)合微型鋼板固定方式，手術(shù)時(shí)間上并未增加，但術(shù)后患者疼痛減輕、掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的降低上優(yōu)于傳統(tǒng)方式，具以下優(yōu)勢(shì)：①Nice 結(jié)為雙線結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性強(qiáng)，具有越拉越緊的特點(diǎn)，不會(huì)如普通線結(jié)一樣在骨面上滑動(dòng)，造成復(fù)位失效，可作為術(shù)后微型鎖定鋼板之外骨折穩(wěn)定性的良好補(bǔ)充，方便、經(jīng)濟(jì)[9]。②軟組織刺激小。手術(shù)運(yùn)用3-0 可吸收縫線對(duì)骨折端進(jìn)行環(huán)扎收攏，縫線對(duì)軟組織刺激小，后期不會(huì)因軟組織摩擦造成肌腱的卡壓或斷裂。③操作方便，軟組織剝離少，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。對(duì)于骨折端附有軟組織的碎骨片，可以通過(guò)細(xì)針帶線穿過(guò)軟組織進(jìn)行收攏復(fù)位，并在收攏過(guò)程中逐漸調(diào)整骨折端位置，達(dá)到滿意復(fù)位而不會(huì)因暴力造成骨塊軟組織剝脫，影響骨折愈合。④可重復(fù)性強(qiáng)。克氏針或螺釘在復(fù)位欠滿意時(shí)，第2 或第3 次置入極易造成掌指骨骨折端的劈裂，形成碎骨塊，影響骨折端穩(wěn)定性及預(yù)后。而應(yīng)用Nice結(jié)輔助固定，若第1 次復(fù)位不滿意，可拆除重新環(huán)扎固定或再補(bǔ)充一道糾正骨折對(duì)位，不增加額外組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。⑤線結(jié)體積小，不會(huì)影響鋼板放置。

綜上所述，微型鋼板聯(lián)合Nice 結(jié)內(nèi)固定治療掌指骨斜形骨折，操作簡(jiǎn)單，軟組織刺激小，能有效保護(hù)骨折端周?chē)\(yùn)，并可提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是一種良好的手術(shù)方法。當(dāng)然本次研究受限于樣本例數(shù)較少，樣本來(lái)源較為集中，觀察時(shí)間較短等局限性，結(jié)論仍需后期多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證、支持。