后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)在T1a期腎癌患者治療中的應(yīng)用研究

張 鵬

（聊城市退役軍人醫(yī)院外二科，山東 聊城 252000)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在腎臟惡性腫瘤中較高。相關(guān)研究顯示，腎癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，且年輕化趨勢(shì)愈加明顯，長(zhǎng)期吸煙、飲酒、患有慢性高血壓、糖尿病及泌尿系結(jié)石的中老年男性是腎癌的高發(fā)人群[1]。目前臨床上多采用手術(shù)方式對(duì)T1a期腎癌患者進(jìn)行治療，其中后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)可徹底切除腫瘤病灶，完成淋巴清掃工作，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，但該手術(shù)方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且會(huì)對(duì)其腎功能產(chǎn)生不可逆性損傷，進(jìn)而大大降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來(lái)，腎臟部分切除術(shù)得到了極大的發(fā)展，后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)可為患者保留更多功能正常的腎組織，進(jìn)而降低單側(cè)腎臟的血液灌流，降低術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率[2]。本研究旨在探討后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)對(duì)T1a期腎癌患者腎功能與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年7月至2020年10月聊城市退役軍人醫(yī)院收治的95例T1a期（腫瘤最大直徑 ≤?4 cm）腎癌患者分為對(duì)照組（48例）和試驗(yàn)組（47例）。對(duì)照組患者中男性37例，女性11例；年齡57～74歲，平均（61.39±2.86）歲；腫瘤直徑1.98～4.00 cm，平均（2.48±0.37） cm；腫瘤位置：左腎24例，右腎24例。試驗(yàn)組患者中男性36例，女性11例；年齡56～73歲，平均（61.47±2.90）歲；腫瘤直徑2.01～3.99 cm，平均（2.52±0.35） cm；腫瘤位置：左腎24例，右腎23例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)腎癌診治指南：2015版》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有血尿、腰痛、腹部包塊等癥狀且經(jīng)腎腫瘤穿刺活檢確診者；對(duì)本研究具有較高配合度者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能存在障礙者；腎畸形、孤立腎者；手術(shù)不耐受者；合并其他惡性腫瘤者；腫瘤最大直徑＞4 cm者等。本研究經(jīng)聊城市退役軍人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)，方法如下：患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，經(jīng)常規(guī)氣管插管全身麻醉后，于腋中線與髂棘交界上方2 cm處作一3 cm切口，鈍性分離皮膚與皮下組織，撐開(kāi)腰背筋膜，放置氣囊約800 mL，擴(kuò)張腹膜間隙5 min后取出，后于第12肋下腋后線與肋緣下腋前線分別作一操作孔，分別置入5 mm、10 mm Trocar，并于髂棘上作切口置入10 mm Trocar、腹腔鏡及手術(shù)操作器械，建立氣腹[充入CO2直至壓力變?yōu)?5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。采用超聲刀分離腎臟周?chē)钅さ谋硞?cè)面，下至髂血管水平，上至膈肌，后鈍性分離腎臟后方至腎門(mén)部分，充分暴露腎動(dòng)脈、腎靜脈，并采用Hem-o-lok夾予以?shī)A閉阻斷處理；于腎脂肪囊外沿腰大肌前對(duì)腎后側(cè)行游離處理，沿腹膜后游離腎前方，分離性腺靜脈、輸尿管并予以?shī)A閉，并采用三重肽夾夾閉阻斷腎蒂部，將患病腎臟、腎周筋膜、腎周脂肪及腎門(mén)處脂肪共同切除后，清掃淋巴結(jié)，行常規(guī)止血處理后放置引流管，逐層縫合傷口。試驗(yàn)組患者采用后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)，方法如下：麻醉、腹腔鏡操作及氣腹建立方法均同對(duì)照組。采用超聲刀清除腹膜外脂肪，切開(kāi)腎周筋膜，于后方游離腎臟，分離局部粘連，充分暴露腎動(dòng)脈；依據(jù)術(shù)前CT檢查顯示的腫瘤位置，沿腎包膜表面游離腎周脂肪，使腫瘤充分顯露，采用Bulldog血管夾暫時(shí)夾閉阻斷腎動(dòng)脈并記錄阻斷時(shí)間，沿腎腫瘤邊緣0.5 cm處完整切除腫瘤，并采用4-0可吸收線對(duì)腎臟創(chuàng)緣進(jìn)行連續(xù)貫穿縫合，如損傷腎臟集合系統(tǒng)，則需先修補(bǔ)腎臟集合系統(tǒng)損傷處，避免尿液外漏，可采用4-0可吸收線以雙層縫合的方式縫合創(chuàng)面，創(chuàng)緣徹底止血后，放開(kāi)腎動(dòng)脈阻斷，觀察腎臟縫合創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，確認(rèn)腎臟恢復(fù)正常血供后，放置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②腎功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清尿氮素（BUN）、肌酐（Scr）水平；計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），GFR=186×（Scr）－1.154×（年齡）－0.203×（0.742）女性。③炎性因子指標(biāo)。血樣采集和血清分離方法同②，采用酶聯(lián)免疫法吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 48 94.81±10.53 124.96±21.55 7.64±2.60試驗(yàn)組 47 110.61±12.59 136.87±26.23 9.39±2.48 t值 6.641 2.420 3.356 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 腎功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清BUN、Scr水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組；兩組患者GFR均降低，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BUN：尿氮素；Scr：肌酐；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率。

BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) GFR(mL/min)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 48 6.73±0.93 8.96±1.57* 89.23±8.17 128.45±4.62* 57.59±13.40 40.29±6.18*試驗(yàn)組 47 6.75±0.96 7.74±1.02* 90.32±8.10 114.56±6.13* 57.01±13.34 44.67±8.07*t值 0.103 4.481 0.653 12.489 0.211 2.974 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 炎性因子指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清IL-1、IL-6、CRP水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-1：白介素細(xì)胞-1；IL-6：白介素細(xì)胞-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

IL-1(μg/L) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 48 29.33±3.89 67.56±10.24* 1.88±0.25 21.05±3.37* 2.69±0.28 20.00±2.96*試驗(yàn)組 47 30.07±3.88 48.29±6.10* 1.90±0.31 10.69±1.23* 2.72±0.33 15.52±1.81*t值 0.928 11.113 0.346 19.821 0.478 8.877 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

腎癌屬于一種起源于腎小管上皮細(xì)胞的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，且隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展與各項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，T1a期腎癌的檢出率、確診率逐漸提高。當(dāng)前，手術(shù)治療仍為臨床上治療T1a期腎癌的主要方法，其中后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)可在術(shù)中夾閉腎動(dòng)脈、降低腎臟血流灌注，同時(shí)其可通過(guò)充分分離腎臟周?chē)M織，清晰辨別腎臟與周?chē)M織的分離情況，進(jìn)而徹底切除病灶，但術(shù)后患者易出現(xiàn)腎功能衰竭等并發(fā)癥[4]。

后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)可在不完全阻斷腎臟血流的情況下最大可能地保留功能正常的腎組織，且該術(shù)式采用超聲刀清除腹膜外脂肪，切開(kāi)腎周筋膜，分離局部粘連，充分暴露腎動(dòng)脈，進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量也會(huì)有所增加[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，提示相較于后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)，后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較多，且住院時(shí)間也相對(duì)于偏長(zhǎng)。

相關(guān)研究顯示，機(jī)體內(nèi)BUN、Scr水平及GFR為臨床診斷腎功能的重要指標(biāo)，其中BUN是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，其水平升高提示腎功能損害加重；Scr可表示腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷導(dǎo)致的蛋白流失量，其水平在健康人群機(jī)體內(nèi)較低；腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)之一，其水平降低則提示患者腎功能損傷加重[6]。后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)因在術(shù)中保留正常功能腎單位，可適當(dāng)減輕單側(cè)腎臟腎組織壓力，減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)腎功能的影響，進(jìn)而可相對(duì)降低機(jī)體內(nèi)BUN、Scr水平，改善患者腎功能[7]。研究表明，手術(shù)本身為外界侵入式操作，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，激發(fā)機(jī)體內(nèi)炎性因子大量釋放，其中IL-1主要由活化的單核-?巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可在機(jī)體受到外部刺激時(shí)大量釋放；IL-6是一種具有多種生物效應(yīng)的炎性因子，其可在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)大量釋放；CRP主要由肝臟合成與分泌，屬非特異性急性時(shí)相蛋白，可參與局部與全身的炎性反應(yīng)，其水平升高，提示患者術(shù)后機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)加重[8]。后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)可減少腎臟局部組織受到的牽拉和創(chuàng)傷，手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少術(shù)中感染，抑制炎性因子的釋放，進(jìn)而有利于緩解因手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，試驗(yàn)組患者血清BUN、Scr、IL-1、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組，GFR高于對(duì)照組，提示相較于后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)，后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)可減輕T1a期腎癌患者術(shù)后腎功能損傷，減輕因機(jī)體內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。

綜上，雖相較于后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，但后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)可更好地保護(hù)T1a期腎癌患者腎功能，減輕因機(jī)體內(nèi)因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效較好，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。