試論中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在個(gè)體化診療中的應(yīng)用*

張子菱，鄭燕飛，李竹青，董思穎，嚴(yán)云，王濟(jì)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，國(guó)家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029）

如今，生命的個(gè)體差異現(xiàn)象已引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)一向重視個(gè)體體質(zhì)之間的差異性，并以此對(duì)偏頗體質(zhì)人群進(jìn)行整體調(diào)理。個(gè)體化診療著眼于患者機(jī)體的個(gè)性特征，根據(jù)患者個(gè)體情況的差異性，來(lái)選擇最適合的治療方案。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)作為個(gè)體化診療的重要前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為個(gè)體化醫(yī)療提供了有效的方法和工具，對(duì)疾病的防治與診療發(fā)揮著不可或缺的作用。

1 體質(zhì)與體質(zhì)辨識(shí)

1.1 體質(zhì)與9種體質(zhì)學(xué)說(shuō) 體質(zhì)是指人在生、長(zhǎng)、壯、老、已的生命過(guò)程中，受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)各方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]。體質(zhì)的形成是自然環(huán)境、社會(huì)生活等多方面綜合作用的結(jié)果。體質(zhì)是辨病診療的基礎(chǔ)和前提，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展中由“病”為中心到以“人”為中心的變化的關(guān)鍵點(diǎn)。早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，中醫(yī)就已經(jīng)開(kāi)始分析、歸納不同人所表現(xiàn)的體質(zhì)差異性，產(chǎn)生了對(duì)體質(zhì)劃分的“陰陽(yáng)二十五人”的初步認(rèn)識(shí)。自20世紀(jì)70年代末起，以王琦教授[2]為主的學(xué)者們，通過(guò)近40年對(duì)古代醫(yī)學(xué)典籍的研究、對(duì)現(xiàn)代體質(zhì)分類的對(duì)比、對(duì)臨床實(shí)踐的觀察，以及對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)21 948例臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)的調(diào)查分析，從人群的生物差異、個(gè)體遺傳差異、個(gè)體心理差異以及自然社會(huì)適應(yīng)差異4個(gè)維度將中國(guó)人的體質(zhì)分為9種基本類型：平和質(zhì)（A型）、氣虛質(zhì)（B型）、陽(yáng)虛質(zhì)（C型）、陰虛質(zhì)（D型）、痰濕質(zhì)（E型）、濕熱質(zhì)（F型）、血瘀質(zhì)（G型）、氣郁質(zhì)（H型）和特稟質(zhì)（I型）。其中除A型外，其余8種體質(zhì)均屬于偏頗體質(zhì)，可以通過(guò)相應(yīng)的飲食起居、生活習(xí)慣、藥物干預(yù)等調(diào)養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)節(jié)。體質(zhì)學(xué)說(shuō)著眼于改善偏頗體質(zhì)及疾病的防控等，應(yīng)用十分廣泛，更是為個(gè)體預(yù)防疾病及改善不同患病個(gè)體的病理狀態(tài)提供了新思路。

1.2 體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)涵 體質(zhì)辨識(shí)就是把人的“體質(zhì)”作為認(rèn)知對(duì)象，從不同個(gè)體的體質(zhì)狀態(tài)及體質(zhì)分類的特性入手，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定個(gè)性化的防治原則，進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施[3]。辨體時(shí)首先要看體質(zhì)類型，次之要辨體質(zhì)狀態(tài)，包括肥瘦強(qiáng)弱、男女老幼、南北居住及不同人群的用藥的劑量多寡等，然后再因體施治、遣方用藥，改善偏頗體質(zhì)，從而治病求本，充分體現(xiàn)“方為人所用，方為人所宜”的以人為本的制方思想[4]。辨體質(zhì)狀態(tài)包括許多因素，應(yīng)充分尊重個(gè)體的差異性，辨別不同體質(zhì)的強(qiáng)弱胖瘦、年齡長(zhǎng)幼、南北居處、奉養(yǎng)優(yōu)劣等，其中包括人體的形態(tài)、面色、行為舉止、飲食偏嗜、性格心理以及對(duì)季節(jié)、氣候、地域變更的適應(yīng)性等；辨體質(zhì)分類，針對(duì)常見(jiàn)偏頗體質(zhì)的區(qū)別，如陰虛之體、陽(yáng)虛之體、氣虛之體、痰濕之體等不同體質(zhì)，調(diào)體時(shí)或補(bǔ)其陰，或溫其陽(yáng)，或益其氣，或利其濕，以恢復(fù)其機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，實(shí)為治本之意[5]。

為了滿足居民對(duì)健康養(yǎng)生的不斷追求，在未受過(guò)系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)教育的群眾中大范圍推廣、普及養(yǎng)生保健知識(shí)，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在2009年被納入《國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，成為首個(gè)進(jìn)入國(guó)家公共衛(wèi)生體系的中醫(yī)體檢項(xiàng)目[6]，并服務(wù)于人民的日常保健，在全國(guó)得以推廣和應(yīng)用。

2 個(gè)體化診療思路的形成與現(xiàn)狀

2.1 個(gè)體化診療的形成 早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，中醫(yī)就提出了“因時(shí)、因地、因人制宜”的診療原則，個(gè)體化診療的初具雛形；到了東漢，張仲景的《傷寒雜病論》一書(shū)，開(kāi)創(chuàng)了辨證論治的先河，其中依據(jù)不同的病因病機(jī)、臨床特征，發(fā)展出千變?nèi)f化的、針對(duì)個(gè)體的藥物組合。“一人一方”的個(gè)體化診療是中醫(yī)診治中的一大特色，在解決臨床問(wèn)題上至今仍有著較高的實(shí)用價(jià)值。21世紀(jì)以來(lái)，個(gè)體化診療已成為備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，2006年王琦院士首先提出體質(zhì)干預(yù)思想將為個(gè)體化診療提供依據(jù)，到了2010年，王琦院士對(duì)其作出進(jìn)一步闡釋，個(gè)體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，尊重人的個(gè)體差異性并進(jìn)行個(gè)體醫(yī)療設(shè)計(jì)，在疾病防治中采取優(yōu)化的、針對(duì)性的治療干預(yù)措施，從而實(shí)現(xiàn)由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療理念已逐步實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)“群體化”診治到精準(zhǔn)“個(gè)體化”診療的飛躍。個(gè)體化治療、個(gè)體化用藥不僅是西醫(yī)的新理念，更是中醫(yī)辨證論治在現(xiàn)代應(yīng)用的新體現(xiàn)。

2.2 個(gè)體化診療的內(nèi)涵 與西醫(yī)相比，中醫(yī)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)就在于個(gè)體化診療。所謂個(gè)體化診療，是指突出個(gè)性特征的臨床診斷和治療[8]，即以每個(gè)患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方針，根據(jù)每個(gè)個(gè)體特點(diǎn)的不同，制定適合不同患者的治療調(diào)理方案，以求達(dá)到最佳的臨床效果。中醫(yī)將個(gè)體化診療模式精煉地概括為“以象為素、以素為候、以候?yàn)樽C、據(jù)證言病、病證結(jié)合、方證相應(yīng)、隨癥加減”[9]。因此，中醫(yī)診治的著眼點(diǎn)始終落在“病的人”，而非“人的病”，由于患者的年齡、性別、身體素質(zhì)、體質(zhì)類型等均有差異，即使罹患相同的疾病，表達(dá)出的主觀癥狀也會(huì)千差萬(wàn)別。例如，同樣是頭痛一證，有些人痛在頭部?jī)蓚?cè)或單側(cè)，即中醫(yī)所說(shuō)的少陽(yáng)頭痛，有些人痛在前額部、眉棱骨處，就為中醫(yī)所說(shuō)的陽(yáng)明頭痛，還有人頭痛表現(xiàn)為刺痛、痛處固定不移甚至夜間痛甚，即為血瘀頭痛。僅頭痛這樣一個(gè)常見(jiàn)病癥，就有許多表現(xiàn)類型，再結(jié)合患者自身體質(zhì)的陰陽(yáng)寒熱進(jìn)行論治，在方藥上自然會(huì)體現(xiàn)出一些個(gè)體化的差異。所以中醫(yī)的特色為整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，同樣的病會(huì)根據(jù)個(gè)體差異采用不同的主藥、主方；同一個(gè)患者，在其疾病不同的發(fā)展階段，治療思路也會(huì)有所變化。

3 體質(zhì)辨識(shí)與個(gè)體化診療的關(guān)系

3.1 體質(zhì)辨識(shí)是個(gè)體化診療的關(guān)鍵 體質(zhì)辨識(shí)在個(gè)體全生命周期的養(yǎng)生保健和防病治病中都起著重要的指導(dǎo)作用，個(gè)體體質(zhì)特性影響著病程與轉(zhuǎn)歸并指導(dǎo)用方，徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·病同人異論》中說(shuō)：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不唯無(wú)效而反有大害者，何也?則以病同而人異也。”強(qiáng)調(diào)同一種疾病的發(fā)生存在個(gè)體差異性，應(yīng)根據(jù)差異，采取同病異治、異病同治的治療措施。石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》中寫(xiě)道：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質(zhì)，最易化燥固為燥，即濕亦化為燥；陽(yáng)虛體質(zhì)，最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。燥也，濕也，固外感百病所莫能外者也。”由此可見(jiàn)，在疾病發(fā)展過(guò)程中，個(gè)體體質(zhì)的差異是疾病的發(fā)生與病邪的從化的重要前提，不同體質(zhì)，造成了不同個(gè)體病情的差異。同樣是感受濕邪而引發(fā)黃疸一證，在平和體質(zhì)者身上表現(xiàn)為單純的濕證，若陽(yáng)虛者得之，則易從陰化寒，變?yōu)椤昂疂顸S疸（陰黃）”；而陽(yáng)盛之體得之，則從陽(yáng)化熱，變?yōu)椤皾駸狳S疸（陽(yáng)黃）”，病邪隨體質(zhì)從化由此可見(jiàn)[10]。因此，個(gè)體診病當(dāng)以辨體為先，依據(jù)體質(zhì)的不同特點(diǎn)，來(lái)決定論治的思路及所用方劑等，即“辨體用方”。與群體化的治療方案相比，近年來(lái)提出的“辨體-辨病-辨證”診療模式，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了診治時(shí)以人為本、辨體為先的重要性。體質(zhì)辨識(shí)是辨證的前提環(huán)節(jié)，更是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療的重要工具。

3.2 從科研應(yīng)用概況看體質(zhì)辨識(shí)在個(gè)體化方案中的地位 以中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)為例，采取高級(jí)檢索方法，以“體質(zhì)”“個(gè)體化”為主題詞進(jìn)行檢索，人工篩選剔除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后共得到文獻(xiàn)161篇，時(shí)間跨度從2002年6月—2021年6月。對(duì)其進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)2010年之前的發(fā)文量較少，均不超過(guò)5篇，總體發(fā)文趨勢(shì)從2010年開(kāi)始呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，以2015年發(fā)文數(shù)量最多，共計(jì)22篇；文獻(xiàn)研究的學(xué)科分布主要集中在中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與體育3個(gè)方面；研究層次主要集中在技術(shù)開(kāi)發(fā)、臨床研究、基礎(chǔ)應(yīng)用基礎(chǔ)研究和工程研究4個(gè)方面；位居第1位的發(fā)文作者是北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦院士，發(fā)文量共13篇；發(fā)文機(jī)構(gòu)位居前3位的分別是北京中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)；有11篇獲得國(guó)家自然科學(xué)基金的資助，有7篇獲得國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）的資助；文獻(xiàn)來(lái)源于30余種期刊，位居前3位的分別是中華中醫(yī)藥雜志、北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)、內(nèi)蒙古中醫(yī)藥雜志。綜合以上分析可以得出，近10年來(lái)，將中醫(yī)體質(zhì)與“個(gè)體化”相結(jié)合的科研與臨床應(yīng)用研究逐漸增多，如何將其應(yīng)用于健康管理、改善亞健康及治未病領(lǐng)域也是學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。在開(kāi)展“個(gè)體化診療”的過(guò)程中，體質(zhì)及體質(zhì)辨識(shí)因素收獲了越來(lái)越多的關(guān)注。

4 體質(zhì)辨識(shí)在個(gè)體化診療中的臨床應(yīng)用

每個(gè)個(gè)體的遺傳背景與后天影響因素都千差萬(wàn)別，因此形成了不同體質(zhì)特征。體質(zhì)學(xué)說(shuō)提出的體病相關(guān)和體質(zhì)可調(diào)論，為個(gè)體化診療提供了不同體質(zhì)及其相關(guān)疾病的調(diào)治原則和方法，從而根據(jù)不同人群的體質(zhì)特征，把握個(gè)體化用藥的內(nèi)在規(guī)律。臨床運(yùn)用時(shí)，先明確每種偏頗體質(zhì)的常用調(diào)體方劑，如氣虛體質(zhì)者常用玉屏風(fēng)散、四君子湯或黃芪、白術(shù)等藥物，痰濕體質(zhì)者常用化痰祛濕方或蒼術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾祛濕藥等。在調(diào)體主方主藥的基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體特征調(diào)整藥物組成、劑量等，切實(shí)做到以人為本，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療[11]。辨識(shí)不同體質(zhì)的特點(diǎn)并以此為依據(jù)進(jìn)行臨床治療，是個(gè)體化診療的重要前提，其具體方法及應(yīng)用，可從這幾方面進(jìn)行論述。

4.1 針對(duì)亞健康狀態(tài)人群 亞健康人群雖然沒(méi)有明確的疾病，但是個(gè)體體質(zhì)已呈現(xiàn)出陰陽(yáng)、氣血、津液相對(duì)失衡的狀態(tài)。相關(guān)研究已證實(shí)，某些偏頗體質(zhì)是某些相關(guān)疾病的“未病”狀態(tài)[12]，此時(shí)應(yīng)以“未病先防”為主。周柏宇等[13]將200例亞健康人群進(jìn)行分組，通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于體質(zhì)辨識(shí)的健康干預(yù)能明顯緩解患者的不適癥狀、有效改善亞健康狀態(tài)。楊玲玲等[14]對(duì)207例體檢人群進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)及為期3個(gè)月的體質(zhì)干預(yù)，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)調(diào)理及日常生活指導(dǎo)后，受試者的偏頗體質(zhì)得到明顯改善，平和質(zhì)人群顯著增加。龔娟芬等[15]以94例老年人為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)后，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的健康管理，結(jié)果顯示中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的實(shí)施可以有效提高老年人的體質(zhì)狀態(tài)，改善老年人的健康水平。因此，在亞健康人群中推廣體質(zhì)辨識(shí)，有利于對(duì)慢性病高危人群做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警，構(gòu)建中醫(yī)個(gè)體化預(yù)防體系，促進(jìn)治未病健康管理。

4.2 針對(duì)體質(zhì)相關(guān)性疾病 辨體論治對(duì)與體質(zhì)因素具有明顯相關(guān)性疾病的診治尤其具有重要意義。如遺傳性疾病、代謝性疾病、過(guò)敏性疾病、先天性疾病、免疫性疾病、心身疾病等[16]。在居民健康管理及臨床疾病的個(gè)體診療研究中，體質(zhì)辨識(shí)已得到初步應(yīng)用。鄔素珍等[17]將180例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者隨機(jī)分為兩組，均給予相同的基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組根據(jù)患者體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果給予中藥口服和其他中醫(yī)綜合治療，經(jīng)過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期后隨訪發(fā)現(xiàn)，使用基于個(gè)體體質(zhì)辨識(shí)的中醫(yī)綜合治療，能改善患者偏頗的體質(zhì)，提高患者術(shù)后妊娠率。李萌等[18]依據(jù)個(gè)體體質(zhì)特點(diǎn)運(yùn)用推拿手法治療小兒的過(guò)敏性鼻炎，將體質(zhì)辨識(shí)應(yīng)用于臨床診治中，并配合對(duì)過(guò)敏小兒進(jìn)行推拿及個(gè)性化日常調(diào)護(hù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)理幾類過(guò)敏性鼻炎患兒的體質(zhì)偏頗，能降低其易感性及病變傾向性，有利于增強(qiáng)體質(zhì)。唐新鳳[19]選取了消化性潰瘍患者90例，將其分為對(duì)照組和研究組，各45例。兩組均進(jìn)行相同的治療方法，研究組增加中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)護(hù)理。比較兩組療效、生活質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的個(gè)體化護(hù)理效果顯著，應(yīng)該在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。

4.3 針對(duì)慢性病及康復(fù)期人群 對(duì)于慢性病及康復(fù)期人群而言，體質(zhì)因素影響著病機(jī)的性質(zhì)、疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，治病用方要在把握基本法則的基礎(chǔ)上，據(jù)其體質(zhì)之不同，病之演變而權(quán)衡所宜。張從正在《儒門(mén)事親》中說(shuō)：“此法雖幾于萬(wàn)全，然老幼強(qiáng)弱，虛實(shí)肥瘦不同，臨時(shí)審定權(quán)衡可也。病有變態(tài)，而吾之方亦與之俱變。”[5]由于體質(zhì)差異，不同種族、地域的人對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)性不一，因而用藥、劑量有差異，藥物效應(yīng)不同，針刺手法的輕重亦因體質(zhì)而異[16]。

曾鈴儼[20]對(duì)136例腫瘤康復(fù)期患者給予中醫(yī)個(gè)性化健康指導(dǎo)，9個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著上升、體質(zhì)轉(zhuǎn)化分顯著降低，疾病狀況明顯改善。賀乘祖[21]對(duì)南京市某社區(qū)門(mén)診的39例患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)及個(gè)體化中醫(yī)保健指導(dǎo)，3個(gè)月后結(jié)果表明，經(jīng)辨識(shí)、指導(dǎo)后，該組慢性病控制率顯著高于對(duì)照組，癥狀改善，療效明顯。施明艷等[22]將180例代謝性慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕翰?、高脂血癥）患者分為兩組，對(duì)觀察組90例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)護(hù)理干預(yù)，結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血糖、血壓、血脂復(fù)診時(shí)控制較好，其總有效率明顯高于對(duì)照組。鄒麗妍[23]將在青島某醫(yī)院收治的80例糖尿病皮膚瘙癢癥病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在基礎(chǔ)治療上加以解毒祛濕止癢湯，并根據(jù)個(gè)體體質(zhì)辨識(shí)在此方基礎(chǔ)上加減用藥，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用三黃水制劑外敷，用藥8周后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)體質(zhì)辨識(shí)指導(dǎo)的患者癥狀明顯改善，不良反應(yīng)較小，治療組的整體療效更好。可以說(shuō)，以體質(zhì)辨識(shí)為核心的辨體用方，切實(shí)的體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化診療的思想。改善了患者的生存質(zhì)量，為研究體質(zhì)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系，構(gòu)建個(gè)體化診療體系提供了方向。

5 小結(jié)

隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，個(gè)體差異性的研究對(duì)于解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題有著重大意義。在國(guó)家大力支持中醫(yī)發(fā)展、推廣全民保健的今天，將體質(zhì)辨識(shí)和個(gè)體化診療相結(jié)合的辨體論治模式，在個(gè)體養(yǎng)生保健和疾病診治方面都具有極大的優(yōu)勢(shì)。在個(gè)體體質(zhì)特性辨識(shí)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展對(duì)不同人群的易感疾病預(yù)防工作和個(gè)性化保健指導(dǎo)，力求實(shí)現(xiàn)慢性病防控關(guān)口前移。在個(gè)體化診療中應(yīng)用體質(zhì)辨識(shí)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視個(gè)體生存質(zhì)量與個(gè)體醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，將會(huì)為中醫(yī)特色臨床診療的發(fā)展提供新的突破口，為防治疾病、全民養(yǎng)生創(chuàng)造新途徑。