閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療56例股骨干骨折患者的效果分析

王利民

河南通許縣中心醫(yī)院骨科 通許 475400

股骨是下肢主要負(fù)重骨之一，也是人體最長的管狀骨。股骨干骨折是發(fā)病率較高的骨折類型之一，多為直接暴力所致，好發(fā)于青壯年人群。干預(yù)不當(dāng)可發(fā)生下肢畸形及出現(xiàn)功能障礙等，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是治療股骨干骨折的主要方法[1-2]。本研究回顧性分析2018-04—2019-05間我院采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確受傷史且經(jīng)術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)單側(cè)新鮮性骨折。(3)均能按期完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有神經(jīng)、循環(huán)、血液等系統(tǒng)病變及惡性腫瘤。(2)病理性骨折。(3)下肢多發(fā)性骨折。共納入56例患者，男34例，女22例；年齡18～54歲,平均40.60歲。受傷原因：車禍傷18例，斗毆傷24例，砸傷14例。AO分型：A型14例，B型20例，C型22例?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)方法選擇氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者與骨科牽引床上取仰臥位，健肢外展，軀干及患肢內(nèi)收。C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，矯正重疊移位。C型臂X線機(jī)透視確定骨折對位對線良好，旋轉(zhuǎn)、短縮等糾正滿意后，自股骨大粗隆頂點(diǎn)開始向上作一長度約5cm的直行切口[3]，對臀中肌予以鈍性分離，通過示指觸摸定位股骨梨狀窩，導(dǎo)針經(jīng)切口后插入。一助手對骨折端實(shí)施手法閉合復(fù)位，矯正骨折遠(yuǎn)端下沉移位；另一助手采用閉合復(fù)位方法矯正左右移位。術(shù)者經(jīng)骨折端至股骨髁上緩慢將導(dǎo)針插入。對復(fù)位難度較大者，通過C型臂X線機(jī)透視輔助實(shí)施閉合復(fù)位。依次擴(kuò)髓，主釘置入后，根據(jù)術(shù)中透視及借助牽引床內(nèi)外旋矯正股骨旋轉(zhuǎn)畸形。經(jīng)骨折遠(yuǎn)端及近端借助瞄準(zhǔn)器分別將2枚和1枚鎖釘置入后，再次透視矯正確定骨折對位、對線良好及旋轉(zhuǎn)、短縮等糾正理想后，置管引流并逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗凝及科學(xué)選擇抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第3天患肢行CPM膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉等。根據(jù)骨折類型及骨痂生長情況確定下床活動(dòng)、完全負(fù)重行走、內(nèi)固定物取出時(shí)間[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后隨訪期間的骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)末次隨訪，采用美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能量表(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、肌力、功能、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲畸形等六項(xiàng)內(nèi)容。滿分100分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為(88.62±12.47)min，術(shù)中出血量為(129.60±43.94)mL，術(shù)后住院時(shí)間為(13.80±2.54)d，患者術(shù)后均獲1a隨訪，骨折愈合時(shí)間為(22.64±4.58)周。術(shù)后出現(xiàn)1例骨折延遲愈合及3例股骨外旋畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(4/56)。未發(fā)生釘?shù)栏腥尽?nèi)固定物松動(dòng)或斷裂、骨不連等其他并發(fā)癥。末次隨訪，膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為(87.50±6.26)分。

3 討論

解剖或功能復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是保證股骨干骨折患者術(shù)后能夠早期活動(dòng)和促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要前提和基礎(chǔ)。傳統(tǒng)鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能夠達(dá)到良好復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，但術(shù)中對骨折端骨膜及其周圍軟組織的剝離范圍廣泛，極大地?fù)p傷了骨折端周圍的正常血運(yùn)，不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合時(shí)間長，且骨折不愈合或畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn)高[6]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定為中心性固定方式，是目前臨床治療股骨干骨折的首選方案。其主要特點(diǎn)為：(1)通過股骨中軸線實(shí)現(xiàn)彈性固定，無力矩，所受彎曲應(yīng)力幾乎可以忽略，應(yīng)力遮擋小，骨折端能夠比較均勻地承受軸向壓力，更符合人體生理解剖特點(diǎn)。(2)避免了剪切、折彎、扭轉(zhuǎn)等有害應(yīng)力，力學(xué)穩(wěn)定性更為可靠，從而能夠進(jìn)一步提高骨折愈合率和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。(3)操作簡單，尤其對于粉碎性骨折，極大降低了術(shù)中復(fù)位需反復(fù)透視而給醫(yī)患雙方帶來的輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)。(4)與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，對股前后肌群、骨折端骨膜及其周圍組織的損傷較小，能最大限度保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，顯著降低術(shù)中失血量和術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，為骨折的早期愈合提供良好的微環(huán)境。(5)能夠早期開展關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉及部分負(fù)重，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]，利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

值得注意的是：由于閉合復(fù)位不直接顯露骨折端，術(shù)中如何保證股骨干骨折的旋轉(zhuǎn)移位矯正效果仍是難點(diǎn)，本研究中即有3例股骨外旋畸形愈合，需要再次手術(shù)矯正。有文獻(xiàn)報(bào)道，游離骨塊的面積大小和移位距離遠(yuǎn)近均對骨折愈合有重要影響，且與愈合效果呈負(fù)相關(guān)。因此，對移位距離>10mm或游離骨塊面積>15cm2的患者，尤其當(dāng)上述兩種情況并存或股骨干多段骨折時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合小切口復(fù)位骨塊并(或)進(jìn)行植骨術(shù)等干預(yù)，以降低不愈合及畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

由于本研究是回顧性分析，樣本量不多，隨訪時(shí)間較短，結(jié)論可能存在一定偏倚，需繼續(xù)增加樣本量及延長隨訪時(shí)間，并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步明確其長期療效。綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果肯定。