營養(yǎng)支持方式對腸破裂修補術后合并腹腔感染患者的影響

黃寶雍，覃祥冠，李 達

（百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科一區(qū)，廣西 百色 533000）

腸破裂是一種較常見的腹部損傷，其多為創(chuàng)傷性。外科修補術是治療腸破裂的主要方法，但術后常見腹腔感染、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥，進而影響其手術效果。其中，腹腔感染為腸破裂修補術后的常見并發(fā)癥，可引發(fā)膿毒癥休克、嚴重膿毒癥等。相關研究表明，高齡患者由于出現(xiàn)增齡性臟器功能儲備減退的狀況，從而極易引發(fā)多臟器功能損傷[1]。有學者表明，早期腸內營養(yǎng)支持有利于防治急性胃腸道損傷，更有利于維持腸黏膜正常結構與恢復腸道腺體功能，但由于患者機體的耐受性不同，腸內營養(yǎng)存在灌注量、灌注速度等不易控制的缺點，過早行腸內營養(yǎng)會增加患者嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]。腸外營養(yǎng)應用于腸破裂修補術后合并腹腔感染患者，不會增加患者胃腸道負擔，與腸內營養(yǎng)聯(lián)合可避免由于禁食導致的機體免疫功能受損，有助于達成營養(yǎng)目標，為患者提供充足的能量供應[3]?；诖?，本研究探討了營養(yǎng)支持方式對腸破裂修補術后合并腹腔感染患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將百色市人民醫(yī)院2018年8月至2020年12月收治的65例腸破裂修補術后合并腹腔感染患者分為對照組（32例，給予腸內營養(yǎng)）和試驗組（33例，給予腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)）。對照組中男、女性患者分別為19、13例；年齡33～88歲，平均（60.59±1.85）歲；損傷部位：高危空腸破裂18例，十二指腸破裂14例。試驗組中男、女性患者分別為20、13例；年齡33～87歲，平均（60.14±1.41）歲；損傷部位：高?？漳c破裂19例，十二指腸破裂14例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：存在腸破裂、腹腔污染病史，且經手術證實者；術后存在炎癥反應綜合征與膿毒癥的臨床表現(xiàn)者。排除標準：存在缺血性腸病者；合并重大功能臟器衰竭者；免疫結締組織疾病伴腸損傷者等。研究經百色市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進行抗感染、對癥保護重要臟器功能等治療，同時開展營養(yǎng)支持，均于術后24 h輸入脂肪乳（10%）/氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液{四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183271，規(guī)格：1500 mL[脂肪乳注射液（10%）300 mL；復方氨基酸注射液（15）（5.5%）600 mL；葡萄糖注射液（20%）600 mL}。根據患者營養(yǎng)狀況適時調整劑量，最大劑量為40 mL/（kg·d）。對照組患者在此基礎上于術后24 h輸注泵注入腸內營養(yǎng)混懸液（TPSPA）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20030039，規(guī)格：500 mL（1.25 kcal/mL）]，開始時輸注泵滴注速度＜100 mL/h，患者情況穩(wěn)定后維持速度在100～125 mL/h。初次行腸內營養(yǎng)患者，初始劑量應為1 000 kcal（1 kcal=4.184 J），根據具體情況可在3 d內增至2 000 kcal，非蛋白能量為170 kJ/（kg·d），蛋白質為 1.8 g/（kg·d）。試驗組患者在對照組的基礎上聯(lián)合腸外營養(yǎng)，能量以對照組為標準，其中腸內營養(yǎng)供給2/3，腸外靜脈供給1/3，腸外營養(yǎng)供給能量標準為 25 kcal/（kg·d），氮量 0.2 g/（kg·d）。兩組患者均進行連續(xù)5 d的營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前、治療后血漿蛋白水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，常規(guī)抗凝處理，進行離心操作（3 000 r/min，10 min）后將血漿分離，采用全自動生化分析儀檢測總蛋白、前白蛋白、白蛋白。②比較兩組患者治療前、治療后肝腎功能指標，血樣采集與檢測方法同①，檢測兩組患者血肌酐、天門冬氨酸氨基轉移酶、胱抑素C水平。③比較兩組患者治療前、治療后血清內毒素、二胺氧化酶水平，血樣采集、離心方法同①，取血清，采用分光光度法檢測二胺氧化酶，凝膠法檢測內毒素水平。④比較兩組患者惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹等胃腸不耐受情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理文中數(shù)據，血漿蛋白、肝腎功能、血清內毒素、二胺氧化酶水平為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；胃腸不耐受情況為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血漿蛋白水平 治療后兩組患者總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平與治療前比均顯著上升，且試驗組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血漿蛋白水平比較(?±s)

表1 兩組患者血漿蛋白水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

總蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L) 白蛋白(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 43.52±5.52 52.96±3.41* 120.63±10.58 152.96±10.47* 23.95±5.96 30.59±4.52*試驗組 33 43.63±5.14 55.29±2.69* 120.39±10.41 162.96±9.14* 23.19±5.47 35.26±2.87*t值 0.083 3.064 0.092 4.106 0.536 4.989 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.2 肝腎功能指標 治療后兩組患者血肌酐、天門冬氨酸氨基轉移酶、胱抑素C水平均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但組間各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肝腎功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者肝腎功能指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

血肌酐(mg/L) 天門冬氨酸氨基轉移酶(μmol/L) 胱抑素C(IU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 146.52±10.47 131.25±10.47* 61.85±5.84 42.69±5.14* 2.77±0.25 1.89±0.41*試驗組 33 146.96±10.14 127.63±10.14* 61.28±5.44 41.14±3.69* 2.71±0.41 1.85±0.22*t值 0.172 1.416 0.407 1.400 0.710 0.492 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù)

2.3 血清內毒素、二胺氧化酶水平 治療后兩組患者血清二胺氧化酶、內毒素水平與治療前比均顯著下降，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清內毒素、二胺氧化酶水平(?±s)

表3 兩組患者血清內毒素、二胺氧化酶水平(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 二胺氧化酶(IU/mL) 內毒素(EU/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 3.75±0.58 2.85±0.15* 0.56±0.04 0.39±0.09*試驗組 33 3.78±0.47 1.29±0.54* 0.52±0.20 0.25±0.05*t值 0.229 15.760 1.110 7.784 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 胃腸不耐受情況 兩組患者嘔吐、惡心、胃脹、胃潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

當腸破裂發(fā)生后，腸腔的內容物溢出，對腹腔造成污染，使得大量毒素被機體吸收，導致機體內炎性細胞因子、炎癥介質等反應明顯增多。血液中炎性介質的大量增加，可發(fā)生繼發(fā)性臟器功能受損，進而導致多臟器功能衰竭，增加患者的死亡率。腸破裂后雖進行了修補并對腹腔進行沖洗，但由于患者體內已吸收了大量毒素，術后出現(xiàn)不同程度的炎癥反應綜合征與膿毒癥的概率仍較高[4]。以往臨床對于該類患者多重視對肝、腎、肺功能急性損傷的防治，而隨著臨床不斷深入研究，認為其不僅與內毒素吸收和炎性遞質相關，還和其繼發(fā)性腸道功能損傷、黏膜屏障破壞等關系密切[5]。

危重急性胃腸損傷不僅能夠引發(fā)細胞能量供應不足和營養(yǎng)吸收不良的問題，還可使腸壁黏膜結構破壞，進而使感染程度進一步加重。臨床研究顯示，早期開展腸內營養(yǎng)支持治療對于危重患者防治胃腸功能衰竭是十分必要的[6]。營養(yǎng)支持方式主要包括腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持，其中，相較于腸外營養(yǎng)供給，早期腸內營養(yǎng)支持的效果較好，但在胃腸破裂修補術、腹腔感染中是否能夠達到預期營養(yǎng)目標，是否存在食物不耐受等問題目前尚未明確。也有學者提出，由于腸破裂發(fā)生腹腔感染的患者存在較為嚴重的胃腸道功能損傷，對其進行過高的腸內營養(yǎng)支持治療會增加患者的胃腸道負擔，甚至引發(fā)非血管閉塞性小腸壞死[7]。因此，不提倡使用早期腸內營養(yǎng)支持。而腸外營養(yǎng)從多方面對細胞免疫起作用，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)既有助于防治腸道功能的進一步受損，同時有利于患者腸蠕動功能的恢復[8]。本結果顯示，治療后試驗組患者總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均較對照組顯著上升，由此得出，腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)可通過提高血漿蛋白水平，改善患者營養(yǎng)指標，與趙娜娜[9]的研究結果基本相符。血肌酐是肌酸代謝的產物，其屬于腎臟功能的主要指標，水平升高可直接反映患者腎功能損傷；胱抑素C是一種堿性非糖化蛋白質，其會在腎功能遭受損傷時異常升高；肝功能指標中天門冬氨酸氨基轉移酶水平上升，可說明肝臟炎癥程度的加重，且與肝臟纖維化程度的增加密切相關。腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)可對腸道菌群移位進行防治，有助于保持腸壁黏膜屏障結構的通透性，從而減少炎癥反應爆發(fā)，對肝腎功能的影響較小[10]。本研究中，治療后兩組患者肝腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對腸破裂修補術后合并腹腔感染患者的肝腎功能指標影響較小，可防治繼發(fā)性臟器功能損傷。

血清內毒素、二胺氧化酶水平是反映腸屏障功能的重要指標，當腸屏障處于正常狀態(tài)時具有維持腸內菌群平衡和減少內毒素、細菌入侵的功能。行腸破裂修補術后，患者處于高應激狀態(tài)，腸道完整性不足，從而使腸黏膜萎縮、腸道通透性下降，導致機體免疫系統(tǒng)紊亂，不利于患者胃腸功能恢復[11]。腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)可維持腸黏膜結構和功能的完整性，防止腸道內菌群易位，減少腸源性感染，最大限度減少胃腸食物不耐受情況[12]。本研究結果顯示，治療后試驗組患者血清二胺氧化酶、內毒素水平與對照組比顯著下降，兩組患者胃腸不耐受情況發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)可維持患者腸屏障功能平衡，減少腸道毒素的吸收，且安全良好。

綜上，相較于單純腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可通過提高血漿蛋白水平，改善患者營養(yǎng)指標，改善腸破裂修補術后合并腹腔感染患者營養(yǎng)狀態(tài)，有助于維持腸黏膜結構和功能的完整，且對肝腎功能指標影響較小，安全性良好，值得臨床推廣應用。