沙美特羅替卡松聯(lián)合雙水平無創(chuàng)正壓機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床研究

王小軍

（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南通 226361）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于呼吸系統(tǒng)疾病，在多數(shù)情況下呈進行性加重，其發(fā)病機制主要與慢性支氣管炎和肺氣腫等有關(guān)，氣道受限是其主要臨床特征，Ⅱ型呼吸衰竭是COPD最為常見的并發(fā)癥，若患者未能進行及時有效治療，病情將進一步發(fā)展，出現(xiàn)肺功能急劇惡化，病情進展嚴重時可以導致患者機體發(fā)生殘疾甚至死亡?，F(xiàn)階段臨床治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭多采用雙向氣道正壓通氣（BIPAP）呼吸機，BIPAP呼吸機是一種幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的醫(yī)療設(shè)備，可以將含氧氣的空氣送入肺部，含二氧化碳的氣體排出體外，從而緩解患者呼吸困難癥狀，并在一定程度上避免對患者造成額外的創(chuàng)傷，但對已經(jīng)存在的肺損傷改善效果并不理想[1]。沙美特羅替卡松吸入粉霧劑屬于吸入類激素藥物，其主要包括長效β2受體激動劑沙美特羅和吸入型糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松，是一種混合復方制劑，其起效快，可以通過擴張支氣管，緩解患者的臨床癥狀，多被用于肺炎、哮喘等疾病的治療[2]。本研究旨在探討沙美特羅替卡松吸入粉霧劑聯(lián)合BIPAP呼吸機對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的200例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者200例分為對照組和觀察組，各100例。對照組患者中男性65例，女性35例；年齡56～77歲，平均（68.91±2.76）歲；病程3～17年，平均（11.89±2.36）年。觀察組患者中男性64例，女性36例；年齡58～79歲，平均（69.15±3.21）歲；病程5～19年，平均（12.35±3.49）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者，且經(jīng)CT檢查確診者；在本次治療前3 d未服用支氣管擴張劑者；近期未進行過糖皮質(zhì)激素治療者；伴有咳嗽、咯痰、哮喘癥狀者等。排除標準：無力排痰需進行氣管插管治療者；氣道內(nèi)存大量的分泌物者；存在心、腎等臟器功能嚴重異常者；合并有其他肺疾病和嚴重免疫系疾病統(tǒng)者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以兩組患者基礎(chǔ)治療，主要包括感染、營養(yǎng)支持、吸氧等。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合BIPAP呼吸機（美國偉康公司，型號：A40）進行治療，其選擇的模式：S/T；參數(shù)設(shè)置：高氣壓（IPAP）為10～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），低氣壓（EPAP）為4～6 cmH2O，具體參數(shù)依據(jù)患者實際病情進行確定，并對氧流量進行調(diào)整，使患者機體血氧飽和度＞90%。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入粉霧劑（Laboratoire GlaxoSmithKline，注冊證號H20150325，規(guī)格：50 μg/500 μg/泡）霧化吸入，1 吸 /次，2 次 /d。兩組患者治療周期均為7 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。參照《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）》[3]中相關(guān)標準進行評估。顯效：咳嗽基本消失，痰量顯著變少且為稀薄樣容易咳出，呼吸困難消失；有效：咳嗽次數(shù)減少，痰量減少但需用力咳嗽，呼吸略困難；無效：咳嗽次數(shù)和痰量均未減少甚至增多，并且呼吸困難加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血氣指標。分別于治療前后，采用呼吸機測定兩組患者pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧分壓（PaO2）水平。③肺功能。使用肺功能儀檢測治療前后兩組患者功能殘氣量（FRC）、深吸氣量（IC）、肺活量（FVC）。④炎性因子。分別抽取兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清 IL-6、IL-8、TNF-α 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料、計量資料分別用[例(%)]、(±s)表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 血氣指標 治療后兩組患者pH值、PaO2水平與治療前相比均升高，且觀察組高于對照組，PaCO2水平與治療前相比均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者pH值、PaCO2、PaO2水平比較(?±s)

表2 兩組患者pH值、PaCO2、PaO2水平比較(?±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) pH值 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 100 7.13±0.06 7.16±0.04* 57.10±18.80 75.20±11.20* 85.30±16.22 65.10±12.60*觀察組 100 7.12±0.04 7.20±0.12* 57.40±18.20 81.30±11.40* 88.80±15.39 52.50±13.10*t值 1.387 3.162 0.115 3.817 1.566 6.932 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 肺功能 治療后兩組患者FRC、IC、FVC水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者FRC、IC、FVC水平比較(?±s?,L)

表3 兩組患者FRC、IC、FVC水平比較(?±s?,L)

注：與治療前比，*P＜0.05。FRC：功能殘氣量；IC：深吸氣量；FVC：肺活量。

FRC IC FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 100 1.72±0.45 2.26±0.32* 1.12±0.34 1.68±0.28* 0.99±0.37 1.42±0.27*觀察組 100 1.78±0.44 3.58±0.39* 1.19±0.39 2.97±0.34* 1.08±0.38 2.61±0.34*t值 0.953 26.166 1.353 29.288 1.697 27.409 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.4 炎性狀態(tài) 與治療前相比，治療后兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清 IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較 (?±s?,pg/mL)

表4 兩組患者血清 IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較 (?±s?,pg/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-8：白細胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 100 76.59±7.49 58.55±5.22* 74.48±7.94 56.35±5.54* 151.77±13.59 98.55±9.31*觀察組 100 76.55±7.44 39.05±3.12* 74.44±7.97 31.34±7.88* 151.55±13.55 81.34±8.12*t值 0.038 32.065 0.036 25.964 0.115 13.931 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

COPD是由于氣道黏液分泌增加、支氣管平滑肌痙攣等因素所引起的，內(nèi)源性呼氣末正壓會因為外周小氣道提前閉陷而增高，主要是因為增加吸氣功能，容易出現(xiàn)通氣功能障礙和呼吸肌勞累，從而會引發(fā)二氧化碳滯留和缺氧，發(fā)生呼吸衰竭。在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療中，BIPAP呼吸機是臨床常見的治療手段，其可通過應(yīng)用機械通氣減小氣道阻力，在一定程度上減輕患者咳痰、氣喘等癥狀，控制其病情進展，但有部分患者易出現(xiàn)呼吸肌疲勞[4]。

pH值表示的是體液的酸堿度，主要由肺來調(diào)節(jié)；PaCO2是反映呼吸性酸堿失衡的重要指標，其水平升高提示患者通氣不足，PaO2與吸入氣體的氧分壓和呼出氣體的氧分壓有關(guān)，反映肺功能和缺氧狀態(tài)[5]。沙美特羅替卡松吸入粉霧劑中的沙美特羅可以激活細胞內(nèi)的腺苷酸活化酶，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度升高，最終使細胞內(nèi)的鈣離子濃度降低，還可以松弛支氣管平滑肌，促使血管擴張，對肺血管重構(gòu)予以調(diào)節(jié)，使肺循環(huán)阻力降低，加快血流量改善肺通氣，幫助機體二氧化碳的排出，利于調(diào)節(jié)機體體液酸堿平衡[6]。本文研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者pH值、PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，F(xiàn)RC、IC、FVC水平均高于對照組，提示沙美特羅替卡松吸入粉霧劑聯(lián)合BIPAP呼吸機可有效改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的肺功能和血氣指標。

TNF-α可觸發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)，進而促進IL-6炎性細胞因子的釋放，支原體感染機體后，可促使炎性因子的大量釋放，進而對肺組織造成炎性損傷，TNF-α還可誘導IL-8的升高，在肺組織中IL-8可以使中性粒細胞滲出到炎性部位，和中性粒細胞表面特異性受體相結(jié)合，引起細胞變性并釋放溶酶體和過氧化物，從而促進肺部炎癥反應(yīng)，導致肺組織的損傷[7]。沙美特羅替卡松中的氟替卡松是糖皮質(zhì)激素的一種，能與細胞內(nèi)的糖皮質(zhì)激素的受體發(fā)生反應(yīng)并結(jié)合，從而使形成的激素受體復合物具備活性，氟替卡松可在平滑肌細胞膜上和β2受體緊密聯(lián)合，從而對支氣管持續(xù)產(chǎn)生舒張的作用，并抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而起到控制炎癥的作用，沙美特羅和氟替卡松有明顯的互補作用[8]。BIPAP是通過鼻(面)罩進行通氣的方法，使氣體進入肺組織肺泡，從而防止氣道發(fā)生陷閉，還可以增加肺泡里面的內(nèi)壓，從而改善肺泡內(nèi)氣體的分布并降低氧耗，以此使能量的消耗減少，有效避免了有創(chuàng)機械通氣引發(fā)的各種炎性損傷[9]。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療過后觀察組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，表明沙美特羅替卡松吸入粉霧劑聯(lián)合BIPAP呼吸機可有效降低COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的炎癥反應(yīng)，與耿新普等[10]結(jié)果研究一致。

綜上，沙美特羅替卡松吸入粉霧劑聯(lián)合BIPAP呼吸機可有效改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的肺功能，調(diào)節(jié)血氣指標，消除炎癥反應(yīng)，值得臨床進一步推廣。