免疫檢查點抑制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)的護理

馬艷梅，劉 玉，倪 宏，覃惠英*

1.中山大學(xué)護理學(xué)院，廣東 510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）是指一類在免疫反應(yīng)過程中具有抑制免疫調(diào)節(jié)作用位點的單克隆抗體，可阻斷T 細(xì)胞負(fù)性調(diào)控信號，解除免疫抑制，增強機體T 細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)[1]。全球研究較多且有藥物制劑獲批上市的ICIs 包括程序性死亡受體1（programmed cell death，PD‐1）及其配體（PD‐L1）和細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cyto‐toxict lymphocyte associated antigen‐4,CTLA‐4）；國內(nèi)已有6 種抗PD‐1 抗體和1 種PD‐L1 抗體藥物獲批應(yīng)用于特定的非小細(xì)胞肺癌、頭頸部腫瘤、黑色素瘤和霍奇金淋巴瘤病人的治療。隨著大量單藥和聯(lián)合用藥在臨床或臨床試驗中使用，ICIs 的應(yīng)用人群將越來越廣泛[2‐3]。ICIs 在增強機體抗腫瘤效應(yīng)的同時，也可能異常增強自身正常免疫反應(yīng)，使機體免疫耐受失衡，導(dǎo)致免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune‐related adverse events,irAEs）的發(fā)生。由于ICIs 治療機制和irAEs 發(fā)生機制與傳統(tǒng)化療和分子靶向治療不同，臨床護理尚缺乏針對性的指引規(guī)范，影響ICIs 在非腫瘤科室或基層醫(yī)療機構(gòu)的安全使用[4]。因此，本研究基于對現(xiàn)有指南、指引和專家共識、藥物臨床試驗中的護理探索，以及對既往化療和靶向藥物護理措施的分析和總結(jié)，對腫瘤病人ICIs‐irAEs 護理進行介紹，旨在為臨床規(guī)范ICIs 治療的護理提供參考。

1 ICIs 治療相關(guān)不良反應(yīng)的特征和類型

irAEs 發(fā)生機制尚不明確，可能與ICIs 導(dǎo)致機體自身免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)發(fā)生變化、誘發(fā)T 細(xì)胞的抗宿主組織活性有關(guān)，且與個體使用ICIs 之前已存在的器官特異性炎癥、造血干細(xì)胞或器官移植自身免疫性疾病的遺傳易感性以及炎性細(xì)胞因子有關(guān)[5‐9]。因此，與化療及靶向治療引起的毒性反應(yīng)相比，ICIs 導(dǎo)致的irAEs具有其獨特性。①發(fā)生部位、時間和人群特征：irAEs可在治療后任何時間發(fā)生在任何組織和器官；不同瘤種、使用不同ICIs 的病人irAEs 發(fā)生譜有差異；具有影響免疫狀態(tài)的疾病、治療史或特殊情況的病人其使用ICIs 安全性各異。②安全性：總體安全性高，多數(shù)irAEs 為輕度，且可通過早期暫停給藥和使用類固醇皮質(zhì)激素得到逆轉(zhuǎn)。③罕見irAEs：高致死率，如心肌炎的致死率可達39.7%。根據(jù)現(xiàn)有臨床指南，ICIs‐irAEs分為常見毒性反應(yīng)和罕見毒性反應(yīng)，常見毒性反應(yīng)包括皮膚、胃腸道、內(nèi)分泌、肺、類風(fēng)濕性/骨骼肌和肝臟毒性反應(yīng)；罕見毒性反應(yīng)包括心臟、血液、腎、神經(jīng)和眼毒性反應(yīng)[6,10‐11]。由于目前尚無針對irAEs 的護理指南，臨床護理人員在應(yīng)用ICIs 時，應(yīng)綜合現(xiàn)有資料注重針對irAEs 的健康教育，密切觀察用藥效果，實施針對性預(yù)防策略，達到早觀察、早識別和早管理的目標(biāo)。

2 ICIs 治療相關(guān)不良反應(yīng)的護理

2.1 健康教育 早期、全程健康教育對病人及照顧者識別irAEs、主動參與預(yù)防不良反應(yīng)和自我監(jiān)測至關(guān)重要[4]。如有條件，組建個案管理團隊，與病人保持密切聯(lián)系，進行全程管理。除確保病人和照顧者對免疫治療的機制、風(fēng)險和獲益充分知情外，應(yīng)重點實施對irAEs 的健康教育。①irAEs 管理的重要性和必要性教育，強調(diào)irAEs 可在任何時間發(fā)生在任何組織或器官，早期識別和管理對于ICIs 治療的連續(xù)性、降低治療費用至關(guān)重要；與病人和照顧者共同制定ICIs 治療的管理目標(biāo)，確保其在治療過程中保持積極的自我管理。②早期預(yù)防和自我監(jiān)測教育，根據(jù)給藥前綜合評估結(jié)果，制定詳細(xì)的護理計劃，預(yù)防irAEs 的發(fā)生或原有癥狀或體征加重；指導(dǎo)病人進行正確的自我監(jiān)測，告知病人出現(xiàn)任何與基線不同的癥狀、體征或新發(fā)癥狀、體征及其他異常應(yīng)立即向醫(yī)療團隊成員匯報。③動態(tài)鞏固和加強教育，在ICIs 治療后應(yīng)定期評估病人和照顧者對ICIs 及irAEs 的認(rèn)知水平，鞏固加強教育，避免因早期未發(fā)生irAEs 而忽略其后期發(fā)生的可能性；根據(jù)用藥進程、參考不良反應(yīng)的發(fā)生時間，重點關(guān)注irAEs 的癥狀、體征或其他異常，提醒和再次告知病人，如需接受其他藥物或治療方式時應(yīng)提前告知醫(yī)療團隊進行風(fēng)險評估[12‐14]。為病人提供詳盡、通俗易懂的宣教資料，告知可采用手機拍照或日記形式記錄任何異常或不適。在條件允許的情況下，提供必要的自我管理工具，如線上、線下的治療日記或遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺，幫助病人及時匯報異常情況，正確采取應(yīng)對措施。2.2 護理評估 綜合、全面、動態(tài)的護理評估是實現(xiàn)irAEs 三早管理的基石，針對irAEs 的評估應(yīng)持續(xù)至ICIs 治療結(jié)束后至少1 年[11]。首先，治療前對特殊人群和風(fēng)險因素的篩查與識別對制定irAEs 預(yù)防和護理計劃至關(guān)重要。因此，基線評估在腫瘤病史方面，應(yīng)重點關(guān)注包括免疫治療在內(nèi)的既往治療的不良反應(yīng)類型、嚴(yán)重程度、管理方法及成效，以及是否仍持續(xù)存在和需要的管理方式；在非腫瘤病史方面需重點關(guān)注影響免疫狀態(tài)的疾病、治療史或特殊情況，包含自身免疫性疾病、造血干細(xì)胞或器官移植、感染性疾病，如病毒性肝炎、艾滋病和結(jié)核病史、疫苗接種等[6]。其次，每次評估要注重通過問診和查體獲取全身皮膚與黏膜、營養(yǎng)狀態(tài)與排泄、呼吸與循環(huán)、神經(jīng)肌肉與關(guān)節(jié)、認(rèn)知方面的異常癥狀和體征，詳細(xì)記錄是否存在異常、類型、形狀范圍、等級等，在病人知情同意的情況下，可對異常體征進行拍照記錄，建立irAEs 監(jiān)測檔案；同時，評估已有的檢驗、檢查報告，以幫助病人判斷重要臟器在免疫治療前后是否存在器質(zhì)性變化[6]。建議采用量化評估工具對癥狀和體征進行評分或定級，便于持續(xù)追蹤，進行鑒別診斷。定期評估病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、日常生活自理能力、生活質(zhì)量以及病人和照顧者對irAEs的照護能力，以幫助病人尋找可能的支持，改善護理結(jié)局[4,14]。

2.3 irAEs 的護理 護士應(yīng)以基線評估結(jié)果為基準(zhǔn)，通過嚴(yán)密觀察、聽取主訴、開放性問診及多團隊的合作早期鑒別診斷病人是否發(fā)生ICIs‐irAEs 及其嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度等級遵醫(yī)囑正確使用各類免疫抑制藥物、抗感染藥物及對癥處理藥物等，制定恰當(dāng)?shù)淖o理計劃并實施。

2.3.1 皮膚毒性反應(yīng)的護理 護理原則為保護皮膚、減少刺激、舒緩不適、及早處理[4,15]。常規(guī)預(yù)防措施包括避免日曬；采取溫和的皮膚護理方式，如使用非皂類清潔劑清潔皮膚；保持皮膚濕潤，如使用含尿素或甘油的保濕制劑涂抹皮膚，注意在毛發(fā)生長區(qū)域沿毛發(fā)生長方向涂抹，降低毛囊炎發(fā)生率；避免皮膚摩擦和皮膚破損[16]。已發(fā)生毒性反應(yīng)時，應(yīng)嚴(yán)格避免陽光直曬；增加皮膚護理頻率，使用凡士林或含有神經(jīng)酰胺和酯類的保濕制劑；嘗試皮膚緩和方式，如局部冷敷或涂抹有涼爽作用的薄荷或樟腦制劑；溫水盆浴，避免熱水洗浴；休息或活動時保持周圍環(huán)境溫度適宜，避免出汗；遵醫(yī)囑使用止癢藥物、口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，避免搔抓皮膚；及早請皮膚科或造口傷口護士會診，按會診意見實施皮膚護理，必要時轉(zhuǎn)診皮膚科[7,17‐18]。此外，反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥（reactive，cutaneous capillary endothelial proliferation,RCCEP）易 破 潰 出血，告知病人RCCEP 可發(fā)生在皮膚、口腔、鼻腔以及眼瞼結(jié)膜，甚至內(nèi)臟器官，指導(dǎo)病人進行自我觀察，如有異常及時告知醫(yī)護人員，避免抓撓或摩擦，可用紗布保護易摩擦部位，以免出血，破潰出血者可采用局部壓迫止血，必要時采取激光或手術(shù)切除等局部治療[19‐20]。

2.3.2 胃腸道毒性反應(yīng)的護理 日常評估中注意觀察排便次數(shù)或造瘺口排出物情況，有無腹痛、大便黏液、便中帶血以及腹膜炎征象[13‐14]。注意調(diào)整飲食，少量多餐，低纖維，避免辛辣、油膩、高鹽、油炸、生冷食物攝入；減少紅肉、牛奶和奶制品、含糖食物攝入；禁飲咖啡和酒；避免其他產(chǎn)氣、易致瀉的食物攝入；保證液體攝入等[21‐22]，預(yù)防胃腸道毒性反應(yīng)。已發(fā)生胃腸道毒性反應(yīng)時，應(yīng)繼續(xù)遵守飲食調(diào)整原則，請營養(yǎng)科會診，做好腸內(nèi)外營養(yǎng)護理，保證營養(yǎng)攝入；嚴(yán)密觀察病情，注意腹膜炎和腸穿孔征象；避免使用通便藥或大便軟化劑，謹(jǐn)慎使用止瀉藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物，需要時給予肛周皮膚護理；妥善留取糞便和其他檢驗標(biāo)本，協(xié)助執(zhí)行輔助檢查（X 線、內(nèi)鏡或內(nèi)鏡下活檢、CT）以早期鑒別診斷；遵醫(yī)囑正確使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物，做好癥狀管理，同時評估感染征象[11,23]。此外，抗PD‐1 抗體的使用可致口腔炎和口腔干燥，應(yīng)指導(dǎo)病人做好日?？谇蛔o理，包括治療前咨詢口腔專科醫(yī)護人員解決口腔問題或調(diào)試義齒；選擇合適的牙具，如使用軟毛刷、牙線，避免使用含增白劑的牙膏和牙簽剔牙；常規(guī)漱口，避免使用含乙醇的漱口液，每日飲水2 000～3 000 mL[14,24‐25]?？谇谎滓鹛弁椿蚩谇桓稍飼r，可以小口分次飲用冷水或冰水緩解疼痛和減輕口干，口干時可食用促進唾液分泌的食物，如無糖口香糖、檸檬等；發(fā)生口唇干裂時可涂抹無刺激性的潤唇膏或凡士林[26]。

2.3.3 內(nèi)分泌毒性反應(yīng)護理 ICIs 治療常見的內(nèi)分泌毒性反應(yīng)包括甲狀腺功能異常、垂體功能減退以及1 型糖尿病[27]。護理人員要有預(yù)警意識，及早識別不良反應(yīng)征象，當(dāng)出現(xiàn)無法解釋的心悸、出汗、進食和排便次數(shù)增多、體重減輕，需考慮甲狀腺功能亢進；當(dāng)出現(xiàn)無法解釋的乏力、體重增加、毛發(fā)脫落、畏寒、便秘時，需考慮甲狀腺功能減退；當(dāng)出現(xiàn)無法解釋的持續(xù)頭痛、視覺改變時，需考慮垂體炎；當(dāng)出現(xiàn)多尿、煩渴、體重下降、惡心、嘔吐時，需考慮1 型糖尿?。猾@取并評估所有的檢驗、檢查報告，明確判斷甲狀腺、垂體、腎上腺功能和血糖變化[10,28‐29]。甲狀腺炎是自限性疾病，分為早期功能亢進階段和后期功能減退階段，在亢進期后1 個月或免疫治療開始后2 個月導(dǎo)致永久性功能減退，應(yīng)在早期及時遵醫(yī)囑給予β 受體阻滯劑緩解癥狀，在功能減退期開始標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺激素替代治療，因功能減退常為不可逆反應(yīng)，應(yīng)告知遵醫(yī)囑替代治療的重要性，指導(dǎo)病人服用激素治療4～6 周后進行甲狀腺功能指標(biāo)復(fù)查，確定維持劑量后12 個月復(fù)查1 次；垂體炎病人應(yīng)嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)腎上腺危象、嚴(yán)重頭痛、視野改變等嚴(yán)重/危及生命的癥狀；當(dāng)診斷為中樞性腎上腺功能不全時，應(yīng)開始糖皮質(zhì)激素替代治療，常規(guī)監(jiān)測清晨促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平[6,10,30]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人血糖異常時，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白水平，遵醫(yī)囑治療；幫助病人調(diào)整飲食和生活方式，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)酮癥酸中毒發(fā)生[31]。

2.3.4 肺毒性反應(yīng)的護理 肺毒性反應(yīng)又稱免疫相關(guān)性肺炎，具有致命性，接受過靶向治療、放療的肺癌病人或有肺部基礎(chǔ)性疾病的腫瘤病人肺毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險更高[13,32]。開始ICIs 治療后應(yīng)注意評估生命體征和靜息、活動的指端血氧飽和度，有無咳嗽、咳痰、疲乏、呼吸困難、胸痛、口唇發(fā)紺，并結(jié)合聽診結(jié)果、胸部X 線 或CT 檢 查 及 早 判 斷 肺 部 是 否 受 累[33‐34]。經(jīng) 評 定發(fā)生毒性反應(yīng)時，應(yīng)增加評估頻次，與基線做比較，有條件者及早入院進行密切觀察，給予持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，留取血（動脈血）、尿、痰等標(biāo)本送檢并追蹤檢查結(jié)果，做好肺功能檢測、支氣管鏡檢查、床邊照片、肺通氣治療的準(zhǔn)備和護理；開始糖皮質(zhì)激素治療后密切觀察癥狀和體征緩解情況，必要時遵醫(yī)囑使用其他免疫抑制藥物，如英夫利昔單抗、嗎啡麥考酚、免疫球蛋白，在治療、護理過程中需嚴(yán)密觀察有無感染征象[6,32,35]。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙病人的肺毒性在停用ICIs 后會加重，因此要告誡并監(jiān)督病人戒煙[36]。

2.3.5 類風(fēng)濕/骨骼肌毒性反應(yīng)護理 類風(fēng)濕/骨骼肌毒性反應(yīng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、紅斑、晨起活動不靈/晨僵，可在用藥后持續(xù)2 年以上，應(yīng)做好持續(xù)評估和日常生活指導(dǎo)[5]。開始ICIs 治療前，應(yīng)識別潛在免疫功能紊亂風(fēng)險因素，治療開始后應(yīng)結(jié)合血常規(guī)、C‐反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查及異常癥狀對全身皮膚、肌力和關(guān)節(jié)功能進行動態(tài)評估，密切關(guān)注病人的日常生活自理能力與活動安全[37]。告知病人維持適當(dāng)?shù)倪\動能幫助機體保持功能狀態(tài)、促進睡眠和減少疼痛，應(yīng)在康復(fù)或運動科醫(yī)護人員的指導(dǎo)下每周進行150 min（每次30 min、每周5 次）低到中等強度運動鍛煉，可選擇慢跑、快走、瑜伽、太極、氣功、普拉提或舞蹈課程等[38]。已發(fā)生毒性反應(yīng)時，應(yīng)及早請風(fēng)濕科會診或進行轉(zhuǎn)診[14]。護理人員應(yīng)做好癥狀管理，疼痛時給予鎮(zhèn)痛藥物，關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重時，協(xié)助醫(yī)師進行關(guān)節(jié)腔激素注射；合理安排休息與運動，識別跌倒和墜床風(fēng)險，做好安全教育和護理。

2.3.6 肝毒性反應(yīng)護理 肝毒性反應(yīng)又稱免疫性肝炎，特征是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和（或）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，伴或不伴膽紅素升高，在聯(lián)合用藥和肝細(xì)胞癌治療時發(fā)生率升高[11]。護理評估應(yīng)首先鑒別有無肝毒性反應(yīng)發(fā)生的其他可能病因或誘因，因其常無特征性臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意動態(tài)、全面評估以實現(xiàn)早期鑒別診斷，包括評估皮膚、鞏膜及大小便顏色，皮膚有無出血點、瘀斑等；評估是否存在疲乏、瘙癢、惡心、嘔吐、食欲下降等及其嚴(yán)重程度；進行腹部檢查，評估意識和生命體征；評估血常規(guī)和肝酶、CT 等檢查結(jié)果[4,13]。經(jīng)評定已發(fā)生毒性反應(yīng)時，應(yīng)指導(dǎo)病人進食低脂肪、高蛋白的清淡飲食，合理安排休息與運動，評估跌倒風(fēng)險；增加肝功能監(jiān)測頻率，避免使用其他可能導(dǎo)致肝損傷的藥物，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用護肝藥物；評估糖皮質(zhì)激素的用藥效果，效果不佳可加用麥考酚酯，但避免使用英夫利西單抗；必要時請肝病?？漆t(yī)師會診或進行轉(zhuǎn)診[6,39]。

2.3.7 罕見毒性反應(yīng)的護理 罕見毒性反應(yīng)發(fā)生率雖相對較低，一旦發(fā)生對病人器官功能影響較大，死亡風(fēng)險相對較高。護理人員應(yīng)提高警惕，做好早期識別和安全護理。①神經(jīng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)為非特異性癥狀，如頭痛、乏力、精神狀態(tài)改變。在基線評估基礎(chǔ)上，應(yīng)密切關(guān)注病人的異常變化，如重癥肌無力常以乏力、眼瞼下垂、呼吸無力為早期癥狀，協(xié)助醫(yī)生進行全面神經(jīng)檢查和鑒別診斷檢查，請神經(jīng)內(nèi)科會診或轉(zhuǎn)診；做好癥狀護理，關(guān)注病人自理能力和安全，滿足日常生活需求[6,40]。②血液毒性反應(yīng)早期可能沒有癥狀，但由于腫瘤及其并發(fā)癥、其他抗腫瘤治療均可導(dǎo)致血液系統(tǒng)變化，應(yīng)及早請血液專科會診或進行轉(zhuǎn)診，動態(tài)評估血液學(xué)檢查結(jié)果，做好風(fēng)險因素識別和鑒別診斷；根據(jù)病人血液毒性反應(yīng)類型，做好出血、感染、貧血的觀察與護理，必要時進行血液及血液制品的輸注[6]。③腎毒性反應(yīng)通常沒有癥狀，主要依靠血肌酐水平進行診斷，護士應(yīng)密切關(guān)注病人泌尿系統(tǒng)的癥狀和體征，觀察有無少尿、血尿、外周性水腫和厭食癥，排除因感染、尿路梗阻或血容量不足等引起的腎功能不全；動態(tài)關(guān)注血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐和尿蛋白水平，出現(xiàn)異常時增加監(jiān)測頻率，請腎內(nèi)科會診或進行轉(zhuǎn)診[41‐42]。④心臟毒性反應(yīng)致死率高，在基線評估的基礎(chǔ)上，應(yīng)控制心血管相關(guān)基礎(chǔ)疾病，主動幫助病人規(guī)避可引起心血管毒性反應(yīng)的因素，包括吸煙，高脂、高鹽、高鈉飲食，缺乏運動等；密切關(guān)注病人是否有特異性或非特異性癥狀，及早進行預(yù)警，請心血管?？茣\，做好檢驗、檢查的配合和結(jié)果追蹤，當(dāng)發(fā)生毒性反應(yīng)時應(yīng)做好癥狀護理和用藥護理，增加病人舒適度[43]。⑤眼毒性反應(yīng)以前葡萄膜炎最常見，應(yīng)做好病人安全及日常生活護理。在開始ICIs 治療前完成基線眼科檢查；治療過程中警惕出現(xiàn)視力模糊、飛蚊癥、閃光感、色覺改變、眼睛發(fā)紅、畏光或光敏感、視物扭曲、視野改變、暗點或盲點、眼球柔軟、眼球運動時疼痛、眼瞼腫脹、眼球突出或復(fù)視；出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)及早請眼科會診或轉(zhuǎn)診，酌情使用人造淚液[10,44]。注意勿在完善眼科檢查前開始糖皮質(zhì)激素治療，以免影響診斷的準(zhǔn)確性和嚴(yán)重程度分級。

2.4 其他反應(yīng)的護理

2.4.1 輸液反應(yīng)護理 ICIs 輸液反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、僵硬、瘙癢、低血壓、呼吸困難、胸部不適、皮疹、蕁麻疹、血管性水腫、喘息、心動過速，以及需緊急處理的變態(tài)反應(yīng)[5]。除個別ICIs 說明書要求使用藥物預(yù)防輸液反應(yīng)外，一般不使用預(yù)處理藥物，避免使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防輸液反應(yīng)[6]。用藥過程中推薦給予病人心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，按藥物說明書要求低速輸注藥液，密切觀察用藥反應(yīng)，主動詢問病人的不適癥狀，以利于發(fā)生輸液反應(yīng)時及早處理，避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

2.4.2 糖皮質(zhì)激素使用護理 糖皮質(zhì)激素的使用對于ICIs‐irAEs 管理至關(guān)重要，但長期使用會帶來一定的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)毒性反應(yīng)管理原則，遵醫(yī)囑外用、口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，保證劑量準(zhǔn)確。口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量選擇在上午，并與食物同服；長期使用時應(yīng)同時使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑預(yù)防胃腸道反應(yīng)的發(fā)生；長期使用時應(yīng)評估骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，注意口服維生素D 和鈣片；常規(guī)評估感染征象，必要時使用抗生素預(yù)防感染；大劑量使用后應(yīng)在4～6 周逐步減量，以防止毒性反應(yīng)復(fù)發(fā)；指導(dǎo)病人口服糖皮質(zhì)激素時，勿擅自減量或停藥；使用過程中應(yīng)注意評估病人的情緒、食欲、睡眠和水鈉潴留情況，必要時進行對癥處理，以提高病人舒適度和生活質(zhì)量[22,45‐47]。

3 小結(jié)

目前，ICIs 臨床應(yīng)用廣泛，在缺乏針對性的臨床護理指引規(guī)范時，護理人員應(yīng)主動學(xué)習(xí)，充分運用現(xiàn)有指南和專家共識，基于既往護理經(jīng)驗，總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，嘗試開展原始研究，探索適合免疫治療的最佳臨床護理實踐，落實對病人的護理評估和健康教育，做好各類毒性反應(yīng)的早期識別、早期診斷和早期管理。