鄭雪平教授治療功能性肛門直腸痛的經(jīng)驗淺析*

解雯，鄭雪平

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029；2.南京市中醫(yī)院肛腸科，南京 210001）

功能性肛門直腸痛，是指發(fā)生在肛門或直腸周圍的非器質(zhì)性疼痛，不包括肛門直腸及周圍器質(zhì)性病變引起的疼痛以及肛門直腸術后切口痛[1]，臨床中可見肛門部墜脹不適或疼痛、刺痛、異物感、蟻行感、燒灼感等癥狀表現(xiàn)，近年來該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢。目前國內(nèi)外對該疾病發(fā)病機制的認識尚不清晰，臨床治療中仍缺乏明確有效的方法。鄭雪平教授是南京市名中醫(yī)，從事肛腸疾病的研究與治療20余年，擅長肛門痛等肛腸科疾病的中醫(yī)藥治療。筆者跟隨導師鄭雪平教授臨診過程中，對鄭教授診治該病的認識逐步加深，對其臨證經(jīng)驗作一淺析。

1 功能性肛門直腸痛的病因病機認識

古籍中缺乏對功能性肛門直腸痛較為明確的記載，鄭教授認為其癥狀表現(xiàn)與中醫(yī)中“魄門痛”“谷道痛”“后重”“痹證”范疇的疾病相類似。最新的羅馬Ⅳ標準將功能性肛門直腸痛歸于功能性胃腸病中[2-3]，目前功能性胃腸病被稱之為“腸-腦互動異常”，新定義強調(diào)其癥狀的產(chǎn)生與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處理功能異常有關[4]，臨床中相應表現(xiàn)為情志的異常，尤以圍絕經(jīng)期婦女多見，氣血不足伴情志異常，因而也可歸屬于“郁證”“臟躁”的范疇[5]。

痛證被認為是氣血凝滯、阻塞不通的表現(xiàn)，既往多因疼痛的臨床表現(xiàn)考慮該病為實證，鄭教授在多年臨床診治過程中根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及輔助檢查提示總結(jié)經(jīng)驗，認為該病多以虛證為主，初起多因氣血虧虛，臟腑經(jīng)絡失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或久病虛實夾雜，氣血無力推動，氣血瘀滯，不通則痛。

1.1 虛證為主 鄭教授在診治患者中發(fā)現(xiàn)功能性肛門直腸痛發(fā)病人群多數(shù)為中老年人或圍絕經(jīng)期婦女，素體虧虛，多伴有便意頻繁、肛門墜痛的臨床表現(xiàn)，肛管直腸壓力測定示大部分患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便壓低于正常，久坐后肛門墜痛可見加重，考慮多因肛周局部氣血生化不足，血運不暢所致?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬米鴤??！蔽逍兄型翆⑽福⑽柑撊?，氣血生化乏源，水谷精氣和營氣是化生氣血的物質(zhì)基礎，中氣不足，升舉無力；血液虧虛，不榮則痛。臟腑經(jīng)絡失之濡養(yǎng)，局部失之推動調(diào)節(jié)，故肛門功能有所下降，氣血相互為病。

1.2 久病虛實夾雜 部分患者病程日久，局部偶發(fā)刺痛，午后加重，因血氣虛，脈道不充，血氣不旺，血行遷緩，易于凝聚成癖，猶如河道，水淺則流滯，水枯則淤塞[6]，《臨證指南醫(yī)案》中亦有“血虛絡澀”“營虛成痹”之記載，致使瘀血痰濁阻于腸道[7]。鄭教授認為該病在病變的動態(tài)過程中，初起因氣血不足，機體失養(yǎng)，臟腑氣機運行不暢而致局部疼痛，病情發(fā)展日久氣血虧虛致以血行不暢，瘀血內(nèi)阻，易引發(fā)局部疼痛如刺，且于午后加重，平臥休息后局部氣血流注較前通暢，疼痛減輕。

1.3 常伴情志失調(diào) 鄭教授在多年臨床工作中，注重患者的情志問題，發(fā)現(xiàn)功能性肛門直腸痛患者常伴有焦慮緊張的情緒，在強調(diào)“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的今天，其發(fā)病可認為是憂愁、驚恐、思慮等情緒狀態(tài)通過腦-腸軸引起內(nèi)臟高敏感所致疼痛或內(nèi)括約肌的異常收縮而導致疼痛[8]。凌江紅[9]指出，肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論在某種程度上殊途同歸，認為肝主疏泄的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心?！兜は姆āち簟芬嘤兄赋觯骸叭松碇T病，多生于郁”，鄭教授認為可由于情志所傷，導致肝失疏泄，肝郁氣滯，脈絡痹阻，加重肛門局部疼痛表現(xiàn)，且易于隨情緒波動癥狀加重。

2 功能性肛門直腸痛的辨治思路

2.1 強調(diào)補益氣血為主 鄭教授認為本病多以氣血不足為主證，治法以氣血并補為主，運用自擬“加減補中益氣湯”氣血并補，和絡止痛。炙黃芪、當歸為君藥，溫補氣血以扶正氣。炙黃芪升陽舉陷，還可用于治療氣虛血滯所致的肢體局部麻木、痹痛。當歸補血活血止痛，用于血虛諸癥，善止血虛血瘀之痛。所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，因無形之氣易生，有形之血難補，將黃芪、當歸相伍為用補氣以生血，通經(jīng)活絡。佐以白術補氣健脾、助脾運化，白芍養(yǎng)血斂陰止痛，山茱萸補益肝腎，川芎行氣活血，開郁止痛，共資氣血生化之源。升麻、柴胡升陽舉陷，炙升麻助黃芪升舉之力，鼓舞脾元，使清陽之氣上升而濁陰之氣下降，具有培中舉陷的功效[10]。枳殼可用以治療臟器下垂，配伍黃芪能補中益氣，調(diào)理氣機。

2.2 久病注重化瘀 鄭教授認為該病以虛為主，但久病入絡，日久局部疼痛持續(xù)不減或痛如針刺，舌黯，脈澀，當活血化瘀，通絡止痛?！夺t(yī)林改錯》曰：“氣通血活，何患不除。”血有虛而滯者、郁而滯者，宜補之活之，可用桃仁、當歸、川芎補血活血，散瘀行滯，秦艽、皂角刺除痹祛瘀通絡，治療瘀阻疼痛。經(jīng)絡學方面考慮肛門部出現(xiàn)異常癥狀多與督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)有密切的聯(lián)系，故治療該病時鄭教授認為可輔以對命門、腰奇、膈俞、會陽、八髎等穴位局部刺激的針刺、穴位埋線，從通調(diào)氣血、舒筋活絡等方面輔助改善局部疼痛。周志杰等[11]通過臨床觀察針刺治療肛門直腸神經(jīng)痛總結(jié)針灸治痛大體從病因、病機、癥狀這3個方面入手，以“通經(jīng)絡、調(diào)氣血”作為解除疼痛的關鍵要素。孫雨晴等[12]通過對相關穴位進行埋線治療在緩解疼痛、改善不良情緒、提高生活質(zhì)量等方面取得了良好效果。

2.3 調(diào)暢情志 對于功能性肛門直腸痛患者鄭教授在臨床用藥時運用疏肝理氣藥以疏肝解郁，行氣止痛。柴胡條達肝氣，開郁散結(jié)，配川芎行氣活血，開郁止痛。佐以枳殼行氣止痛，芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡配伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，且防諸辛香之品耗傷氣血。在診治伴有心理焦慮、抑郁的病患時，尤其注重加強心理上的疏導。

2.4 同病異治，隨癥加減 臨床中變病多端，并非單一的證型表現(xiàn)，鄭教授根據(jù)患者個人的病情隨癥加減予以治療。如伴有大便黏滯不爽，小便短赤者，配伍黃柏、蒼術清熱燥濕。伴有腹部脹滿，大便偏干，排便困難者，配伍白術、枳實健脾強胃、消痞除滿，促進排便。伴有大便時干時稀者，考慮腸易激綜合征可能，合用痛瀉要方加減。因焦慮緊張心神不寧，夜寐不安者，配伍酸棗仁、合歡花養(yǎng)心安神、疏郁活絡達到抗焦慮、改善睡眠障礙的功效。

3 典型病案

患者男性，47歲，初診時間：2019年12月12日。主訴：肛門墜脹反復發(fā)作1年余，偶有刺痛?；颊邽槌鲎廛囁緳C，因職業(yè)需要，每日長期久坐可達12 h，近1年來久坐后自覺肛門部墜脹疼痛，午后有加重感，夜間平臥休息可緩解，偶有刺痛感，位置固定，2019年9月于本院查腸鏡、盆腔計算機斷層掃描（CT）示未見明顯異常，肛管直腸壓力測定示肛管靜息壓和最大收縮壓降低。平素食納欠佳，神疲懶言，面色萎黃，易焦慮，大便每日1～2次，質(zhì)稀不成形，小便正常，夜寐欠安，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈澀。查體：膀胱截石位可見肛門外觀平整，指診肛管及直腸下端未及明顯異常，指套退出無染血染膿。診斷為：功能性肛門直腸痛，治擬補益氣血，通絡止痛。處方：炙黃芪30 g，當歸 10 g，麩炒白術10 g，白芍 10 g，山茱萸 10 g，炙升麻 6 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，秦艽 10 g，酸棗仁 10 g，合歡花10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，每日2次，水煎服。

2診：就診于2019年12月19日?；颊咴V肛門墜脹有所緩解，痛感減輕，刺痛感發(fā)作減少，偶有腹?jié)M脹氣，大便質(zhì)仍稀，較前次數(shù)增多，睡眠較前好轉(zhuǎn)，原方去桃仁，麩炒白術加量至20 g，加陳皮6 g，防風10 g，繼用前方14劑后，上癥均有明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者中年男性，脾胃素虛，氣血生化不足，中氣不足，升舉無力，肛門墜脹疼痛，故以炙黃芪、當歸，白術、白芍、山茱萸、炙升麻、柴胡、枳殼補益氣血，益氣升陽，培中舉陷，治療肛門墜脹疼痛。長期久坐，偶有刺痛，午后癥狀加重，伴情緒焦慮，肝氣不舒，氣機不暢，以柴胡、川芎、桃仁疏肝行氣，活血化瘀；秦艽、白芍、炙甘草通絡緩急止痛；夜寐不安，用酸棗仁、合歡花寧心安神，疏郁活絡。服用7劑后肛門墜痛感有所好轉(zhuǎn)，大便仍質(zhì)稀，有肝脾不調(diào)的表現(xiàn)，加痛瀉要方補脾柔肝，繼服14劑后基本無明顯癥狀表現(xiàn)。

4 結(jié)語

綜上，功能性肛門直腸痛在臨床中屬于疑難雜癥范疇，目前有口服中藥、針灸治療、局部注射、生物反饋療法等方法，無標準性治療方案。鄭雪平教授從中醫(yī)基礎理論出發(fā)，結(jié)合臨床觀察，以虛證為主要切入點，認為氣血虧虛為本，久病多瘀，總結(jié)了補益氣血，通絡止痛的主要治法，臨證用藥因人而異，因病而異，充分考慮情志因素，值得臨床借鑒。