老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的危險(xiǎn)因素分析

邱文冬

（廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510317）

肺炎指肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，多由細(xì)菌、病毒和其他病原體感染等因素引發(fā)，發(fā)熱、呼吸困難、意識(shí)模糊等為該疾病的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克等體循環(huán)衰竭，威脅患者生命健康。老年患者由于生理機(jī)能減退、免疫功能低下，且多種病原菌均可導(dǎo)致肺炎，使肺部感染病情進(jìn)展迅速，極易發(fā)展為重癥肺炎。我國老年人感染重癥肺炎的概率極高，且死亡率在33%左右，若未得到及時(shí)的醫(yī)治，重癥肺炎將對(duì)機(jī)體造成重大損傷，部分患者會(huì)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床上通過研究老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的危險(xiǎn)因素，從而盡早對(duì)重癥肺炎患者采取有效的治療、干預(yù)措施，以降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其臨床治療及改善預(yù)后提供參考，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月于廣東省第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療的103例老年重癥肺炎患者的臨床資料，按照臨床生存結(jié)局分為死亡組（37例）和存活組（66例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT診斷確診為重癥肺炎者；年齡≥60歲者；發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙，呼吸頻率≥30次/min者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重癥胰腺炎、急性心肌梗死等危及生命的并發(fā)疾病者；入院后24 h內(nèi)離世，或者病情未愈自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院者；有器官移植史者；服用免疫抑制藥物者；臨床資料不全者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法 ①病原菌檢測。痰培養(yǎng)采集痰標(biāo)本前，先囑患者漱口，清潔口腔后盡力將深部痰咯出；對(duì)于病情危重，出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙等不能自行咯痰的患者，通過纖維支氣管鏡吸出痰標(biāo)本，采集完畢2 h內(nèi)送至細(xì)菌室行病原學(xué)檢測，包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、白色假絲酵母菌感染。痰標(biāo)本的采集需在患者接受抗感染治療前完成。②單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、急性腎損傷、多肺葉病變、機(jī)械通氣情況、胸腔積液、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ （APAECHEⅡ）[4]評(píng)分，并以此為依據(jù)進(jìn)行單因素分析。其中急性腎損傷、多肺葉病變和胸腔積液采用CT或B超進(jìn)行檢測；APAECHEⅡ評(píng)分量表，總分為30分，分值越高，說明病情越嚴(yán)重。③多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，分析老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌 死亡組患者鮑曼不動(dòng)桿菌、白色假絲酵母菌的感染率均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌的感染率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者病原菌檢查結(jié)果比較[株(%)]

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，死亡組中有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機(jī)械通氣的患者占比及APAECHEⅡ評(píng)分均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響老年重癥肺炎患者死亡的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以老年重癥肺炎患者死亡為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機(jī)械通氣、APAECHEⅡ評(píng)分高均為老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.367、3.827、4.773、3.983、4.003、3.770，均P＜0.05），見表 3。

表3 影響老年重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎作為呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，多是由于病毒或細(xì)菌感染引發(fā)肺組織的炎癥反應(yīng)，早期癥狀多為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、全身酸痛、乏力、食欲不振等，因巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等聚集于呼吸道黏膜，損傷機(jī)體氣道黏膜上皮細(xì)胞，以致氣道內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物，使得患者出現(xiàn)通氣障礙，氣體交換阻塞等癥狀。老年人機(jī)體免疫功能減退，故老年重癥肺炎患者起病隱匿，且在多種致病菌的侵?jǐn)_下，病情進(jìn)展迅速，加大治療難度。臨床上以革蘭陰性菌為致病常見菌類，此外革蘭陽性菌也有致使人體感染重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此，研究肺炎病原菌的分布特征和致使死亡的危險(xiǎn)因素，可提前進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療與干預(yù)，以降低不良結(jié)局的發(fā)生率[5]。

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于革蘭陰氏性菌，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌屬于革蘭陽氏性菌，白色假絲酵母菌屬于真菌。相關(guān)研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌多在人體免疫功能低下時(shí)常引起感染，特別是對(duì)于有慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者、長期應(yīng)用激素、免疫抑制藥和大劑量應(yīng)用抗生素患者等[6]。本研究中，死亡組患者鮑曼不動(dòng)桿菌、白色假絲酵母菌的感染率均顯著高于存活組，提示老年重癥肺炎患者的致病菌以革蘭陰氏性菌為主，臨床治療可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗感染方案，從而抑制患者體內(nèi)病原菌感染，提高治療效果，促進(jìn)病情恢復(fù)，降低不良結(jié)局的發(fā)生率。

本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機(jī)械通氣、APAECHEⅡ評(píng)分高均為老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，吸煙時(shí)煙草燃燒產(chǎn)生大量尼古丁、焦油等有害物質(zhì)，含有大量自由基，吸入后可破壞細(xì)胞的生物膜系統(tǒng)，使呼吸道上皮細(xì)胞和肺基質(zhì)受損，引起炎性因子的潤浸，加劇肺炎的嚴(yán)重程度，增加重癥肺炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，在患病后患者的機(jī)體抵抗能力不斷下降，難以阻擋炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，進(jìn)而阻礙患者肺部炎癥反應(yīng)的消退，增大死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。腦卒中患者因腦部發(fā)生缺血性或出血性傷害，導(dǎo)致對(duì)咽部的控制能力減弱，患者排痰功能喪失，提高吸入性肺炎的發(fā)生率，且咽部吞咽、排痰功能減弱，使疾病反復(fù)發(fā)作，同時(shí)老年人身體機(jī)能下降，難以承受重癥肺炎的病理反應(yīng)，加劇死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。心力衰竭和心肌梗塞發(fā)作時(shí)，患者機(jī)體會(huì)因血流灌注不足而出現(xiàn)心源性休克，未得到及時(shí)治療將危及生命，同時(shí)合并重癥肺炎，對(duì)老年患者身體損傷極大，極易出現(xiàn)死亡的不良結(jié)局[10]。機(jī)械通氣患者外界環(huán)境與氣道直接相通，破壞了對(duì)致病菌的生理防御屏障，長期行機(jī)械通氣會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高不良結(jié)局的發(fā)生率。APAECHEⅡ評(píng)分是評(píng)估老年重癥肺炎患者病情進(jìn)展和預(yù)后情況的重要指標(biāo)，當(dāng)其分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)超過重癥得分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者的呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)均呈現(xiàn)異常，且體溫持續(xù)下降，患者表現(xiàn)為四肢發(fā)紺、呼吸衰弱、心跳減弱、血壓降低、皮膚濕冷等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致腸蠕動(dòng)受抑，肌張力有所減退或消失，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能均呈進(jìn)行性減退，出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，加大死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]，故臨床上需采取有效、有針對(duì)性的措施進(jìn)行防治，及時(shí)消除或延緩危險(xiǎn)因素的發(fā)展，進(jìn)而降低老年重癥肺炎患者死亡的發(fā)生率。

綜上，老年重癥肺炎致死亡患者鮑曼不動(dòng)桿菌、白色假絲酵母菌的感染率較高，有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機(jī)械通氣、APAECHEⅡ評(píng)分高均為老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，臨床上可針對(duì)性給予有效的治療措施，降低老年重癥肺炎患者死亡的發(fā)生率。但本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，可增加樣本量后對(duì)老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入的分析和研究。