陰式與經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變的效果對比

秦玉梅，張 揚

（東?？h中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222300）

子宮是女性產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胚胎及胎兒的重要場所，是女性生殖系統(tǒng)的標(biāo)志性器官，其一旦出現(xiàn)病變，將嚴(yán)重影響女性的身心健康。對于子宮良性病變，多予以患者子宮切除術(shù)治療，其中傳統(tǒng)子宮切除術(shù)為開腹手術(shù)，其具有術(shù)野清晰、手術(shù)操作方便等優(yōu)點，但開腹手術(shù)疤痕較明顯，無法滿足患者的美學(xué)需求，臨床應(yīng)用存在局限[1]。陰式全子宮切除術(shù)是通過陰道進(jìn)行子宮切除的手術(shù)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，陰式全子宮切除術(shù)省略了腹部切口這一步驟，術(shù)后出現(xiàn)腸脹氣、切口感染等并發(fā)癥較少，可在一定程度上促進(jìn)患者恢復(fù)，易被患者接受，但其仍屬于侵入式療法，仍會對患者機體造成創(chuàng)傷[2]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)是以微創(chuàng)技術(shù)為基礎(chǔ)，借助腹腔鏡，充分暴露腹腔結(jié)構(gòu)，可放大手術(shù)視野，憑借對腹腔臟器干擾少、可有效減少術(shù)后盆腔臟器粘連等并發(fā)癥的優(yōu)點，在子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜非典型增生等疾病中應(yīng)用廣泛[3]。本研究旨在探討經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2017年5月至2020年6月于東?？h中醫(yī)院接受治療的45例子宮良性病變患者分為對照組（23例）和觀察組（22例）。對照組患者年齡42～52歲，平均（46.61±3.36）歲；病程1～7年，平均（4.57±1.68）年；孕次1～3次，平均（2.63±0.14）次。觀察組患者年齡42～53歲，平均（46.79±3.33）歲；病程1.5～7年，平均（4.62±1.87）年；孕次2～3次，平均（2.55±0.22）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[4]中子宮良性病變的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查排除惡性病變者；子宮體積≥孕12周時的體積者；配偶性功能水平健康者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；伴有精神障礙，如焦慮癥、抑郁癥者；凝血功能異常者；合并術(shù)前直腸膨出、膀胱膨出、子宮脫垂、尿失禁者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行陰式子宮全切術(shù)治療：指導(dǎo)患者采取膀胱截石位，常規(guī)會陰部術(shù)野皮膚消毒，鋪巾，再次消毒，于宮頸周圍黏膜注射含垂體后葉素氯化鈉液體，于宮頸膀胱溝稍上方環(huán)形切開宮頸黏膜層，鈍性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，鉗夾，切斷左右側(cè)子宮主韌帶，骶韌帶，7號絲線縫扎。切斷左右側(cè)子宮動靜脈，7號絲線縫扎，打開膀胱子宮反折腹膜與直腸反折腹膜，將宮頸橫斷，向下牽拉，待子宮體積縮小后，處理雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，完畢后，縫合盆腔腹膜和陰道壁。觀察組患者采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)：患者平臥于手術(shù)臺上呈人字位，常規(guī)腹部、會陰部、陰道消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。在臍孔上方2 cm處作橫行或縱行切口，置入腹腔鏡，常規(guī)建立CO2人工氣腹，使腹腔內(nèi)壓力保持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左下腹髂趾連線的終點穿刺15 mm套管，并分別在恥骨聯(lián)合上20～30 mm，相當(dāng)于左臍側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)位置及右下腹右側(cè)“麥?zhǔn)稀秉c的位置穿刺3 mm套管，檢查盆腹腔狀況。經(jīng)患者陰道，將舉宮杯置入，舉宮杯直徑根據(jù)患者宮頸直徑對應(yīng)選擇，置于陰道穹窿部位。利用舉宮杯托起陰道穹窿處，將螺旋操作桿固定，并挾持手柄，將子宮頂起并擺動，利用雙極電凝鉗的鉗夾、凝固，超聲刀切斷雙側(cè)卵巢固有韌帶，雙極電凝電凝，超聲刀切斷雙側(cè)輸卵管峽部，雙擊電凝，超聲刀切斷雙側(cè)子宮圓韌帶，將子宮向上平舉上推，利用舉宮杯頂起前穹窿，超聲刀打開膀胱反折腹膜與闊韌帶前后葉，向下游離膀胱直至穹隆稍下方，暴露子宮血管，雙極電凝電凝，超聲刀切斷雙側(cè)子宮血管，雙極電凝電凝，超聲刀切斷雙側(cè)子宮主骶韌帶，利用舉宮杯最大限度上舉子宮，沿舉宮杯環(huán)形切除子宮經(jīng)陰道取出。將紗布巾手套自陰道塞入，減少漏氣，并再次充氣。在腹腔鏡監(jiān)視下縫合陰道殘端，隨后檢查創(chuàng)面，待無出血后取出手套，生理鹽水沖洗腹腔，關(guān)閉氣腹。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h炎性因子水平，分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組患者靜脈血約3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月卵巢功能指標(biāo)，采血、血清制備方法同②，使用化學(xué)免疫熒光法檢查血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。④比較兩組患者術(shù)后6個月性功能評分，采用女性性功能量表[5]進(jìn)行評定，包括性欲望（10分）、性喚起及性高潮（35分）、陰道潤滑及性交痛（35分）、性生活滿意度（20分）及總體性功能（100分），分?jǐn)?shù)越高提示性功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)后排氣時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(h) 住院時間(d)對照組 23 110.45±8.58 28.14±2.37 5.21±1.54觀察組 22 99.67±8.34 24.98±2.12 4.23±1.27 t值 4.271 4.707 2.323 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清IL-2、IL-6、CRP水平均顯著升高，且術(shù)后24 h觀察組患者血清IL-2水平顯著高于對照組，血清IL-6、CRP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-2：白細(xì)胞介素-2；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-2(ng/mL) IL-6(ng/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 23 38.03±10.17 42.64±1.17* 8.10±2.64 61.94±8.45* 8.14±1.35 37.64±8.48*觀察組 22 38.69±10.24 45.24±1.79* 8.25±2.25 56.62±8.64* 8.21±1.06 25.36±5.49*t值 0.217 5.793 0.205 2.088 0.193 5.737 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 卵巢功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清FSH、LH水平均顯著升高，血清E2水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間血清FSH、LH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇。

組別 例數(shù) FSH(U/L) LH(U/L) E2(ng/L)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 23 7.44±2.51 8.96±2.48* 8.05±2.36 13.73±2.04* 105.14±8.79 95.16±8.51*觀察組 22 7.36±2.43 8.87±2.44* 8.85±2.26 13.26±2.71* 105.75±8.47 94.41±8.06*t值 0.109 0.123 1.160 0.659 0.237 0.303 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 性功能評分 術(shù)后6個月，觀察組患者性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度及總體性功能評分與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者性功能評分比較(?±s ,分)

表4 兩組患者性功能評分比較(?±s ,分)

組別 例數(shù) 性欲望 性喚起及性高潮 陰道潤滑及性交痛 性生活滿意度 總體性功能對照組 23 6.84±1.32 24.63±5.42 26.94±6.35 12.65±2.14 72.95±15.64觀察組 22 6.55±1.46 25.34±5.94 27.65±6.49 12.46±2.36 73.95±16.14 t值 0.700 0.419 0.371 0.283 0.211 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

對于無生育要求的子宮良性病變患者而言，全子宮切除術(shù)是首要考慮的治療手段。子宮是女性重要的內(nèi)分泌器官，卵巢的血供主要來自卵巢動脈和子宮卵巢的卵巢支，子宮良性病變患者接受全子宮切除治療后，子宮動脈結(jié)構(gòu)被破壞，卵巢血供出現(xiàn)障礙，進(jìn)而影響卵巢功能。隨著人們生活水平提高，術(shù)式變化與婦科學(xué)理論的聯(lián)系愈加密切，手術(shù)滿意度已成為臨床研究中的重點問題。針對保守治療無效的子宮疾病，予以患者子宮切除術(shù)可有效抑制病情進(jìn)展，開腹全子宮切除術(shù)是婦科最常見的傳統(tǒng)術(shù)式，但其存在手術(shù)切口大、出血多等劣勢，且術(shù)后易出現(xiàn)感染、切口疝等并發(fā)癥。陰式全子宮切除術(shù)以女性獨有的生理性孔道為基礎(chǔ)實施手術(shù)，有效避免了開腹手術(shù)操作造成腹腔筋膜損傷，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其對患者造成的創(chuàng)傷更小，但操作過程中，會對膀胱及尿道產(chǎn)生影響，增加術(shù)后感染風(fēng)險[6]。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)以較小的切口置入手術(shù)器械，完成手術(shù)，對盆腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小，最大程度保留了腹壁的完整性，降低了切口感染、裂開及愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生概率，而且患者出血量少，術(shù)后體征恢復(fù)快，但腹腔鏡下全子宮切除術(shù)相較于陰式全子宮切除術(shù)，對術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度要求更高，可能會使手術(shù)時間延長[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)后排氣時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，提示腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變雖然延長了手術(shù)時間，但有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

FSH具有刺激卵泡生長的作用，可直接影響生育，且其水平異常變化，提示可能存在卵巢功能減退；E2是由卵巢內(nèi)卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，其水平可隨卵泡的生長發(fā)育而升高；LH是一種由腺垂體細(xì)胞分泌的糖蛋白類促性腺激素，可對膽固醇在性腺細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為性激素的過程中起到促進(jìn)作用，與FSH共同作用促進(jìn)卵泡成熟，分泌孕激素和雌激素，當(dāng)卵巢功能正常時，卵巢顆粒細(xì)胞可抑制LH、FSH的過量分泌，維持體內(nèi)內(nèi)分泌平穩(wěn)，當(dāng)其異常升高時，可用來判斷卵巢不排卵或儲備功能下降。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，兩組患者血清FSH、LH、E2水平、性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度及總體性功能評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明陰式子宮全切術(shù)與腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變對于改善患者卵巢功能與性功能方面，效果相當(dāng)。分析原因可能為，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，腹腔鏡全子宮切除術(shù)與陰式全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變不會減少子宮卵巢動脈吻合支血供，進(jìn)而不會促發(fā)卵巢功能早衰，且可有效保持內(nèi)分泌平穩(wěn)，并通過調(diào)節(jié)卵巢周圍血運增加卵巢顆粒細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)，而手術(shù)治療也可加速子宮內(nèi)膜的萎縮速度，進(jìn)而改善激素水平與卵巢功能；此外，陰式子宮全切術(shù)與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，有效避免或減少體表遺留瘢痕，故而對患者精神心理、性功能影響較小[8-9]。

IL-2是一種由1型輔助性T細(xì)胞（Th1）細(xì)胞分泌的免疫因子，而Th1細(xì)胞主要負(fù)責(zé)分泌與人體的細(xì)胞免疫有關(guān)的細(xì)胞因子，子宮良性病變患者進(jìn)行手術(shù)后，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)直接刺激Th l細(xì)胞，使Th l細(xì)胞不斷分化增殖分泌大量的IL-2，并且調(diào)理細(xì)胞免疫，促進(jìn)患者病情恢復(fù)；IL-6可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，還具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的功能，該指標(biāo)水平升高提示患者機體炎癥反應(yīng)加重，加重病情發(fā)展；CRP不僅能夠加強吞噬細(xì)胞的吞噬作用，同時還可清除入侵機體組織的病原微生物，該水平升高代表子宮良性病變機體受到感染，不利于病情恢復(fù)。本研究顯示，術(shù)后24 h觀察組患者血清IL-2水平顯著高于對照組，血清IL-6、CRP水平均顯著低于對照組，提示腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變，可有效減輕患者術(shù)中應(yīng)激損傷，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，子宮良性病變患者進(jìn)行手術(shù)后，會對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，導(dǎo)致機體內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而在腹腔鏡監(jiān)視下開展子宮切除術(shù)，解剖分辨效果較好，對盆腔內(nèi)血管、韌帶等組織的刺激作用輕微，安全性好，減少在切除子宮過程中的創(chuàng)傷，繼而有效減少術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生[10-11]。

綜上，腹腔鏡全子宮切除術(shù)與陰式全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變，均可有效改善患者卵巢功能，提高性生活質(zhì)量，而腹腔鏡全子宮切除術(shù)時間更長，但腹腔鏡全子宮切除術(shù)可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)中出血，抑制炎癥反應(yīng)，因此腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變效果更高，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。