內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)圍術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用

張麗娟 綜述陳安海 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義564500

大腸息肉是從結(jié)直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉樣病變，是起源于上皮組織非黏膜下腫瘤的隆起，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，息肉存在癌變可能，盡早切除可最大程度降低大腸癌的發(fā)生率及相關(guān)死亡率。術(shù)后出血(post-polypectomy bleeding，PPB)是內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～6%[1]。目前越來(lái)越多行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的患者正在服用抗栓藥物，包括抗血小板藥物(APA)及抗凝藥物，可用于預(yù)防各種情況的血栓栓塞事件，包括心房顫動(dòng)、深靜脈血栓形成、急性冠脈綜合征和高凝狀態(tài)，以及防止冠狀動(dòng)脈支架等血管內(nèi)裝置的血栓事件等[2]。圍術(shù)期繼續(xù)服用抗栓藥物會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果停藥又會(huì)增加心腦血管血栓栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道稱，支架血栓形成的病死率高達(dá)45%，其中停用抗栓藥物是最大的危險(xiǎn)因素[3]。血栓栓塞事件即使在暫時(shí)停用抗栓藥物后也可能發(fā)生，后果可能是毀滅性的，而高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后的出血，盡管頻率增加，但通常很容易識(shí)別，很少與任何顯著的發(fā)病率或死亡率相關(guān)[2]。目前已發(fā)表了不少內(nèi)鏡操作期間抗栓藥物管理的指南(JGES[4]、ASGE[5]、BSG/ESGE[6]、APAGE/APSDE[7]等)，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)將內(nèi)鏡操作進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)，其中內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)均被列為高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作?，F(xiàn)在的指南及研究更加強(qiáng)調(diào)停止使用抗栓藥物引起的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而不是繼續(xù)使用抗栓形成藥物引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際臨床工作中，抗栓藥物在內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)圍術(shù)期的管理需要個(gè)體化、精準(zhǔn)化地應(yīng)用。

1 抗血小板藥物

我國(guó)常用的抗血小板藥物(APA)包括非甾體類藥物(如阿司匹林ASA)、噻吩吡啶類藥物(如氯吡格雷、普拉格雷等)。前者通過(guò)不可逆地阻斷環(huán)氧合酶途徑來(lái)抑制血小板聚集，從而抑制了血小板中花生四烯酸對(duì)前列腺素和血栓烷的合成，阿司匹林停藥后需7～9 d才能完全恢復(fù)血小板功能；而后者選擇性抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集，而對(duì)花生四烯酸的代謝沒(méi)有直接影響[8]，口服氯吡格雷3～7 d達(dá)到穩(wěn)態(tài)，停藥后5 d內(nèi)血小板聚集和出血時(shí)間逐漸回到基線[9]。阿司匹林降低了不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征與急性心肌梗死患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，如果長(zhǎng)期服用，可減少約三分之一的血管事件及約六分之一的血管死亡[6]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林比單獨(dú)使用阿司匹林在減輕急性血小板起始表現(xiàn)的臨床事件方面更有效[10]，雙重抗血小板治療(DAPA)在預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架阻塞方面具有特定而關(guān)鍵的作用[6]。

1.1 抗血小板藥物在圍術(shù)期的出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)通常認(rèn)為，非甾體藥物對(duì)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后出血的影響較小，有研究認(rèn)為盡管使用非甾體類藥物會(huì)增加輕微自限性出血的發(fā)生率，但未觀察到大出血率的增加[11]。有研究主張服用噻吩吡啶的患者與非使用者的PPB率差異不顯著[12]，但一篇薈萃分析(包括574例接受氯吡格雷治療的受試者和6 169名對(duì)照者)顯示，持續(xù)使用氯吡格雷導(dǎo)致PPB的總體風(fēng)險(xiǎn)較高，雖立即出血的風(fēng)險(xiǎn)不顯著，但遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[13]。最近的一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，與停用氯吡格雷的患者相比，持續(xù)服用氯吡格雷的患者立即和遲發(fā)性PPB發(fā)生率略高，然而，這種差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著[14]。聯(lián)合使用阿司匹林和噻吩吡啶藥物是PPB的危險(xiǎn)因素[15]，阿司匹林的PPB率在3.2%～8.8%，噻吩吡啶的PPB率在0.85%～13.4%，而雙重抗血小板藥物的PPB率在54.0%至87.8%之間[16]。在長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者中，阿司匹林的中斷與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍有關(guān)，其中70%發(fā)生在中斷后7～10 d[6]。阿司匹林停藥后發(fā)生的冠狀動(dòng)脈事件占冠狀動(dòng)脈復(fù)發(fā)的13.3%[17]，而暫時(shí)停用口服抗血小板藥物會(huì)增加30 d內(nèi)心肌梗塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[18]。當(dāng)兩種抗血小板藥物都被停用時(shí)，支架血栓形成的中位時(shí)間可以短至7 d，而當(dāng)繼續(xù)服用一種抗血小板藥物時(shí)，中位時(shí)間延長(zhǎng)至122 d[19]。

1.2 抗血小板藥物在內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)圍術(shù)期的管理ASGE[5]、BSG/ESGE[6]、APAGE/APSDE[7]

指南均認(rèn)為：阿司匹林單藥治療在內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)中是安全的，建議幾乎所有內(nèi)鏡操作中可繼續(xù)口服阿司匹林，可根據(jù)患者個(gè)體血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)考慮是否停用阿司匹林。BSG/ESGE[6]認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)出血風(fēng)險(xiǎn)大，建議大于2 cm的結(jié)腸病變的EMR和所有ESD患者術(shù)前停用阿司匹林，APAGE/APSDE[7]則建議所有接受大(＞2 cm)息肉的ESD和EMR或者超高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者停用阿司匹林。JGES[4]的建議稍有不同，對(duì)于停藥后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡手術(shù)前同樣認(rèn)為不需停用阿司匹林單藥治療；而對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者，阿司匹林可以停藥3～5 d；若是雙聯(lián)用藥，可推遲高出血風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡手術(shù)。針對(duì)噻吩吡啶藥物，各指南建議稍有不同。BSG/ESGE[6]建議若術(shù)前評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)低，則在術(shù)前5 d停用噻吩吡啶；若評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)高，則繼續(xù)服用阿司匹林，并與心臟病專家聯(lián)系評(píng)估停用噻吩吡啶的風(fēng)險(xiǎn)和益處。APAGE/APSDE[7]建議患者在高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡手術(shù)前至少5 d停用噻吩吡啶，同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林，與心血管風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，此外，超高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可能需要同時(shí)停用兩種抗血小板藥。JGES[4]及ASGE[5]建議在高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡術(shù)前5～7 d停用噻吩吡啶，或改用ASA單一療法(血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高患者)，JGES[4]建議血栓栓塞高危患者也可用西洛他唑替代，充血性心力衰竭患者禁用。如果是DAPA，ASGE[5]、BSG/ESGE[6]、APAGE/APSDE[7]都建議停用噻吩吡啶并繼續(xù)服用阿司匹林，該治療持續(xù)到噻吩吡啶可以安全重啟。手術(shù)后，各指南建議藥物重啟時(shí)間不完全一致：阿司匹林通常不會(huì)因內(nèi)鏡手術(shù)而停用?？紤]到在給藥噻吩吡啶后發(fā)生顯著的抗血小板活性之前有一段相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間(3～5 d)，JGES[4]、ASGE[5]建議術(shù)后一旦確認(rèn)止血可恢復(fù)噻吩吡啶，有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者ASGE[5]建議可考慮噻吩吡啶的負(fù)荷劑量。BSG/ESGE[6]根據(jù)已知的出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)后48 h才能恢復(fù)噻吩吡啶。APAGE/APSDE[7]建議在內(nèi)窺鏡檢查后5 d內(nèi)盡早恢復(fù)噻吩吡啶的治療。

2 抗凝藥物

抗凝藥物(ACs)包括維生素K拮抗劑(華法林)、肝素衍生物、直接因子X(jué)a抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班等)和直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)，這些藥物通過(guò)多種作用機(jī)理(包括維生素K依賴性凝血因子的拮抗作用，直接和間接酶促阻斷以及與抗凝血酶的結(jié)合)來(lái)抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的一個(gè)或多個(gè)步驟，從而防止血液凝固。華法林具有較長(zhǎng)的半衰期，其抗凝血作用可在停止治療后持續(xù)3～5 d，而建立抗凝作用需要2～3 d，如果需要立即進(jìn)行抗凝治療，那么通常采用皮下注射低分子量肝素(LMWH)來(lái)實(shí)現(xiàn)[10]。

2.1 華法林在圍術(shù)期的出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)于所有使用華法林的患者，與非抗凝患者相比，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。即使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在治療范圍內(nèi)或小于治療范圍，因?yàn)槔w維蛋白在傷口修復(fù)過(guò)程中具有重要作用，抗凝劑抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)可能導(dǎo)致傷口修復(fù)延遲，即使適當(dāng)控制活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和/或INR，也會(huì)導(dǎo)致較高的出血率[20]。息肉切除術(shù)時(shí)不中斷華法林會(huì)使PPB的風(fēng)險(xiǎn)增加約10%[21]。一項(xiàng)回顧性研究在不中斷抗凝治療的情況下對(duì)小于10 mm的小息肉進(jìn)行息肉切除術(shù)，該研究顯示，在225例息肉切除術(shù)的樣本中預(yù)防性放置了止血夾，需要輸血的重度PPB和不需要治療的輕度PPB的發(fā)生率分別為0.8%和1.6%[22]。有報(bào)道稱圍手術(shù)期短期停用華法林(≤5 d)與低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[23]，每100例停用華法林的患者就有1例導(dǎo)致預(yù)后不良的血栓栓塞并發(fā)癥[24]。

2.2 華法林在內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)圍術(shù)期的管理BSG/ESGE[6]指南里提出：在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡檢查時(shí)，如內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)，低血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者建議在術(shù)前5 d停用華法林，這同APAGE/APSDE[7]一致，均建議術(shù)前查INR(BSG/ESGE[6]確保INR＜1.5，APAGE/APSDE確保INR＜2)；而高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，BSG/ESGE[6]建議術(shù)前暫時(shí)停用華法林，停用2 d后予LMWH橋接治療，手術(shù)前24 h給予最后一劑LMWH，ASGE[5]也建議肝素橋接治療，APAGE/APSDE[7]建議是在INR低于2.0時(shí)使用肝素橋接治療。但是即便停用華法林治療，息肉切除術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，應(yīng)充分告知患者及家屬這一點(diǎn)[6]。服用華法林的患者中擬行出血風(fēng)險(xiǎn)較高的胃腸鏡手術(shù)，JGES[4]建議術(shù)前3～5 d停用華法林(術(shù)前確認(rèn)INR＜1.5)，改用普通肝素橋接，2017年的補(bǔ)充指南中[25]又指出，作為肝素橋接治療的替代方案，在內(nèi)窺鏡手術(shù)中可考慮對(duì)INR在治療范圍內(nèi)的患者繼續(xù)華法林治療(將INR維持在治療范圍的低端)或在手術(shù)當(dāng)天停用華法林，若術(shù)前查INR超過(guò)治療范圍下限，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者可暫時(shí)改用直接口服抗凝劑(DOAC)，而瓣膜性心房顫動(dòng)患者在人工瓣膜置入后不能改為DOAC。聯(lián)合使用華法林與抗血小板藥的患者，根據(jù)患者的病情最好將高出血風(fēng)險(xiǎn)的胃腸鏡手術(shù)推遲至抗栓藥物停藥，如果不能推遲，可應(yīng)給予阿司匹林或西洛他唑與華法林持續(xù)治療(將INR維持在治療范圍內(nèi))或肝素替代治療相結(jié)合；對(duì)于非瓣膜性房顫患者，也可以在手術(shù)前暫時(shí)從華法林轉(zhuǎn)為DOAC[25]。手術(shù)后，對(duì)于沒(méi)有出血的患者，一般認(rèn)為抗凝藥物可以在手術(shù)當(dāng)天重新開(kāi)始使用。低血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，APAGE/APSDE[7]建議一旦確認(rèn)止血，立即恢復(fù)華法林，而ASGE[5]、BSG/ESGE[6]建議在手術(shù)當(dāng)晚以平時(shí)的每日劑量重新開(kāi)始華法林治療，注意復(fù)查凝血功能；對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，BSG/ESGE[6]及APAGE/APSDE[7]建議在術(shù)后予肝素橋接，直到INR達(dá)到治療范圍。JGES[4]建議確認(rèn)止血后可以恢復(fù)肝素，若患者能夠口服可予停藥前劑量重新開(kāi)始華法林治療，當(dāng)INR恢復(fù)到治療范圍時(shí)停用肝素。

3 新型抗凝藥物

直接口服抗凝劑(DOAC)也被稱為NOACs(非維生素K口服抗凝劑或新型口服抗凝劑)，是抗凝治療的一大進(jìn)展。其中達(dá)比加群是凝血酶抑制劑，利伐沙班、阿哌沙班和埃多沙班因子X(jué)a抑制劑。當(dāng)前，越來(lái)越多地使用DOAC預(yù)防動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞；與華法林相比，DOAC具有更好的藥理特性，例如更好的劑量反應(yīng)，個(gè)體之間抗凝活性的差異較小，維生素K攝入量對(duì)抗凝活性沒(méi)有影響以及幾乎沒(méi)有藥物相互作用[26]，它與華法林相比同樣有效甚至更加有效，且無(wú)需監(jiān)測(cè)。DOAC的缺點(diǎn)是，常規(guī)的凝血試驗(yàn)如活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)，對(duì)于評(píng)估DOAC的抗凝效果的敏感性和特異性較差[27]。DOAC是速效藥物，給藥后0.5～5 h達(dá)到峰值血藥濃度。DOAC的半衰期也很短(大約12 h)，并且其抗凝作用在停藥后48 h內(nèi)會(huì)減弱[25]。由于所有DOAC都在一定程度上由腎臟排泄，其中達(dá)比加群的藥代動(dòng)力學(xué)受腎功能影響最大，有研究表示DOAC在腎衰竭時(shí)藥物半衰期可能會(huì)延長(zhǎng)[10]。據(jù)估計(jì)，每年接受口服抗凝劑治療的房顫患者中約有10%需要中斷治療以接受手術(shù)或侵入性治療[27]。

3.1 DOAC在圍術(shù)期的出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)YU等[28]對(duì)11 504例接受抗血栓治療的患者(1 590例DOAC、3 471例華法林和6 443例氯吡格雷)和599 983例接受結(jié)腸鏡下息肉切除或內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)的對(duì)照組進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，氯吡格雷和華法林增加了PPB、腦血管意外或心肌梗死和住院的幾率，然而，與對(duì)照組相比，接受DOAC治療的受試者胃腸道出血、腦血管意外或心肌梗死和住院的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著增加。最近的一項(xiàng)研究中85例年齡(73±8)歲(男性59例、女性27例)接受DOAC治療的非瓣膜性房顫患者進(jìn)行擇期手術(shù)，圍手術(shù)期出血的患者沒(méi)有發(fā)生致命的出血，而圍手術(shù)期的血栓栓塞事件導(dǎo)致了更嚴(yán)重的結(jié)果，3例發(fā)生血栓栓塞，其中2例心臟驟停，結(jié)果表明在擇期手術(shù)中預(yù)防血栓栓塞更為重要[27]。

3.2 DOAC在內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)圍術(shù)期的管理BSG/ESGE[6]及APAGE/APSDE[7]指南里指出使用DOAC的患者進(jìn)行包括內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)等高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡檢查時(shí)，需考慮DOAC的選擇(達(dá)比加群與其他類型DOAC)和患者的肌酐清除率(CrCl)：若使用其他類型DOAC，建議術(shù)前至少48 h服用最后劑量的DOAC(APAGE/APSDE[7]要求CrCl＞15 mL/min)；使用達(dá)比加群的患者，若腎功能損害建議延長(zhǎng)停藥期，BSG/ESGE[6]建議CrCl(或eGFR)為30～50 mL/min，在手術(shù)前72 h服用最后一劑量，對(duì)于任何腎功能迅速惡化的患者，應(yīng)咨詢?？漆t(yī)師意見(jiàn)。APAGE/APSDE[7]不推薦DOAC治療的患者術(shù)前使用低分子量肝素或肝素橋接。2017年JGES補(bǔ)充指南[25]里提出擬行高出血風(fēng)險(xiǎn)的胃腸鏡手術(shù)，接受DOAC治療的患者應(yīng)繼續(xù)口服DOAC直至手術(shù)前1 d，并在手術(shù)早晨停用DO-AC。與華法林的重啟不同，華法林會(huì)導(dǎo)致抗凝治療延遲數(shù)天，而在服用DOAC治療劑量后的3 h內(nèi)，抗凝治療強(qiáng)度就會(huì)恢復(fù)；由于侵入性手術(shù)后與治療強(qiáng)度抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)很高，BSG/ESGE[6]建議在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后延遲重新引入DOAC；延遲時(shí)間取決于具體出血的風(fēng)險(xiǎn)，通常為24～48 h；對(duì)于具有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，例如EMR或ESD，在DOAC患者處于相對(duì)較低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)類別的情況下，可以考慮更長(zhǎng)的停藥時(shí)間。ASGE[5]建議若術(shù)后12～24 h內(nèi)不能重新開(kāi)始治療劑量的DOAC，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)該考慮采用肝素橋接來(lái)降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。JGES補(bǔ)充指南[25]建議在手術(shù)次日早上重啟，若有血栓栓塞超高風(fēng)險(xiǎn)，可以在手術(shù)后的次日早晨恢復(fù)DOAC治療之前給予肝素橋接治療。BSG/ESGE[6]、APAGE/APSDE[7]在恢復(fù)DOAC藥物時(shí)不推薦橋接治療，建議充分止血后盡早恢復(fù)使用。

4 肝素橋接治療

肝素橋接治療相關(guān)的PPB的特點(diǎn)是發(fā)病率高，發(fā)病晚，且反復(fù)出血，導(dǎo)致出院時(shí)間長(zhǎng)，因此擬進(jìn)行肝素橋接治療時(shí)應(yīng)獲得充分的知情同意[29]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，與未接受肝素橋接治療的患者相比，接受肝素橋接治療的患者在擇期手術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[30]。而最近的研究表明肝素橋接療法的使用并沒(méi)有顯著改變?nèi)魏螄中g(shù)期事件的發(fā)生，包括血栓栓塞和大出血[31]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(1 884名參與者)報(bào)告稱，肝素橋接療法增加了大出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻在預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞方面并不優(yōu)越[32]?；谶@些觀察，選擇橋接療法時(shí)應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，后期仍需繼續(xù)重視及探討。

5 對(duì)指南的依從性差

雖已有不少指南給出指導(dǎo)性意見(jiàn)，約60%和2/3的受訪者在知道指南的前提下分別對(duì)氯吡格雷和華法林采取了與美國(guó)胃腸內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)(ASGE)指南不同的做法[33]。近期的一篇報(bào)道指出，醫(yī)師對(duì)指南的依從性及患者對(duì)指南的依從性均較差，并由此導(dǎo)致了不良后果，不遵守指南最常見(jiàn)的原因有缺乏對(duì)期刊預(yù)先證明指南的認(rèn)識(shí)，不愿改變做法，指南建議的低質(zhì)量證據(jù)，不同指南之間的差異以及潛在的法醫(yī)學(xué)問(wèn)題，臨床醫(yī)生不遵守指南造成PPB的風(fēng)險(xiǎn)增加近4倍，嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約15倍[34]。遵循指南建議的患者沒(méi)有發(fā)生任何血栓事件，這表明臨床醫(yī)生遵守已公布的指南的重要性。為了改善依從性和患者預(yù)后，需要繼續(xù)教育抗栓藥物的圍手術(shù)期治療方法。

6 結(jié)語(yǔ)

抗栓治療的患者日益增多，也出現(xiàn)越來(lái)越多各種藥理機(jī)制類型的新型抗栓藥物，甚至有的患者需口服三種及以上抗栓藥物(該綜述并沒(méi)有擴(kuò)展到溶栓藥物、靜脈注射抗凝血酶制劑以及口服三種及以上抗栓藥物)，這些藥物會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，通?？梢酝ㄟ^(guò)輸血、再次內(nèi)鏡治療等措施來(lái)控制，很少致命，但這些治療也會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血栓栓塞事件可能導(dǎo)致終身殘疾，重大心血管事件甚至可能導(dǎo)致死亡。對(duì)于擇期手術(shù)，有足夠的時(shí)間來(lái)規(guī)劃抗栓治療的最佳管理，需充分評(píng)估患者狀況：(1)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；(2)抗栓藥物對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響；(3)與圍手術(shù)期停用抗栓藥物有關(guān)的血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)鏡圍手術(shù)期改變抗血栓治療的決定必須是個(gè)體化的，甚至需要內(nèi)鏡醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生、血液科醫(yī)生之間的合作制定單個(gè)患者治療方案，對(duì)于復(fù)雜患者的風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要。