超聲和低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢在肺周圍性病變中的診斷價(jià)值

王 龍，燕 龍

（1.慶陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心；2.慶陽市人民醫(yī)院超聲科，甘肅 慶陽 745000）

目前我國肺部疾病的發(fā)生率較高，種類也較多，其中肺癌已成為發(fā)病率和死亡率較高的疾病[1]。肺癌的治療過程中需要結(jié)合疾病的具體診斷情況和病理分型確定最佳治療方案，而且肺周圍性病變種類較多，疾病規(guī)范化診斷也十分關(guān)鍵。雖然電子支氣管鏡的使用可以探查到氣管壁病變上的組織，實(shí)現(xiàn)對疾病的診斷，但是對于一些周圍性包塊的性質(zhì)無法確定，可對疾病的診斷造成不利影響[2]。經(jīng)皮肺穿刺活檢是肺癌診斷的一種方法，其主要通過一定醫(yī)療器械獲取組織，進(jìn)行病理診斷，以確定腫瘤的性質(zhì)，在肺部病灶診斷鑒別過程中起到積極作用，臨床常用方式為超聲引導(dǎo)與CT引導(dǎo)兩種。超聲引導(dǎo)具有操作靈活、無輻射的優(yōu)勢，其創(chuàng)傷較小，安全性良好，但當(dāng)病變組織與胸膜之間有骨組織的阻擋時(shí)，超聲探查無法顯示其全部范圍，難以準(zhǔn)確獲得穿刺點(diǎn)，無法獲取病變組織的標(biāo)本。CT引導(dǎo)具有定位準(zhǔn)確、解剖平面清晰的優(yōu)勢，但其局限性在于對體位要求較高，需要體位的配合，且價(jià)格高于超聲引導(dǎo)[3]。因此需要對兩種引導(dǎo)方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，為疾病診斷提供有效的依據(jù)。基于此，本文回顧性分析了63例肺周圍性病變患者的臨床資料，對超聲和低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢在肺周圍性病變中的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年1月慶陽市人民醫(yī)院收治的63例肺周圍性病變患者的臨床資料，根據(jù)不同肺穿刺活檢方法將其分為超聲組（30例）與CT組（33例）。超聲組患者中男性20例，女性10例；年齡26～74歲，平均（55.16±4.73）歲；病灶直徑1.6～8.4 cm，平均（5.11±1.54） cm；病灶位置：肺上葉9例，肺下葉10例，肺中葉8例，肺門3例。CT組患者中男性22例，女性11例；年齡26～75歲，平均（55.67±4.56）歲；病灶直徑1.6～8.6 cm，平均（5.16±1.49） cm；病灶位置：肺上葉11例，肺下葉11例，肺中葉8例，肺門3例。兩組患者一般資料（性別、年齡、病灶直徑、病灶位置）經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》[4]中關(guān)于肺周圍性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；實(shí)施X線、CT檢查，確定為肺周圍性病變者；存在胸腔積液，纖維支氣管鏡無法進(jìn)行確診者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；先天性心肺功能不全者；合并出現(xiàn)氣胸、肺大泡者；存在激烈咳嗽者等。本研究已通過慶陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢驗(yàn)方法 超聲組患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施肺穿刺活檢，選擇彩色多普勒超聲儀（德國西門子公司，型號：ACUSON SC 2000），將探頭的頻率設(shè)置在3.5 MHz，結(jié)合患者病灶位置確定體位，以最靠近病灶的肋間作為穿刺位置，在穿刺之前需要對腫塊和胸壁之前的關(guān)系、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血管，以及臟器分布進(jìn)行檢查，對穿刺位置進(jìn)行標(biāo)記，對穿刺位置進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，使用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使用全自動活檢槍與18G活檢針。穿刺前指導(dǎo)患者屏氣，確定好進(jìn)針方向，確定超聲引導(dǎo)線，沿引導(dǎo)線進(jìn)行穿刺，將穿刺針快速置入病灶內(nèi)部，在穿刺的過程中注意避開肋骨、神經(jīng)、血管，進(jìn)行取樣，在取出之后將樣本置于濃度為4%的甲醛溶液中作病理檢驗(yàn)。CT組患者在低劑量CT引導(dǎo)下實(shí)施肺穿刺活檢，操作前結(jié)合患者病灶位置選擇合適的穿刺體位，可使用仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等，并通過CT掃描確定病灶與胸壁、血管、氣管的位置，將上述組織避開后確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度。穿刺針需要保持與穿刺面垂直，通過激光定位確定穿刺路徑，準(zhǔn)備工作完成之后對穿刺點(diǎn)和穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒，使用濃度為1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺之前注意叮囑患者屏氣，沿引導(dǎo)線將穿刺針?biāo)腿氩≡钸吘?，進(jìn)行CT掃描，對穿刺針的進(jìn)針路線進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)穿刺路徑存在問題則立即進(jìn)行調(diào)整，確保穿刺達(dá)到預(yù)設(shè)中心，之后將管套針芯拔出，指導(dǎo)患者保持呼吸平穩(wěn)，置入穿刺活檢針，獲取病變組織。在獲取病理組織之后將其放于濾紙片或者標(biāo)本瓶中，對組織獲取是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，放棄體積不合格或者質(zhì)地不達(dá)標(biāo)的標(biāo)本，再次進(jìn)行采集，直至獲取完整合規(guī)的標(biāo)本之后將其送至病理科，完成本次穿刺。兩組患者在穿刺之后均對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒和包扎，再次實(shí)施超聲和低劑量CT檢查，確定無氣胸、出血的問題，并進(jìn)行心電監(jiān)控。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者穿刺質(zhì)量，對一次定位成功率、一次取材成功率（患者一個(gè)呼吸周期內(nèi)完成標(biāo)本獲?。⒁淮位顧z成功率（標(biāo)本存活期一次就確診）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。②比較兩組患者的診斷結(jié)果，包括肺鱗癌、肺腺癌、轉(zhuǎn)移癌、小細(xì)胞肺癌、混合型肺癌、間皮瘤、良性病變的診斷結(jié)果。③分析典型病例超聲引導(dǎo)與低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的影像學(xué)特征。④比較兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括氣胸、術(shù)后咳血及感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，穿刺質(zhì)量、病理診斷結(jié)果及穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺質(zhì)量 CT組患者一次定位成功率顯著高于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT組患者一次取材成功率、一次活檢成功率與超聲組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者穿刺質(zhì)量比較[例(%)]

2.2 診斷結(jié)果 超聲組30例患者良性病變率為16.67%，CT組33例患者良性病變率為12.12%；超聲組患者惡性病變率為83.33%，CT組患者惡性病變率為87.88%，經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者診斷結(jié)果比較[例(%)]

2.3 典型病例分析 患者1，男，70歲，病理類型：左肺下葉周圍型小細(xì)胞肺癌，低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)術(shù)前定位表現(xiàn)為，左肺下葉結(jié)節(jié)影、邊界清楚，臨近胸膜，見圖1-A；低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)中顯示，穿刺針定位準(zhǔn)確、針尖位于病灶最大層面，見圖1-B?；颊?，女，58歲，病理類型：左肺上葉中分化腺癌，超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)術(shù)前，病灶表現(xiàn)為等-?稍高回聲，顯示良好，臨近胸膜，見圖2-A；超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)中，可見穿刺針周圍高回聲偽影，穿刺針位于病灶中心、穿刺準(zhǔn)確，見圖2-B。

圖1 左肺下葉周圍型小細(xì)胞肺癌低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)檢測

圖2 左肺上葉中分化腺癌超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)檢測

2.4 并發(fā)癥 CT組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為12.12%，高于超聲組的10.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肺周圍性病變的發(fā)生率較高，而可能出現(xiàn)的肺部腫瘤對機(jī)體的損傷較為嚴(yán)重，因此早期疾病的診斷和治療非常必要。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，超聲和低劑量CT引導(dǎo)下肺活檢穿刺在臨床中得到推廣，其中超聲經(jīng)濟(jì)性較高，可以實(shí)現(xiàn)病變良性與惡性的判斷，并且通過獲取病理樣本以實(shí)現(xiàn)對疾病的定性診斷。低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺也是呼吸科、腫瘤科對肺部腫塊檢驗(yàn)的重要手段，該方式對機(jī)體的創(chuàng)傷較小，診斷的準(zhǔn)確率高，在臨床的應(yīng)用價(jià)值較高[5]。因此需要對上述兩種方式的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對比和分析，為患者選擇更好的檢查方式。

超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢可以動態(tài)化地顯示穿刺的過程，結(jié)合超聲圖像為患者提供最佳穿刺路徑，提升穿刺的安全性，減少對機(jī)體的損傷[6]；此外，還可以對病灶進(jìn)行任意切面的掃描，對于穿刺最佳位置的選擇起到積極作用，其能夠在穿刺的過程中避開肋骨、血管、神經(jīng)等組織，防止穿刺過程中對血管和臟器的損傷，以提升操作的安全性[7]。超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢操作便捷，使用范圍也較廣，因此在臨床中的應(yīng)用價(jià)值較高。低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢同樣屬于一種適用范圍較廣的檢查方式，可以有效避免開胸活檢造成的機(jī)體損傷，對穿刺過程進(jìn)行全程監(jiān)控。整個(gè)過程相當(dāng)于可視化操作，穿刺的準(zhǔn)確性較高，并且能夠及時(shí)對穿刺路徑進(jìn)行調(diào)整，可進(jìn)行重復(fù)性操作；同時(shí)，該方法定位更加準(zhǔn)確，具有較好的組織分辨率，不僅可以對腫瘤組織和壞死區(qū)域進(jìn)行判斷，還可以對直徑在3 cm以下的病灶進(jìn)行精準(zhǔn)刺入[8]。同樣，該方式也可以通過檢查確定最為理想的穿刺位置等，避開重要的臟器和血管，安全性較高。本次研究結(jié)果顯示，CT組患者一次定位成功率顯著高于超聲組，而兩組患者一次取材成功率、一次活檢成功率、惡性病變率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低劑量CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢在肺周圍性病變檢測中，其定位成功率較高，但兩種檢測方法效果相當(dāng)，也均存在一定的不足。

超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢在實(shí)際使用期間也存在一定的問題，該方法穿刺部位適用于肺周圍性病變、胸壁及部分縱膈區(qū)域，對于肺門和縱膈病變無法進(jìn)行穿刺，而且穿刺質(zhì)量會受到患者自身肺氣的影響，同時(shí)對于一些位置深、體積小的病灶無法準(zhǔn)確穿刺，導(dǎo)致取樣準(zhǔn)確率不足[9]。低劑量CT易受到患者基礎(chǔ)疾病如肺氣腫、哮喘的影響發(fā)生穿刺偏離等問題，同時(shí)對于一些胸壁距離較遠(yuǎn)的病灶穿刺也會受到影響[10]。從輻射角度分析，超聲是利用超聲波來探測器官內(nèi)的結(jié)構(gòu)，然后在成像儀上顯示出來，一般無輻射，而CT利用X線穿過人體，之后通過電腦計(jì)算后二次成像。標(biāo)本選取質(zhì)量直接對檢驗(yàn)的準(zhǔn)確率造成影響，因此在實(shí)際穿刺中超聲檢測則需要先確定病灶位置，了解內(nèi)部回聲和輪廓，在穿刺時(shí)避免進(jìn)入壞死液化區(qū)，直接進(jìn)入腫瘤實(shí)質(zhì)部位，以提升組織獲取質(zhì)量；在使用超聲和低劑量CT進(jìn)行引導(dǎo)的過程中要保證樣本采集質(zhì)量，在穿刺之前指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)呼吸，掌握屏氣方法，同時(shí)在穿刺的過程中與臨床醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師做好溝通工作，以提高病理標(biāo)本的采集質(zhì)量，提升疾病診斷質(zhì)量[11]。

綜上，肺周圍性病變在進(jìn)行肺穿刺活檢穿刺過程中使用超聲和低劑量CT引導(dǎo)均可起到較好的作用，提升操作的安全性，但是需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的方式，對于肺外周貼近胸壁與胸膜腫塊選擇超聲引導(dǎo)，對于肺外周腫塊偏中心則選擇CT引導(dǎo)，以提升診斷質(zhì)量。