超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓在剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

周曉娜，張競超，趙 莉，呂紅艷

（貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550002）

絕大多數(shù)產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口疼痛較為嚴(yán)重，會對其術(shù)后恢復(fù)造成一定的負(fù)面影響，不利于其及早下床活動及對新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。因此，對產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后采取有效的措施緩解其疼痛至關(guān)重要[1-2]。本文主要是探討采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓對接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月在我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的70 例產(chǎn)婦作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：單胎妊娠且進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果無異常；具有進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡為20 ～40 歲；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在心、腦、肝、腎等器官功能障礙；有麻醉藥物過敏史或非甾體類抗炎藥過敏史；對進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉存在禁忌證或?qū)Ρ狙芯恐兴玫乃幬镞^敏。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。觀察組產(chǎn)婦的平均年齡為（32.8±5.1）歲，平均孕周為（37.1±2.0）周，平均體重為（72.0±7.6）kg。對照組產(chǎn)婦的平均年齡為（33.4±5.3）歲，平均孕周為（37.3±2.2）周，平均體重為（72.2±7.9）kg。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中對其均實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，方法是：術(shù)前讓其禁食禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室后為其開通靜脈通路，并快速為其靜脈輸注羥乙基淀粉（由北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）200 mL。指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L3-L4間隙對其實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。穿刺成功且見腦脊液流出后，向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入0.75%的羅哌卡因（由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）2 mL+腦脊液1 mL。完成上述操作后迅速將產(chǎn)婦的體位調(diào)整至左傾30°的平臥位，待測試其腰麻感覺阻滯平面達(dá)到T6左右時開始進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后對兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled subcutaneous analgesia，PCIA），使 用的鎮(zhèn)痛藥為舒芬太尼（由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）125 μg+格拉司瓊（由福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司生產(chǎn)）6 mg，單次按壓劑量為4 mL，鎖定時間為10 min。在此基礎(chǔ)上，采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)對對照組產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法是：將便攜式彩色多普勒超聲診斷儀放在產(chǎn)婦一側(cè)肋緣至髂嵴間側(cè)面的腋中線區(qū)域，通過掃描獲得腹橫肌平面圖像。在對局部進(jìn)行消毒鋪巾后，將20 G 的神經(jīng)阻滯針放在超聲探頭的內(nèi)側(cè)，在超聲圖像的引導(dǎo)下穿刺至腹橫筋膜層面，待確認(rèn)針尖未在血管內(nèi)后向此處注入0.375% 的羅哌卡因20 mL。之后采用同樣的方法向產(chǎn)婦的另一側(cè)腹橫肌平面內(nèi)注入羅哌卡因，完成腹橫肌平面阻滯。采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)（具體的操作方法同上）聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓對觀察組產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。雙氯芬酸鈉栓（生產(chǎn)企業(yè)：湖北東信藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10920060；規(guī)格：50 mg/ 支）的用法是：術(shù)后將1 粒此藥塞入產(chǎn)婦的肛門內(nèi)，置入的深度為2 cm 左右，12 h 后再塞入1 粒，共用藥2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6 h、24 h 及72 h，比較兩組產(chǎn)婦視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）的評分。VAS 的分值為0 ～10 分，產(chǎn)婦的評分越高表示其術(shù)后疼痛越強(qiáng)烈。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 內(nèi)舒芬太尼的用量及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后下床活動的時間、肛門排氣的時間、拔除導(dǎo)尿管的時間及不良事件的發(fā)生率。術(shù)后12 h 及24 h，比較兩組產(chǎn)婦血漿白細(xì)胞介素-6（interleukin，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）的水平[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS 評分的比較

術(shù)后6 h、24 h、72 h，對照組產(chǎn)婦平均的VAS 評分分別為（2.8±0.8）分、（3.2±1.1）分、（2.6±0.7）分，觀察組產(chǎn)婦平均的VAS 評分分別為（2.0±0.6）分、（2.4±0.7）分、（2.1±0.4）分。術(shù)后6 h、24 h 及72 h，觀察組產(chǎn)婦的VAS 評分均低于對照組產(chǎn)婦，P＜0.05。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h 內(nèi)舒芬太尼的用量及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)的比較

術(shù)后48 h 內(nèi)，觀察組產(chǎn)婦舒芬太尼的用量和鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)均少于對照組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 內(nèi)舒芬太尼的用量及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)的比較（± s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 內(nèi)舒芬太尼的用量及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)的比較（± s）

組別 舒芬太尼的用量（μg） 鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)（次）觀察組（n=35） 18.0±4.6 9.1±2.2對照組（n=35） 40.8±6.6 20.4±3.1 t 值 5.62 6.12 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時間的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后下床活動的時間、肛門排氣的時間及拔除導(dǎo)尿管的時間相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時間的比較（h，± s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)時間的比較（h，± s）

術(shù)后下床活動 術(shù)后肛門排氣的 術(shù)后拔除導(dǎo)尿管組別 的時間 的時間觀察組（n=35） 10.5±2.1 24.1±3.2 26.4±2.5對照組（n=35） 10.6±2.2 24.2±3.3 26.3±2.2 t 值 0.87 0.54 0.82 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05時間

2.4 術(shù)后12h 及24h 兩組產(chǎn)婦血漿IL-6、CRP、Cor水平的比較

術(shù)后12 h 及24 h，觀察組產(chǎn)婦血漿IL-6、CRP、Cor的水平均低于對照組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳見表3

表3 術(shù)后12 h 及24 h 兩組產(chǎn)婦血漿IL-6、CRP、Cor 水平的比較（± s）

表3 術(shù)后12 h 及24 h 兩組產(chǎn)婦血漿IL-6、CRP、Cor 水平的比較（± s）

指標(biāo) 組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h血漿IL-6（pg/mL） 觀察組（n=35） 101.1±7.1 108.5±7.2對照組（n=35） 108.8±8.6 159.3±8.2血漿CRP（mg/L） 觀察組（n=35） 27.8±4.3 33.4±4.2對照組（n=35） 32.4±5.0 56.7±5.1血漿Cor（nmol/L） 觀察組（n=35） 431.2±31.2 450.1±30.2對照組（n=35） 451.1±29.7 578.4±30.5

2.5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良事件發(fā)生率的比較

在觀察組產(chǎn)婦中，術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動、惡心嘔吐的產(chǎn)婦分別有3 例、4 例，其術(shù)后不良事件的發(fā)生率為20.0%。在對照組產(chǎn)婦中，術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動、惡心嘔吐的產(chǎn)婦分別有5 例、3 例，其術(shù)后不良事件的發(fā)生率為22.9%。兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良事件的發(fā)生率相比，t=0.23，P＞0.05。

3 討論

雙側(cè)腹橫肌平面阻滯是指在兩側(cè)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜平面內(nèi)注入麻醉藥物，以有效地阻斷經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)。近年來，雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)在剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用越來越廣泛。以往臨床上在對患者進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯時，多采用盲探法進(jìn)行穿刺，以定位腹橫肌平面。采用該方法定位腹橫肌平面易出現(xiàn)穿刺失敗、穿刺針損傷肝腸、藥物注入腹膜內(nèi)、盆腔血腫等情況[4]。近年來隨著超聲技術(shù)在麻醉科的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)逐漸取代了盲探法雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)。在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯可大大提高穿刺的準(zhǔn)確率和成功率[5]。雙氯芬酸鈉栓是一種強(qiáng)效的非甾體類抗炎藥，可抑制環(huán)氧合酶和脂肪氧化酶的活性，減少前列腺素、白三烯和緩激肽的合成，進(jìn)而可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎的作用。雙氯芬酸鈉栓經(jīng)直腸給藥后，可被直腸黏膜直接吸收，起效迅速且藥效維持的時間長[6-8]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓對接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果顯著，能有效地減輕其術(shù)后疼痛的程度，減少其術(shù)后舒芬太尼的用量，改善其血漿IL-6、CRP、Cor 的水平，且不會影響其術(shù)后恢復(fù)的時間。